Estadificación: T.N.

M:
Esta estadificación universalmente aceptada evalúa el factor T, relacionado con el tumor y su extensión, el factor N vinculado a la invasión ganglionar regional y el factor M que evidencia la presencia o no de diseminación a distancia por medio de las metástasis. La estadificación puede llevarse a cabo en distintas etapas: 1- Clínica o prequirúrgica 2- Quirúrgica 3- Posquirúrgica o anatomopatológica . 4- De retratamiento 5- Autopsia. La estadificación clínica puede hacerse por procedimientos invasivos y no invasivos, los no invasivos son los métodos de diagnóstico por imagen (Rx, tomografía convencional, tomografía hilial oblicua a 55º, TAC con y sin contraste, TAC espiralada, centellograma, RMN, etc.) Los invasivos utilizan la broncoscopía, mediastinoscopía, mediastinostomía, arteriografía, biopsias con agujas, toracoscopia.

Estadíos:
Factor T: Se divide en 6 grados: Tx: Indica presencia de tumor evidenciado por células neoplásicas en las secreciones broncopulmonares, pero no visualizado en la Rx ni detectado por broncoscopía, o todo tumor que no puede ser determinado en una estadificación de un segundo tratamiento. T0: Sin evidencia tumor primario. TIS: Carcinoma in situ. T1: Tumor de hasta 3 cm de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión proximal de un bronquio lobar. T2: Tumor mayor de 3 cm de diámetro, o tumor de cualquier tamaño que invade pleura visceral, o se halla asociado a neumonitis obstructiva extendida a la región hiliar o atelectasia que comprometa menos de un pulmón. Que la extensión proximal del tumor por broncoscopía lo ubique a mas de 2 cm de la carina. T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión a pared torácica, incluido el del Sulcus superior, diafragma, pleura mediastinal o pericardio sin invasión del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, vértebras, también todo tumor en el bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina sin invasión de la misma. T4: Todo tumor de cualquier tamaño que invada el mediastino, el corazón, los grandes vasos, tráquea, esófago, vértebras, carina o derrame pleural carcinomatoso.

Factor N:
N0: Sin metástasis demostrables en las cadenas linfáticas regionales N1: Metástasis en los ganglios peribronquiales o región hiliar, ohomolateral o ambas incluida la extensión directa. N2: Metástasis en ganglios mediastinales o subcarinales. N3: Metástasis en ganglios mediastinales, contralaterales, hiliares contralaterales o supraclaviculares homo o contralaterales.

Factor M:
M0: Sin metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia presentes.

Estadíos
Carcionoma oculto Estadío 0 Estadío I Estadío II Estadío IIIa TSI T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1,T2,T3 Cualquier T T4 Cualquier T TX N0 Carcinoma N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M0 in situ M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadío IIIb Estadío IV

Factores Pronósticos:
A- Perfomance Status: Es el estado actual del paciente, se determina por medio de tablas propuestas en base a la actividad física, síntomas, deambulación, etc Grado 0: Actividad normal Grado 1: Paciente ambulatorio con síntomas leves. Grado 2: Permanece en cama menos del 50 % del día. Grado 3: Permanece en cama mas del 50 % del día. Grado 4: Paciente hospitalizado. B- Extensión de la enfermedad. 1- Enfermedad limitada al hemitorax 2- Extendida a mas de un hemitorax sin ganglios supraclaviculares 3- Extendida a mas de un hemitorax con ganglios supraclavivulares 4- Metástasi a distancia. C- Grado de diferenciación G1: Bien diferenciado G2: Moderadamente diferenciado G3: Poco diferenciado G4: Indiferenciado.

El tiempo de duplicación celular indica la velocidad de crecimiento tumoral. Con 30 duplicaciones el tumor mide 1 cm, a las 35 duplicaciones mide 4 cm ocurriendo el óbito alrededor de las 50 duplicaciones. (oat cell 33 días, los diferenciados a células grandes entre 90 y 150 días, los de vía excretora urinaria hasta 900 días.) El Factor R indica el residuo tumoral luego de la resección quirúrgica. R1 sin residuo, R2 residuo microscópico, R3 residuo macroscópico. En el estadío I el tratamiento quirúrgico estándar obtiene el 70% de sobrevida a 5 años. En el estadio II hay 50% de sobrevida a 5 años para el carcinoma epidermoide, y 25% para el adenocarcinoma. En el estadio III la sobrevida a 5 años disminuye al 20%. El pronóstico en los tumores OAT CELL depende si al momento del diagnóstico, la enfermedad esta limitada al tórax o se extiende mas allá. Si la respuesta a la quimioterapia es buena en los primeros 3 o 4 ciclos, se puede reestadificar al paciente pudiéndole indicar cirugía de rescate, cuya resección debe abarcar la misma cantidad de parénquima que estaba indicada antes del tratamiento quimioterápico.

