DIABETES MELLITUS Y

EMBARAZO
Obstetricia
Jos Valencia
UABC 2013-2
CONTENIDO
1. Antecedentes
2. Metabolismo energtico
1. Tolerancia normal a la glucosa
2. Metabolismo de glucosa
3. Metabolismo de aminocidos
4. Metabolismo lipdico
5. Ganancia de peso materno y gasto de energa
3. Diabetes Mellitus
1. Diabetes Mellitus tipo 1 y embarazo
2. Diabetes Mellitus tipo 2 y Diabetes gestacional
1. Fisiopatologa metabolismo glucmico
2. Fisiopatologa resistencia a la insulina
CONTENIDO
4. Morbilidad y mortalidad perinatal
1. Muerte fetal
2. Malformaciones congnitas
3. Macrosoma fetal
4. Hipoglicemia
5. Sndrome de distress respiratorio
6. Metabolismo de calcio y magnesio
7. Hiperbilirrubinemia y Policitemia
8. Cardiomiopata
5. Clasificacin de White
6. Diagnstico
7. Tratamiento pacientes con DM durante el embarazo
8. Evaluacin fetal pre-parto

CONTENIDO
9. Tiempo y Modo de parto
10. Glucorregulacion durante el trabajo de parto y la expulsin.
11. Manejo de la mujeres con DMG
12. Seguimiento post-parto de mujeres con DMG
13. Consejo de embarazo en mujeres con diabetes preexistente.
14. Contracepcin en diabticas.
ANTECEDENTES
TERAPIA INSULINICA
Mortalidad fetal y riesgo de muerte
materna.
90 Aos
Prevencin de complicaciones y
estudio de fisiopatologa.


Mejorar en el control glicmico antes y durante el embarazo
Disminucin de la tasa de mortalidad
Objetivos: Etiologa y prevencin de enfermedades congnitas
Fisiopatologa del crecimiento fetal anormal
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
DIABETES GESTACIONAL
1. Forma mas comn en el embarazo
2. 50 aos del trmino
1. Estudios observacionales
2. Ensayos clnicos
3. Controversia clnica y en investigacin
1. Screening
2. Criterios diagnsticos
3. Inicio terapia con insulina
4. Uso de hipoglucemiantes orales


METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
OBJETIVOS
-Crear depsitos nutricionales
durante el embarazo temprano

-Cubrir demandas fetales y maternas
durante el embarazo tardo y la
lactancia.
CONSIDERACIONES
-DM: Afecta el metabolismo de
TODOS los nutrientes.

Metabolismo de la glucosa
Produccin insulina
Aclaramiento de insulina
Produccin endgena de glucosa
Supresin de sensibilidad
perifrica a la insulina
Metabolismo proteico
Metabolismo lipdico
Gasto energtico materno y
crecimiento fetal


METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
METABOLISMO DE GLUCOSA
Embarazo = Estado diabetgeno
Embarazo temprano: Estado anablico
Garca Paterson et al
2010
FACTORES VINCULADOS CON REQUERIMIENTOS
DISMINUIDOS DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Incremento a la sensibilidad de la insulina
Bajos substratos disponibles:
Nausea
Feto Pool de glucosa
Secrecin aumentada de insulina materna
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Estudios longitudinales
-Pos-carga intravenosa de glucosa.
SECRECION DE INSULINA
SECRECION DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Estudios longitudinales
-Pos-carga intravenosa de glucosa.
ACLARAMIENTO DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Catalano et al
-Ratn como modelo
euglicemico.
-Incremento 20% en mujeres
delgadas
-Incremento 30% en mujeres
obesas
GLUCONEOGENESIS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Catalano et al
-Isotopo de glucosa
-Incremento en 30% en el
embarazo tardo.
SENSIBILIDAD A INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Disminucin de la sensibilidad
de insulina del 33-78%

