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La pleura es una membrana epitelial de dos hojas;

una interna, que envuelve el pulmn adhirindose


fuertemente a l, y otra externa que se adhiere a la
pared torcica.

Queda entre ambas una cavidad que contiene un
liquido seroso. Tiene la misin de facilitar el
deslizamiento de los pulmones en la caja torcica, en
la inspiracin y expiracin.


INTRODUCCIN
La acumulacin o el incremento del lquido pleural se
denomina derrame pleural. Cuando ste existe en
cantidad apreciable, en general est indicado su estudio en
el laboratorio.
En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a
10 ml de fluido. Se considera patolgico un volumen de
lquido pleural que pueda ser detectado radiolgicamente.
La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por
toracocentesis con aspiracin del lquido mediante una
jeringa heparinizada y separacin inmediata en diferentes
tubos para:
- Recuento Celular
- Estudio Bioqumico
- Microbiolgico
- Anatomopatolgico

La pleura es una fina membrana que
recubre el pulmn con sus cisuras, el
mediastino, el diafragma y la pared costal,
de forma separada en cada hemitrax.
Clsicamente se establece la distincin
entre pleura parietal y pleura visceral, pero
en realidad se trata de una membrana
continua, y la transicin entre ambas
pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
Histologa: constituida por una capa
mesotelial monocelular, sustentada sobre
una membrana basal y una o ms capas
fibroelsticas, con sus correspondientes
vasos sanguneos y linfticos.
La clula mesotelial, de origen
mesodrmico, no se limita a cumplir la
funcin de revestimiento, sino que
desarrolla una amplia actividad
metablica, en estrecha relacin con el
pulmn vecino, pudiendo producir
diferentes protenas, fundamentalmente
colgeno y elastina
ANATOMA DE LA PLEURA
Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la
pleura permite en su interior una presin negativa que logra la expansin
pulmonar; esta presin intrapleural refleja el gradiente diferencial entre la
presin exterior a la cavidad torcica y el interior del pulmn; - Si se
desprecia el efecto de la gravedad la presin normal intrapleural se
establece en - 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las
bases y ms en el vrtice pulmonar.
FORMACIN Y ABSORCIN DEL LQUIDO PLEURAL:
Las capas pleurales actan como membranas semipermeables de forma
que pequeas molculas como la glucosa tienen paso libre al espacio
pleural, mientras que macromolculas como la albmina lo tienen
impedido, de este modo las concentraciones pleurales de glucosa son
similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las
protenas.
- El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas
pleurales y su reabsorcin se realiza va linftica, en su mayor parte a travs
de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de slo unos pocos
mililitros al da.
FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA
MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL DERRAME PLEURAL
El derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre la
produccin y reabsorcin de lquido pleural:
- Aumento de las presiones hidrostticas: Al elevarse las presiones
capilares de la circulacin pulmonar como en la insuficiencia
cardiaca o la sobrecarga de volumen se producir un trasudado.
- Descenso de la presin onctica: Como en el sndrome nefrtico o la
desnutricin extrema.
- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural: Es lo que
se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso
patolgico, como en las afecciones infecciosas, inflamatorias o
tumorales. Da lugar a exudados.
- Alteracin del drenaje linftico: Se compromete la reabsorcin del
lquido. Es tpico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si
existe rotura o bloqueo del conducto torcico (secundario a
tumores, traumtico o posquirrgico) se producir quilotrax.
- Movimiento de fluido desde el peritoneo: A travs de los linfticos
diafragmticos y defectos diafragmticos de pequeo tamao.
FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA
EXUDADO VS TRASUDADO

Clsicamente los derrames pleurales se clasifican
como trasudados o como exudados.
Los trasudados son consecuencia de un aumento de la
presin microvascular o de la disminucin de la presin
onctica de la sangre o de la combinacin de ambos:
- Las protenas son inferiores a la mitad de los valores
hallados en suero, clsicamente menos de 3 g/dl.
- La glucosa no est disminuida
- La LDH no est aumentada
- Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
- Colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la
permeabilidad de la superficie pleural en general por
inflamacin de diversas causas.
CAUSAS
Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar ms, pero si es un
exudado, se debe investigar su etiologa.