Tratamiento:
Con la primera neumonectomía efectuada por EVARTS GRAHAM en 1932, se inició el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. La posibilidad de aumentar la sobrevida en pacientes con cáncer de pulmón está en relación directa con la probabilidad de la intervención quirúrgica con carácter de resercción oncológica. La sobrevida dependerá de la estadificación definitiva post-quirúrgica y de las variables en interacción en el equilibrio tumor-huésped, a saber: variables biológicas, fisiológicas, técnicas, estado inmunológico, localización y extensión total del volumen tumoral.

Criterios de inoperabilidad:
Derrame pleural con citología positiva para células neoplásicas. Invasión tumoral de la tráquea. Parálisis del nervio frénico o del recurrente. Metástasis a distancia. Las contraindicaciones que dependen del estado del paciente son: IAM de menos de 3 meses de evolución. Si el VEF1 es menor de un litro no se puede resecar parénquima pulmonar. La elevación a 35mm de Hg de la presión sistólica en la arteria pulmonar, determina gran riesgo de muerte luego de la neumonectomía.

El procedimiento de elección es el que permite la mayor posibilidad de resección microscópicamente completa del tumor, respetando o conservando la mayor cantidad de tejido pulmonar funcionante, es decir la resección de todo el tumor visible con márgenes de resección microscópicamente negativos y ganglios linfáticos regionales microscópicamente libres de enfermedad. Los tipos de resecciones son: 1- Neumonectomía 2- Lobectomía 3Bilobectomía 4- Lobectomía en manguito 5- Segmentectomía 6Resección en cuña o atípica 7- Resección en bloque con pared torácica. La causa mas frecuente de falla terapéutica de la cirugía definitiva con intención curativa es la presencia de enfermedad subclínica indetectable en el momento de la operación. Tratamiento en el estadío I: En los de ubicación periférica está indicada la resección completa, (lobectomía, segmentectomía, resección en cuña) con vaciamiento ganglionar mediastinal completo y sistemático. Obteniéndose sobrevidas a 5 años del 70 al 80 %, con mortalidad del 1.4 al 1.7%.

Estadío II: La resección en el carcinoma epidermoide tiene 70% de sobrevida a 5 años, los adenocarcinomas tiene 52%. La recurrencia es frecuente a nivel local ( 41%). Está indicada la lobectomía, bilobectomía, lobectomía mas segmentectomía, neumonectomía, todas con vaciamiento ganglionar completo. Estadío IIIa: La invasión del mediastino disminuye la sobrevida al 12% en los casos que no se sospechaba dicho compromiso, en los que la afectación mediastínica era evidente la sobrevida a 5 años se reduce al 7%. Neumonectomía de manguito: La indicación es un tumor central grande, cercano a la carina o nivel del ángulo traqueobronquial, los mejores resultados se obtienen con el carcinoma epidermoide. La invasión de ganglios altos o traqueales contralaterales contraindican esta resección, pues se considera MTTS. Tratamiento de tumores que invaden la pared torácica. La invasión de la pared torácica no contraindica la resección, esta debe hacerse en bloque. La sobrevida dependerá de la invasión ganglionar mediastinal. En estadíos avanzados puede indicarse la resección de la pared como tratamiento del dolor.

Carcinoma pulmonar del surco superior (PANCOAST): Por la afectación de las raíces nerviosas cervical 8, dorsal 1 y 2 , tronco inferior del plexo braquial, cadena ganglionar simpática, ganglio estrellado, costillas y vértebras, da el síndrome apicocostovertebral de PANCOAST-TOBIAS, con dolor intenso en la espalda, escápula, borde cubital del brazo, codo, antebrazo y dedos meñique y anular. El síndrome de Horner por invasión directa de la cadena simpática da: anhidrosis facial y braquial del mismo lado. El tratamiento combina radioterapia a dosis subcancericidas (3000 a 4000 rads en 10 días) y posterior resección en bloque de la pared torácica incluyendo las 3 primeras costillas, parte de las vértebras dorsales superiores, nervios intercostales, el tronco inferior del plexo braquial, el ganglio estrellado y parte de la cadena simpática, junto al pulmón invadido y el vaciamiento ganglionar mediastinal. Sobrevida a 5 años del 30 al 40%. Tratamiento del carcinoma OAT CELL: al momento del diagnóstico frecuentemente se halla diseminado con muy pocas posibilidades quirúrgicas. La indicación se debe a 1) La recidiva en pacientes tratados con quimio y radioterapia es siempre dentro del tórax 2)La radioterapia requiere la disminución de la dosis de quimio por aumento de la toxicidad y disminución de la tolerancia 3)La resección completa de la enfermedad intratorácica favorecería la posterior terapéutica antiblástica con mayor efectividad por menor volumen tumoral.