fuertemente a l, y otra externa que se adhiere a la pared torcica.
Queda entre ambas una cavidad que contiene un liquido seroso. Tiene la misin de facilitar el deslizamiento de los pulmones en la caja torcica, en la inspiracin y expiracin.
INTRODUCCIN La acumulacin o el incremento del lquido pleural se denomina derrame pleural. Cuando ste existe en cantidad apreciable, en general est indicado su estudio en el laboratorio. En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patolgico un volumen de lquido pleural que pueda ser detectado radiolgicamente. La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por toracocentesis con aspiracin del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin inmediata en diferentes tubos para: - Recuento Celular - Estudio Bioqumico - Microbiolgico - Anatomopatolgico
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transicin entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Histologa: constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o ms capas fibroelsticas, con sus correspondientes vasos sanguneos y linfticos. La clula mesotelial, de origen mesodrmico, no se limita a cumplir la funcin de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metablica, en estrecha relacin con el pulmn vecino, pudiendo producir diferentes protenas, fundamentalmente colgeno y elastina ANATOMA DE LA PLEURA Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la pleura permite en su interior una presin negativa que logra la expansin pulmonar; esta presin intrapleural refleja el gradiente diferencial entre la presin exterior a la cavidad torcica y el interior del pulmn; - Si se desprecia el efecto de la gravedad la presin normal intrapleural se establece en - 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar. FORMACIN Y ABSORCIN DEL LQUIDO PLEURAL: Las capas pleurales actan como membranas semipermeables de forma que pequeas molculas como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que macromolculas como la albmina lo tienen impedido, de este modo las concentraciones pleurales de glucosa son similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las protenas. - El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales y su reabsorcin se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da. FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL DERRAME PLEURAL El derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural: - Aumento de las presiones hidrostticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulacin pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de volumen se producir un trasudado. - Descenso de la presin onctica: Como en el sndrome nefrtico o la desnutricin extrema. - Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural: Es lo que se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patolgico, como en las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a exudados. - Alteracin del drenaje linftico: Se compromete la reabsorcin del lquido. Es tpico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe rotura o bloqueo del conducto torcico (secundario a tumores, traumtico o posquirrgico) se producir quilotrax. - Movimiento de fluido desde el peritoneo: A travs de los linfticos diafragmticos y defectos diafragmticos de pequeo tamao. FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA EXUDADO VS TRASUDADO
Clsicamente los derrames pleurales se clasifican como trasudados o como exudados. Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presin microvascular o de la disminucin de la presin onctica de la sangre o de la combinacin de ambos: - Las protenas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero, clsicamente menos de 3 g/dl. - La glucosa no est disminuida - La LDH no est aumentada - Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3 - Colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico. Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamacin de diversas causas. CAUSAS Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar ms, pero si es un exudado, se debe investigar su etiologa.
TRASUDADO: Insuficiencia cardaca Hipoproteinemias ( desnutricin, nefrosis ) Mixedema. EXUDADO: Infecciones (neumonas de diversa etiologa, abscesos supra e infra diafragmticos, tuberculosis, infecciones micticas, complicaciones infecciosas del SIDA) Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores metastsicos, linfomas, tumores ovricos) Enfermedades sistmicas (lupus sistmico, ,artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales secundarios a lesiones cardacas ) Digestivas (pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreticos, perforaciones del tubo digestivo esofgicas o de estmago, peritonitis, manipulaciones quirrgicas) ANLISIS DEL LQUIDO
ASPECTO Color: El lquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de clulas, hemtico por la presencia de hemates o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicridos. Si el lquido es hemorrgico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloracin durante la aspiracin no ser uniforme, observndose un aclaramiento progresivo durante la obtencin del lquido. Turbidez: puede ser debida a un aumento de la concentracin celular o lipdica. El examen del sobrenadante tras la centrifugacin permite su diferenciacin. ANLISIS DEL LQUIDO
Diferenciacin del lquido de acuerdo a su turbidez: Quiloso Hemorrgico Lechoso Hemtico Purulento Amarillo verdoso Turbio Amarillo anaranjado Trasparente Amarillo claro
Concentracin de eritrocitos: Se realiza en cmara hematocitomtrica (Neubauer, Burker o Thoma) o en contador hematolgico automtico en funcin de la concentracin de eritrocitos y el lmite de deteccin del instrumento. Si el lquido es hemorrgico se debe medir su hematocrito. Si ste es superior al 50% del hematocrito de sangre perifrica es diagnstico de hemotorax. Un lquido hemorrgico sugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolizacin pulmonar. ANLISIS DEL LQUIDO Concentracin de leucocitos Su utilidad diagnstica es limitada. La medicin debe realizarse en cmara hematocitomtrica o en contador hematolgico. La mayora de trasudados tienen una concentracin inferior a 106 leucocitos / ml mientras que en la mayora de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml .En derrames paraneumnicos es frecuente encontrar concentraciones superiores a 109 leucocitos/ml. Diferencial de leucocitos Debe realizarse cuando la concentracin es superior a 0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen microscpico de las extensiones celulares teidas por los mtodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Trk. En lquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es til concentrar las clulas antes de la tincin por medio de centrifugacin a 28-30 g, decantacin del sobrenadante y posterior resuspensin del botn celular, o por citocentrifugacin. ANLISIS DEL LQUIDO Predominio de neutrfilos Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamacin aguda de la pleura. - Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los empiemas. - Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestsico, DP maligno en fase inicial. Predominio de eosinfilos Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden ser debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural (otras causas menos frecuentes son la asbestosis, las reacciones a frmacos, las enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis). Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin. ANLISIS DEL LQUIDO
Predominio de linfocitos - Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico. Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea crnica y sarcoidosis. - La separacin en linfocitos T y B es poco til. Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son linfocitos B. - Puede ser til su determinacin ante la sospecha de leucemia linftica crnica o linfoma. Mediante anticuerpos monoclonales se puede hacer la separacin en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnstico.