TRASUDADO:
Insuficiencia cardaca
Hipoproteinemias ( desnutricin, nefrosis )
Mixedema.
EXUDADO:
Infecciones (neumonas de diversa etiologa, abscesos supra e infra
diafragmticos, tuberculosis, infecciones micticas, complicaciones
infecciosas del SIDA)
Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma ,
tumores metastsicos, linfomas, tumores ovricos)
Enfermedades sistmicas (lupus sistmico, ,artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames
pleurales secundarios a lesiones cardacas )
Digestivas (pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreticos,
perforaciones del tubo digestivo esofgicas o de estmago,
peritonitis, manipulaciones quirrgicas)
ANLISIS DEL LQUIDO

ASPECTO
Color: El lquido puede ser de color amarillento
transparente, turbio por su contenido elevado de clulas,
hemtico por la presencia de hemates o quiloso por
aumento de grasas en forma de triglicridos. Si el lquido
es hemorrgico se debe realizar un hematocrito para
descartar la existencia de un hemotorax. Si la presencia
de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de
coloracin durante la aspiracin no ser uniforme,
observndose un aclaramiento progresivo durante la
obtencin del lquido.
Turbidez: puede ser debida a un aumento de la
concentracin celular o lipdica. El examen del
sobrenadante tras la centrifugacin permite su
diferenciacin.
ANLISIS DEL LQUIDO

Diferenciacin del lquido de acuerdo a su turbidez:
Quiloso Hemorrgico
Lechoso Hemtico
Purulento Amarillo verdoso
Turbio Amarillo anaranjado
Trasparente Amarillo claro

Concentracin de eritrocitos:
Se realiza en cmara hematocitomtrica (Neubauer, Burker o
Thoma) o en contador hematolgico automtico en funcin de la
concentracin de eritrocitos y el lmite de deteccin del
instrumento.
Si el lquido es hemorrgico se debe medir su hematocrito. Si ste
es superior al 50% del hematocrito de sangre perifrica es
diagnstico de hemotorax. Un lquido hemorrgico sugiere la
presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolizacin
pulmonar.
ANLISIS DEL LQUIDO
Concentracin de leucocitos
Su utilidad diagnstica es limitada. La medicin debe realizarse en
cmara hematocitomtrica o en contador hematolgico.
La mayora de trasudados tienen una concentracin inferior a 106
leucocitos / ml mientras que en la mayora de los exudados es
superior a 106 leucocitos / ml .En derrames paraneumnicos es
frecuente encontrar concentraciones superiores a 109
leucocitos/ml.
Diferencial de leucocitos
Debe realizarse cuando la concentracin es superior a 0.25 x 106
leucocitos / ml mediante examen microscpico de las extensiones
celulares teidas por los mtodos de May-Grunwald-Giemsa ,
Wright o Trk.
En lquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es til concentrar
las clulas antes de la tincin por medio de centrifugacin a 28-30
g, decantacin del sobrenadante y posterior resuspensin del
botn celular, o por citocentrifugacin.
ANLISIS DEL LQUIDO
Predominio de neutrfilos
Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica
inflamacin aguda de la pleura.
- Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL8)
que se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est
elevada en los empiemas.
- Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo
pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces , LES,
DP asbestsico, DP maligno en fase inicial.
Predominio de eosinfilos
Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden ser debidos a la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural (otras causas menos
frecuentes son la asbestosis, las reacciones a frmacos, las
enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).
Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome de Churg Strauss y
en la enfermedad de Hodgkin.
ANLISIS DEL LQUIDO

Predominio de linfocitos
- Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o
enfermedad maligna y se debe valorar la realizacin de
biopsia pleural para llegar al diagnstico. Otras causas son:
linfomas, pleuritis reumatoidea crnica y sarcoidosis.
- La separacin en linfocitos T y B es poco til.
Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son
linfocitos B.
- Puede ser til su determinacin ante la sospecha de leucemia
linftica crnica o linfoma. Mediante anticuerpos
monoclonales se puede hacer la separacin en OKT4 y OKT8
sin claro valor diagnstico.

ANLISIS BIOQUMICO

El estudio bioqumico puede ser muy amplio pero en general es
suficiente la valoracin de pH, protenas, glucosa, urea, amilasa, LDH
y colesterol. Cuando se presume un quilotrax es conveniente medir
los triglicridos.