SESGOS:
-Utilizacin de glucosa no
mediada por insulina del feto y la
placenta.
-1/3 de la glucosa materna tiene
propsitos uterino, placentarios y
fetales.
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A LA
SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Incremento en la produccin de hormonas maternas y placentarias
Lactgeno placentario humano
Progesterona
Estrgenos
Cortisol
Prolactina
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A LA
SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Mediadores de la resistencia a insulina
Leptina
TNF-a
Factor predictor mas fuerte de sensibilidad a la insulina en el
embarazo.
Leptina

Condicin inflamatoria crnica de bajo grado
Infiltracin de macrfagos en tejido adiposo materno y placenta.
Incremento en PCR
Incremento en IL-6
FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A LA
SENSIBILIDAD DE INSULINA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Efectos en la cascada de sealizacin de insulina.
Incremento de nutrientes
Productos macrosomicos
TRANSPORTADORES DE GLUCOSA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
-Esencial para el crecimiento feto placentario.




Embarazo temprano: Disminucin de aminocidos maternos en ayuno.
Embarazo tardo: Acrecin en tejido materno y fetal.

Concentraciones de AA (Serina): Se correlacin significativamente con
crecimiento fetal en etapas tempranas y tardas del embarazo.

Concentraciones de AA disminuidos en madre con neonatos pequeos
para estad gestacional.
Retencin de nitrgeno en ambos
compartimentos
Incremento de 0.9kg no
grasos para semana 27
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Revisin: Duggleby y Jackson
Incremento en 15% en sntesis de protena durante el segundo
trimestre
Incremento en 25% en sntesis de protena durante el tercer trimestre.
ACRECION
PRODUCCION
ENERGIA
Fases tempranas del
embarazo
Fases tardas del
embarazo
METABOLISMO DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Ornitina

Fenilalanina

Leucina

Glutamato
Pacientes con DM durante el embarazo
TRANSPORTE DE AMINOACIDOS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Transportadores dependientes de ATP
Altamente estereoespecificos, baja especificidad por sustrato.
Membranas microvellosas y basalas.

Bajas concentraciones de aminocidos se vinculan con restriccin del
crecimiento fetal.
Disminucin de la actividad del transportador
METABOLISMO LIPIDICO
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
7 SEMANAS
PROGRESIVO
RESTO DE EMBARAZO
POS-PARTO
-25% AGL
-50% Colesterol total
Vahratian et al
-Incremento en colesterol,
triglicridos, LDL, HDL.
-Mujeres obesas mayor incremento.
En etapa tarda de gestacin : Baja
LDL y colesterol total.
METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Vinculados con
hipercrecimiento fetal
TEJIDO ADIPOSO
Peso en el nacimiento
correlacionado con
niveles de Tg y AGL
maternos en etapa
tarda del embarazo
Knopp et al
Neonatos de obesas:
AGL y pliegues cutneo mas
gruesos
Ogburn et al
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES
Concentraciones maternas de AGL se correlacionan con circunferencia
abdominal neonatal
Schaeffer-Graf et al
Disminucin en la actividad de la insulina para suprimir AGL
Actividad todava mas disminuida en pacientes con DMG.

Disminucin a la actividad de insulina en todos los nutrientes
Factores
- Baja sensibilidad a
insulina pre-gravidez.
- DMG
- Aumentada secrecin
de insulina.
- Nutrientes aumentados
METABOLISMO LIPIDICO: DIABETES MELLITUS
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
DM1
-Tg sin cambios
-Baja concentracin de
colesterol total
-Baja concentracin de HDL
DM2 Y DG
-Incremento en Tg
-Disminucin HDL
-Cambios mnimos: AGL
-Disminucin LDL: DG
Correlacionado con desarrollo de
DG y preclampsia
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Desde 80,000kcal hasta un ahorro de 10,000kcal.
Nutricin materna dependen de la poblacin evaluada.
TEORIA DEL COSTO ENERGETICO
Tejido acretico materno y
fetoplacentario durante el embarazo.
El costo energtico del embarazo
(Aumento de GC)
Hytten y Leitch
Mayor gasto energtico:
-10-30semanas
(Acrecin de tejido adiposo
materno)
5kg: Suecas
0kg: Gambianas
52,000 kcal: Suecas
(Gasto)
10,700 kcal:
Gambianas (Ahorro)
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA: DM
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
Mujeres con DMG tienen una
disminuida sensibilidad a la insulina
en el embarazo temprano y pequeos
incrementos en peso graso en
comparacin con mujeres con
tolerancia normal a la glucosa.
Mujeres pregravidas con
disminucin a la sensibilidad de
insulina tienen menos acrecin de
peso graso comprada con
normales.
-2.5kg
GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA: DM
METABOLISMO ENERGETICO DEL
EMBARAZO
1. Estado basal en mujeres delgadas: Incremento del uso de carbohidratos.
2. Estado basal en mujeres obesas: Incremento en el uso de lpidos para
necesidades oxidativas.
Durante la fase tarda de la gestacin:

Sensibilidad
a insulina
Incremento en oxidacin
de grasas
Deposito
de glucgeno
Leptina
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD METABOLICA CRONICA CARACTERIZADA POR DEFICIENCIA
ABSOLUTA O RELATIVO DE INSULINA RESULTANDO EN UNA ELEVACION EN
LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA
CLASIFICACION MAYOR
TIPO 1
TIPO 2
CLASIFICACION DIABETES
EMBARAZO
CLASIFICACION
DE WHITE
DIABETES MELLITUS 1 Y EMBARAZO
Consideraciones:
1. Inicio abrupto
2. Requerimientos de insulina de por vida
3. Predisposicin gentica por anticuerpos dirigidos hacia islotes pancreticos.
Riesgo incrementado de cetoacidosis
diabtica
Uso intensivo de insulina
Riesgos altos de hipoglucemia
Disminucin de hormonas
contrarreguladoras.
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
CONSIDERACIONES
-Anormalidades en la sensibilidad a la
insulina en tejido ME y heptico.
-Respuesta inadecuada de las clulas B al
grado de glicemia.
-Mujeres mas aosas. PPP

DIABETES MELLITUS 2 Y DG
DIABETES
GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa
reconocida por primera vez
durante el embarazo.
Incidencia anticuerpos de islotes
pancreticos: 10-35%
Incidencia anticuerpos
monoclonales: 1-2%
DESENMASCARAMIENTO
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Respuesta de insulina disminuida a una carga
de glucosa en embarazo tardo.
Disminucin progresiva de la primera fase de la
respuesta a la insulina en embarazo tardo.
Obesas: Primera fase: igual. Aumento en la
segunda fase de secrecin de insulina en
respuesta a carga glucosada.
Aclaramiento: No existen diferencias
significativas.
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Disminucin en
concentraciones de
glucosa en ayuno
Incremento en
concentraciones de
insulina en ayuno.
Aumento
gluconeognesis en
embarazo tardo.

DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
Baja sensibilidad a la
insulina
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES
GESTACIONAL
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES MELLITUS 2 Y DG
Defectos posreceptores en cascada de sealizacin de insulina.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MUERTE FETAL
Pasado: 10-30%
Despus semana 36 (+)
Enfermedad vascular
Pobre control glicmico
Polihidramnios
Feto macrosmico
Precamplasia
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MALFORMACIONES CONGENITAS
Aumento por disminucin en mortalidad fetal
Causa mas importante de muerte perinatal
Pasado: 10%. Actualidad: 30-50%
MALFORMACIONES CONGENITAS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
10 veces mas malformaciones SNC:
Anencefalia
Espina bfida abierta
Holoprosencefalia

Anomalas cardiacas (Mas comunes)
Defectos septo ventricular
Trasposicin de grandes vasos

Agenesia sacro
Displasia caudal
MALFORMACIONES CONGENITAS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
Embriognesis anormal
Pobre control glicmico

Factores teratognico
Hiperglicemia materna
Hipercetonemia
Inhibicin de somatomedina C
Deficiencia de acido
araquidnico
Exceso de radicales libres de
oxigeno

MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL
Peso al nacimiento
mayor de 4000-
4500 g, por arriba
del percentil 90
Complica el 50% de los
embarazos DMG
10 veces mas comn
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL
Hiptesis de Pedersen
Hiperglicemia
materna
Hiperglicemia
fetal
Hiperinsulinemia
fetal
Crecimiento fetal
excesivo
Lpidos elevados
Protenas elevadas
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
MACROSOMIA FETAL: Caractersticas
Mayor peso en masa grasa
Crecimiento desproporcionado
Longitud cabeza-pecho mayor
Longitud hombro-cabeza mayor
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
HIPOCLIGEMIA
Niveles de glucosa menores de
35-40mg/dl en las primeras 12
horas de vida extrauterina.
Rpida disminucin de glucosa
plasmtica seguida del pinzamiento del
cordn.
Comn en macrosmico : 50%
Grado de hipoglicemia
Control glicmico materno durante
embarazo
Control glicmico durante el
trabajo de parto y expulsin.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia
Cortisol
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
METABOLISMO DE CALCIO Y MAGNESIO
Hipocalcemia neonatal : <7mg/dL

Hipomagnesemia neonatal: Inhibe la secrecin de hormona paratiroidea.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
Hiperbilirrubinemia y Policitemia
Ictericia neonatal: 25-53% de embarazos complicados.
Aumenta en productos macrosmicos

Eritropoyetina Eritrocitos Estado hipxico
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
CARDIOMIOPATIA
Cardiomiopata Transitorio
Hipertrofia septal
Obstruccin flujo ventricular
izquierda.
Hiperinsulinemia fetal
Deposito de grasa y glucgeno en
el miocardio.
Productos macrosmicos
CLASIFICACION MATERNA Y RIESGO
Priscilla White
Inicio
Duracin
Vasculopata
A: Prueba tolerancia a glucosa anormal. Cualquier edad, de cualquier duracin.
A1: Controlada con dieta y ejercicio
A2: Requiere insulina

B: Inicio a los 20 aos de edad y duracin menor a 10 aos

C: Inicio entre 10-19 aos de edad y duracin menor de 10-19aos


Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129134.
CLASIFICACION DE WHITE
CLASIFICACION DE WHITE
D: Inicio antes de los 10 aos de edad, duracin mayor a 20 aos, retinopata benigna o
hipertensin.
D1: Inicio antes de los 10 aos de edad
D2: Duracin mayor a 20 aos
D3: Calcificacin vascular en pierna (Enfermedad macrovascular)
D4: Hipertensin
R: Retinopata proliferativa o hemorragia vtrea
F: Nefropata con proteinuria mayor a 500mg
RF: Aplica criterios R y F
G: Alta cantidad de abortos
H: Evidencia de enfermedad ateroesclerotica coronaria
T: Trasplante renal previo

Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129134.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Prevalencia incrementada:
Hispanas
Africanas
Nativas Americanas
Asiticas

Riesgo de DM2: 50% 22-28 aos
Latinas +10% 5 aos

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA

PROCESO DIAGNOSTICO
1
Evaluacin del Riesgo
PRIMERA VISITA PRENATAL
Riesgo Bajo
Riesgo Medio
Riesgo Alto
Grupo tnico
No AHF DM
<25
Peso saludable
No Historia AMG
No Historia PO

PTG Semana 24-28

Obesidad severa
AHF DM
Historia de DMG,
alteracin
metabolismo de
glucosa o
glucosuria
G
l
u
c
o
s
a

P
l
a
s
m

t
i
c
a


Si no se diagnostica DMG: PTG S 24-28 ante cualquier sntoma o signo de HG
Cribado/Screening
PROCESO DIAGNOSTICO
Glucosa plasmtica en ayunas
seguida de PTG oral 100g
Muestras sanguneas:
1 hora
2 horas
3 horas
Valores de 130-140mg/dl (MAX)
Limite 130mg/dl: 90-100% S
CLASIFICACION DE PEDOWITZ
Grupo I: Grupo favorable
Pacientes sin evidencia de cambios vasculares
Independientemente de la edad de aparicin o de la duracin de la enfermedad.

Clase A,B,C y pacientes sin vasculopata de la D
Grupo II: Grupo desfavorable
Pacientes con cambios vasculares,
Independientemente de la edad o duracin del proceso.