ANLISIS BIOQUMICO
El estudio bioqumico puede ser muy amplio pero en general es suficiente la valoracin de pH, protenas, glucosa, urea, amilasa, LDH y colesterol. Cuando se presume un quilotrax es conveniente medir los triglicridos.
Concentracin de glucosa: es determinante en el diagnstico diferencial de los derrames pleurales exudativos. - Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. - En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. - En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva. - En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleura
Protenas: Estn ms altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo no son tiles para el diagnstico diferencial delos exudados. El aspecto electrofortico es similar al del suero excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1. LDH: Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico diferencial. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y si disminuye es que mejora. La separacin de las isoenzimas puede servir algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los derrames pleurales malignos. Concentracin de -amilasa: En los exudados es til porque cuando est por encima de los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofgica. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar, por eso a veces es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico diferencial. Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos.
ANLISIS BIOQUMICO ANLISIS BIOQUMICO
Triglicridos: se han mostrado tiles en el diagnstico de quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de quilotrax. Medicin del pH: es de utilidad en el diagnstico diferencial de exudados. El pH del lquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64. Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sangunea. Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las siguientes patologas: derrame paraneumnico complicado, rotura esofgica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotrax, acidosis sistmica, lupus eritematoso sistmico. En caso de derrame paraneumnico pH < 7.0 es indicacin de drenaje con tubo de toracostoma. En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH arterial. Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es mayor o igual a uno. Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo. ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las clulas linfoides e interviene en la maduracin de los monocitos-macrfagos. La determinacin de ADA es til en el diagnstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. Tambin se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos Lisozima: Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin lisozima pleural/srica >1,2. Tambin se han encontrado valores altos de lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea. ANLISIS BIOQUMICO ANLISIS INMUNOLGICO
Factor reumatoide: Su indicacin debe responder a la sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o mayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Ttulos inferiores pueden corresponder a derrames paraneumnicos o malignos. Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160 (o una relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente. Marcadores tumorales: Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la histologa.
Antgeno carcinoembrionario (CEA): de particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es > 12 ng/mL. Otros marcadores como orosomucoide, antgeno hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, AFP, enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, mucina y muchos otros no han demostrado an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales. ANLISIS INMUNOLGICO Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que incluyan tincin de Gram para detectar precozmente la presencia de grmenes, cultivos en medios de aerobios y anaerobios. Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clnica. La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente se pueden detectar antgenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Tambin pueden detectarse virus por PCR. La cromatografa de gas-lquido puede detectar anaerobios, pero es cara y compleja. ANLISIS MICROBIOLGICO Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que ms informacin ofrece en el diagnstico de los derrames pleurales, porque permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplsica pleural. Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, sta ha resultado positiva en la primera citologa en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citologa son suficientes. El rendimiento de la citologa puede verse afectado por la extensin de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario. Clulas mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En los derrames tuberculosos, paraneumnicos complicados y neoplsicos, no se observan o son muy escasas . En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando grupos o "nidos", las clulas mesoteliales reactivas pueden confundirse con clulas neoplsicas y se requiere un estudio anatomopatolgico para diferenciarlas. La presencia de abundantes clulas plasmticas en el lquido pleural orienta hacia el diagnstico de mieloma mltiple ESTUDIO CITOLGICO