Concentracin de glucosa: es determinante en el diagnstico
diferencial de los derrames pleurales exudativos.
- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico,
tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de
glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano.
- En los derrames paraneumnicos complicados valores de
glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje.
- En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas
neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva.
- En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo
del paso de la misma desde la sangre al espacio pleura

Protenas: Estn ms altas en exudados que en trasudados y sirven como
criterio para separarlos; sin embargo no son tiles para el diagnstico
diferencial delos exudados. El aspecto electrofortico es similar al del suero
excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las relaciones de IgG, IgA
e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1.
LDH: Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el
diagnstico diferencial. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH
aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y si disminuye es que
mejora. La separacin de las isoenzimas puede servir algunas veces. La
LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los derrames pleurales malignos.
Concentracin de -amilasa: En los exudados es til porque cuando est
por encima de los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura
esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa est ms
elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o
mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la
pancreatitis o de la ruptura esofgica. La amilasa en la ruptura esofgica es
salivar, por eso a veces es til la determinacin de isoenzimas para el
diagnstico diferencial. Recientemente, se ha descrito elevacin de la
amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos.

ANLISIS BIOQUMICO
ANLISIS BIOQUMICO

Triglicridos: se han mostrado tiles en el diagnstico de
quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos
superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax. Valores
inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110
mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones
mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo
de quilotrax.
Medicin del pH: es de utilidad en el diagnstico diferencial de
exudados. El pH del lquido pleural de un individuo adulto normal
es de 7.64. Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para
descartar acidosis sangunea. Si el pH es < 7.2 es indicativo de
alguna de las siguientes patologas: derrame paraneumnico
complicado, rotura esofgica, artritis reumatoide, tuberculosis
pleural, neoplasia pleural, hemotrax, acidosis sistmica, lupus
eritematoso sistmico. En caso de derrame paraneumnico pH <
7.0 es indicacin de drenaje con tubo de toracostoma. En
trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH arterial.
Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el
diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural
asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el
cociente de creatinina de lquido pleural/suero es mayor o igual a uno.
Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L
es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han
mostrado niveles altos del mismo.
ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las clulas linfoides
e interviene en la maduracin de los monocitos-macrfagos. La
determinacin de ADA es til en el diagnstico de la tuberculosis. Se ha
observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%.
Tambin se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias,
mesoteliomas y derrames malignos
Lisozima: Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema
mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las pleuritis
tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin lisozima
pleural/srica >1,2. Tambin se han encontrado valores altos de lisozima en
enfermos con empiema y artritis reumatoidea.
ANLISIS BIOQUMICO
ANLISIS INMUNOLGICO

Factor reumatoide: Su indicacin debe
responder a la sospecha clnica de pleuritis
secundaria a artritis reumatoidea, entonces
debemos obtener ttulos iguales o mayores al
nivel del suero, en rango > 1:320. Ttulos
inferiores pueden corresponder a derrames
paraneumnicos o malignos.
Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160
(o una relacin entre lquido pleural y suero
superior a 1), son sugestivos de derrames
pleurales reumatoideos y lpicos,
respectivamente.
Marcadores tumorales: Constituyen uno de los
parmetros ms estudiados en los ltimos aos, pero los
resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado
su utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido
desplazar a la citologa y/o la histologa.

Antgeno carcinoembrionario (CEA): de particular valor en
el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre todo de
pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA
es > 12 ng/mL. Otros marcadores como orosomucoide,
antgeno hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, AFP,
enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas, mucina y muchos otros no han
demostrado an un valor significativo en el diagnstico de
derrames tumorales.
ANLISIS INMUNOLGICO
Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que
incluyan tincin de Gram para detectar precozmente
la presencia de grmenes, cultivos en medios de
aerobios y anaerobios.
Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y
para hongos cuando haya sospecha clnica. La
baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.
Actualmente se pueden detectar antgenos
bacterianos para Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
Tambin pueden detectarse virus por PCR.
La cromatografa de gas-lquido puede detectar
anaerobios, pero es cara y compleja.
ANLISIS MICROBIOLGICO
Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que ms
informacin ofrece en el diagnstico de los derrames pleurales,
porque permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con
enfermedad neoplsica pleural. Se ha comprobado que ante la
presencia de neoplasia en la pleura, sta ha resultado positiva en la
primera citologa en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y
en la tercera en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos
muestras para citologa son suficientes. El rendimiento de la
citologa puede verse afectado por la extensin de la neoplasia en la
pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario.
Clulas mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En
los derrames tuberculosos, paraneumnicos complicados y
neoplsicos, no se observan o son muy escasas . En algunos casos,
sobre todo cuando se observan formando grupos o "nidos", las
clulas mesoteliales reactivas pueden confundirse con clulas
neoplsicas y se requiere un estudio anatomopatolgico para
diferenciarlas.
La presencia de abundantes clulas plasmticas en el lquido pleural
orienta hacia el diagnstico de mieloma mltiple
ESTUDIO CITOLGICO

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