Clases F,R, H
CLASIFICACION DE PEDERSEN
1965 Pedersen y Molsted-Pedersen
Base: Posibles complicaciones durante
gestacin.
1. Pielonofritis clnica
2. Acidosis metablica
3. Toxemia: Leve y Grave
4. Control inadecuado por negligencia
Cultivo+/39grados T
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
DE PEDERSEN
Leve:
TA: >140/90 (5das)
Albuminuria: >0.05%/24h
Edema moderado/IPT: 15kg
Grave:
TA: >150/100 (5 das)
Albuminuria: >0.1%/24h
Anasarca/IPT: 20kg
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Dieta:
40-60% Carbohidratos
20% Protenas
30-40% Gasas
<10% Saturadas
10% cidos grasos polinsaturado
Resto: Monosaturadas
Requerimientos Calricos:
IMC 22-27:
35kcal/kg (PI)
IMC > 30
15kcal/kg (PA)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Monitoreo glicmico capilar
Terapia Insulina
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Terapia convencional de insulina Vs
Terapia intensiva con insulina

Requerimientos:
-Basales
-Pandriales
Enseanza al paciente:
Composicin diettica
Accin de insulina
Reconocimiento y
tratamiento de
hipoglicemia
Ajuste de dosis de insulina
Ejercicio
Enfermedad
Monitoreo de
hiperglicemia y
cetoacidosis
Basales: 2am-4am
Pandriales:
Composicin de la
comida.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Requerimiento de insulina:
Primer trimestre: 0.7 Ukg
A termino: 1.1 U/kg
Pandriales
Basales
2VD
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Administracin:

2-3 veces al da

Combinacin:
Intermedia y corta accin
durante despus de la
cena(1/3) y desayuno (2/3).

Relacin intermedia/corta accin
2:1

Algunos pacientes requieren
pequea dosis de corta accin
despus de la comida.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
-Bomba se insulina
Reducen episodios de
hipoglucemia
Mecanismo
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
Presencia de vasculopata:
-Reconocimiento en embarazo temprano

Evaluacin oftalmolgica:
-Cada trimestre
-Retinopata

Funcin renal:
-Recoleccin de orina en 24 horas (A. Creatinina)

Electrocardiograma

Cultivo de orina
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2
DURANTE EL EMBARAZO
1. El paciente es mas que su glucosa plasmtica
2. No sobrestimar al paciente: Cambios
3. Mantener terapia de insulina simple, cambios en base a patrones.
4. Enfocarnos en apoyo familiar
5. Evitar reacciones de hipoglicemia
6. Trabajo multidisciplinario
7. Pobre control? Casi siempre es la dieta.
8. Los fines de semana no son tus amigos
9. Cambios en insulina? 1 insulina a la vez
10. Los anlogos de insulina son costosos
11. Atencin urgente a nausea, vomito y fiebre.
APRENDIZAJE:
Gabbe SG, Carpenter LB,
Garrison EA: New strategies for
glucose control in patients with
type 1 and type 2 diabetes mellitus
in pregnancy. Clin Obstet Gynecol
50:1014, 2007.
EVALUACION FETAL
Estudio Indicado
Ultrasonografa en
intervalos de 4-6 semanas
Si
Conteo de actividad fetal
diario a partir de semana 28
Si
Prueba sin estrs semana
32 Negativo? Prueba
contracciones o perfil
biofsico
Si
Amniocentesis (Perfil
pulmonar)
Si, si se induce trabajo de
parto antes de semana 39
B
A
J
O

R
I
E
S
G
O

EVALUACION FETAL
Estudio Indicado
Ultrasonografa en
intervalos de 4-6 semanas
Si
Conteo de actividad fetal
diario a partir de semana 28
Si
Prueba sin estrs.
Negativo? Prueba
contracciones o perfil
biofsico
Inicio en semana 28-30
Considerar amniocentesis
antes de semana 38
A
L
T
O

R
I
E
S
G
O

EVALUACION FETAL
ULTRASONIDO:

Semana 16: Alfafetoproteina +
US 3 trimestre.

