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Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior
Hospital General “Dr. Israel Ranuarez Balza”
Clínica Quirúrgica I
San Juan De Los Morros – Edo Guárico
Profesor: Bachiller:
Dra. Yurvis Blanco Corrales Kariana CI 20.004.939



San juan de los Morros, 27 de Febrero del 2013
Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la
formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino que provoca alteraciones
fisiológicas y clínicas, dando como resultado un color amarillento en la piel y
mucosas que denominamos ictericia; es un síndrome clínico-humoral
caracterizado por prurito, ictericia y elevación de enzimas colestasicas.
En las colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno
en el flujo normal de bilis es intra o extrahepatica. Los métodos diagnósticos y
terapéuticos han variado debido a las modernas técnicas endoscópicas, de
radiología intervencionista y laparoscópicas, lo que obliga a precisar y
modificar las indicaciones de los distintos procedimientos terapéuticos.
EXTRAHEPATICA INTRAHEPATICAS
La bilis, producto final de la secreción hepática, es una solución
acuosa de bilirrubina, ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos, que facilita la
absorción de las grasas y actúa como vehículo para la excreción fecal de
residuos orgánicos. Es un factor fundamental en la función metabólica
hepática entre la sangre y el intestino. La secreción biliar involucra complejos
mecanismos por lo que requiere de la integridad funcional y anatómica del
epitelio biliar y los conductos excretores. La obstrucción del flujo biliar
permite que los elementos normalmente eliminados por esa vía, se acumulen
en el ·árbol biliar a presión mayor que la fisiológica, que es de hasta 25 cm de
H2O. Esto produce la disrupción de la barrera biliar-sinusoide, refluyendo
elementos a la circulación sistémica por las venas suprahepaticas.
• El cambio de coloración de la piel y mucosa es la principal manifestación y es por eso se
le llama ictericia.
• Demora en la excreción de la bilis, por lo que se la complementa como obstructiva.
• El dolor generalmente acompaña a este síndrome y tiene distintas características,
aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y región dorsal derecha,
fundamentalmente producido por aumento del tamaño hepático que dilata la capsula de
Glisson, aunque puede ser de tipo cólico o bien sin dolor.
• El prurito es un síntoma casi exclusivo y muy común de las ictericias obstructivas y se
debe a la impregnación de la bilirrubina directa en piel con una reacción a nivel de las
terminaciones nerviosas, puede presentarse antes de la aparición de la ictericia o bien
en forma conjunta.
• Otros signos o síntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excreción
de bilirrubina a nivel renal y acolia por déficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo.
Hepatitis A:

• Antes de la ictericia relata un proceso de tipo gripal con decaimiento
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor sordo en hipocondrio derecho, generalmente existe un antecedente
epidemiológico de la enfermedad
- Desde el punto de vista del laboratorio hay enzimas colestasicas, pero
además las transaminasas siempre estarán elevadas por arriba de las 100
UI.
- Ecográficamente puede tener litiasis vesicular o no, pero la vía biliar no
está· dilatada. La forma de certificar esta enfermedad, es mediante la
valoración de marcadores virales.
Enfermedad de Caroli:

Al igual que la anterior presenta cuadros a repetición, incluso con:
• Colangitis por dilataciones saculares intrahepaticas de la vía biliar y
formación de litiasis.
• Mediante una Colangioresonancia o colangioretrograda, las dilataciones y los
cálculos que se puedan ver.
• El tratamiento es drenar la vía biliar y posterior trasplante hepático.
Litiasis:
• Clínicamente es un enfermo que relata una ingesta copiosa en general
alimentos grasos
• Dolor tipo cólico al inicio y luego constante por distención de la cápsula de
Glisso
• Puede haber fiebre
• Vómitos antes del cambio de coloración de piel y mucosas
• Coluria y acolia
• Mas el prurito que no se observa generalmente en las intrahepaticas
- El laboratorio generalmente se presenta con una leucocitosis no muy elevada,
enzimas colestasicas que van elevándose, pero con transaminasas normales o
ligeramente elevadas.
- La ecografía muestra litiasis vesicular y de la vía biliar con posterior
aumento de esta
Colangitis esclerosante:

El cuadro es una ictericia obstructiva que va deteriorando el
parénquima hepático con laboratorio de una enfermedad autoinmune, por lo
que lo ideal es realizar y mantener un buen drenaje de la vía biliar para evitar
la colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el trasplante
hepático.
Parasitosis:
- La más común de todas es la de áscaris lumbricoides que desde el duodeno
ingresan por la papila a la vía biliar, el paciente presenta un cólico
generalmente intenso y posterior ictericia.
- El laboratorio es típico de la obstrucción y con la ecografía podemos ver
litiasis vesicular o no, pero a nivel de vía biliar principal, la veremos dilatada
y con el parásito en su luz
Pancreatitis crónica:
- En este caso es muy importante la anamnesis del paciente, ya que
generalmente existe un antecedente etílico, y se presenta con el mismo cuadro
clínico que ya veremos como un cáncer de cabeza de páncreas, pero con dolor
temprano por compresión del plexo que lo obliga al paciente posiciones
antalgicas.
- Dentro de los estudios complementarios, los valores de marcadores tumorales
son normales y ecográficamente pueden observarse dilataciones del conducto
de pancreático, radiológicamente sea en directa de abdomen o TAC
podemos ver calcificaciones intrapancreaticas.
Ulcera duodenal penetrante:
La característica de este cuadro es el dolor, la ubicación, la
irradiación a la espalda, antecedente de enfermedad ulcerosa o hemorragia
digestiva alta y la endoscopía muestra la lesión ulcerosa.
Ampuloma:
Es el CA de la ampolla de Váter, generalmente se da en personas
adultas y las características semiológicas son la ictericia que cede
espontáneamente, sin dolor y si lo hay es por procesos de colangitis, se puede
observar el síndrome de Bard y Pick que consiste en la palpación de la vesícula
biliar con ictericia y sin dolor. Todo el conjunto de síntomas se debe
fundamentalmente a la proliferación neoplásica que obstruye la salida de bilis y
luego de una necrosis tumoral cede la obstrucción desapareciendo la ictericia
para volver nuevamente luego de corto tiempo.
CA de cabeza de páncreas:
La Clínica es florida con:
• Ictericia que va creciendo sin retrogradar
• Pérdida de peso
• Sin dolor
• Prurito
• Astenia
• Anorexia
• Síndrome de Bard y Pick

- El diagnóstico se realiza desde el punto de vista de elevación de enzimas
colestasicas, tiempo de protrombina alterado, eritrosedimentacion elevada y
marcadores tumorales CEA y CA 19-9 elevado.
- En la ecografía podemos ver o no litiasis vesicular, pero la vía biliar intra y
extrahepatica muy dilatada y aumento del tamaño de cabeza de páncreas de
tipo heterogéneo con dilatación del conducto de Wirsung por procesos de
pancreatitis producida por el mismo tumor.
- La TAC muestra además de esto si hay metástasis hepáticas y/o adenopatías
CA de vesícula y de vía biliar:
Estas patologías se presentan en formas muy similar al cáncer de
cabeza de páncreas desde el punto de vista clínico, aunque el CA de vesícula en
algunos casos debuta como una colecistitis y el diagnóstico es intraoperatorio
o bien anatomopatológico. Desde el punto de vista imagenologico, veremos la
invasión tumoral, generalmente del segmento IV y V del hígado con gran
dilatación de la vía biliar intrahepatica y no así de la extrahepatica
BENIGNAS
• Litiasis coledociana o de los hepático
• Estenosis benigna de la vía biliar
• Colangitis esclerosante primaria
• Quistes de colédoco
• Disfunción del esfínter de Oddi
• enfermedad de Caroli
• Parasitosis de la vía biliar
generalmente por áscaris
• Fasciola hepática
• Pancreatitis crónica
• Ulcera duodenal penetrante.
MALIGNAS
• Cáncer de páncreas
• Ampuloma,
• Cáncer de la vía biliar principal
• Cáncer de vesícula
• Compresión extrínseca por ganglios
linfáticos neoplásicos o linfoma
• Iatrogénicas:
• Por lesión quirúrgica de la vía biliar
• Inyección de cloruro de sodio en
solución hipertónica para el
tratamiento de la hidatidosis hepática
y que en estos casos llevaba a la
esclerosis de la vía biliar por una
reacción química que con el tiempo
lleva a una cirrosis biliar secundaria.
• Bilirrubina en su fracción conjugada (directa), es el primer marcador de
colestasis.
• Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente mas de tres veces el límite
superior de normalidad, es inespecífica ya que se eleva en procesos
prostáticos y Óseos y hay que tenerla presente siempre acompañada con
otros marcadores de colestasis y la clínica del enfermo.
• La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco mas específica que la
anterior, pero también se eleva en personas que han ingerido alcohol
• 5-nucleotidasa, es la más específica de las enzimas colestasicas.
• Otro indicio de Laboratorio que sugeriría obstrucción de la vía biliar es la
normalización de un tiempo de Protrombina prolongado después de
administrar vitamina K parenteral.

• Ecografía
• TAC
• Ecoendoscopia
• Colangeorsonancia
• Colangeografia retrograda endoscópica
• Colangiografia transparietohepatica
• ColangiografÌa por tubo de Kehr