Semana 20-22: + Ecocardiografa

Tercer trimestre



TIEMPO DE PARTO
Retraso en el parto
Esteroides antenatales

38.5-40 semanas (Controladas sin
vasculopata)

Adelanto del parto (Vasculopata)
Empeoramiento hipertensin
Restriccin crecimiento fetal
significativo
Prueba biofsica lo exige
Preeclamsia significativa
Empeoramiento funcin renal
Deterioro visin (2RPD)


MODO DE PARTO
Trabajo de parto
Cesrea: 64%

Cesrea: 50%
Peso entre 4000-
4500g
Historia obsttrica
Pelvimetra clnica

GLUCORREGULACION DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
OBJETIVO:
Reducir riesgo de hipoglicemia neonatal.
Ayuno
Administracin de dosis nocturna
Medicin de glucosa plasmtica
(Maana)

10U ICA en 100ml Sol Glucosada 5%
100-124ml/h

Durante parto:
Primera etapa: Infusin de glucosa:
2.5mg/kg/m
Segunda etapa: Aumento de insulina
GLUCORREGULACION DESPUES DEL
TRABAJO DE PARTO
Parto fisiolgico:
1/3 Dosis de NPH y
Accin corta

DM2:
Sin necesidad de insulina:
24-48h

Lactancia
TRATAMIENTO DMG
1
DIETA y EJERCICIO
2000-2500 kcal/da
33-40% Carbohidratos (Jovanovic-Peterson)
Preferencia por carbohidratos complejos
Caminata 30minutos/3 veces semana
2
MONITORIZACION GLUCOSA PLASMATICA
Diaria
Tasas en ayuno y pandriales normales: Ajuste.
ACOG:
Ayuno: Debajo 105mg/dl
Postprandriales (2h): Debajo 120mg/dl
TRATAMIENTO DMG
2
MONITORIZACION GLUCOSA PLASMATICA
5to Taller Internacional
Ayuno: <95mg/dl
PP 1hr: <140mg/dl
PP 2hr: <120mg/dl
3
INSULINA
25% Pacientes
Dosis nica de NPH al acostarse
Dosis postpandriales
TRATAMIENTO DMG
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
GLIBURIDA
METFORMINA
Glicemia
Cruza barrera placentaria
Macrosoma
Preeclampsia, fototerapia.
Aumento masa neonatal
Langer et al
Hebert et al
Langer et al
Langer et al
Lain et al
Morbilidad 1/3
46% Insulina

Rowan et al
FCF:
Complicada: 2 veces a la semana despus de semana 32
No complicada: 40 semanas
MONITOREO
SEGUIMIENTO POSTPARTO
CONSEJO PRE-GESTACIONAL A
MUJERES CON DM PREEXISENTE
1- Manejo y consejo antes del embarazo

2-Establecer estatus vascular

3-Establecer control glicmico

4-Enseanza:
Automonitoreo de glucosa
Dieta

5-Suplemento con acido flico: 0.4mg/da

6-Hablar sobre factores de riesgo para complicaciones

7-Hemoglobina glucosilada (Primer trimestre)
CONTRACEPCION
Preferido: Diafragma.
Porcentaje de falla: 10%



AO
Mas efectivos
Porcentaje de falla: 1%
E2:
Enfermedad tromboebolica
Infarto al miocardio
19% Cambios insulina
Mujeres con DM sin compromisos vasculares
PUNTOS CLAVE
1. Embarazo Estado diabetogeno
2. Sensibilidad heptica y perifrica disminuida
3. Desenmascaramiento
4. Hiptesis de Pedersen
5. Malformaciones congnitas
6. Mujeres con nefropata: Preeclampsia
7. Retinopata diabtica
8. Screening: 24-28 Semanas
9. Tratamiento: Insulina intensiva
10. Elemento base en el tratamiento: DIETA
11. Cuidados fetales prenatales
12. Parto: maduracin
13. Mujeres con DM1 Y DM2: Bsqueda de consejo pre-gestacional.