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Internos Cristbal Valds P.

Guillermo Vera C.
Docente Tutor Dra. Harriet Vitali G.
Internado Medicina. Rotacin Ginecologa y
Obstetricia
Universidad de Talca
Hospital San Juan de Dios Curic
Blastocisto en desarrollo se implanta fuera
de la cavidad intrauterina
Gran relevancia debido a alta incidencia
y elevada mortalidad
2 causa de muerte materna en el
primer trimestre en Chile, 1 en EE. UU.
El 98% tiene ubicacin tubrica
Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800
cases. Hum Reprod. 2002;17(12):3224.
Prevalencia de 6 a 16% en
mujeres con sangrado y/o
dolor en el primer trimestre
Aumento en la incidencia en
los ltimos 20 aos segn el
CDC. 20 en 1000 embarazos
Fuertemente asociado a PIP
Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005;173(8):905.
Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic
inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000;76(1):28.

En Chile:
1 cada 72
embarazos.
(MINSAL,
1992)
Aumento de 7 a 13 veces
luego del 1er episodio
Salpingitis
crnica
Salpingitis
stmica
nodosa
Observada en 90% de los EE
6 veces ms comn en tubas
que contienen EE
Infiltracin de la pared por
clulas plasmticas y
linfocitos
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, Batiolu S, Ouz S, Gkmen O. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 1994;57(2):91.
Observada en 10% de los EE
Se observan ndulos
bilaterales
Infiltracin de la pared por
clulas plasmticas y
linfocitos
Embarazo ectpico
Sangrado
vaginal
(56%)
Amenorrea
(74%)
Dolor
abdominal
(99%)
Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: a review of 147 cases. J Reprod Med. 1982;27(2):101.
Se basa en el uso de Subunidad BHCG y ecografa
transvaginal.

Objetivos del
tratamiento:
Salvar la vida de la paciente
Reducir morbilidad asociada
Preservar fertilidad
Salvar la trompa
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento Mdico
Manejo expectante
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Hemodinmicamente
estable
Capaz de cumplir con
el post-tratamiento o
seguimiento
hCG 5.000 mUI/ml,
y ninguna actividad
cardiaca fetal
Masa inferior a 3-4
cm
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Q
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Inestabilidad
hemodinmica
Rotura inminente o en
curso de masa
ectpica
Contraindicaciones
metotrexato
Coexistencia
embarazo intrauterino
No puede/no quiere
cumplir con el
tratamiento
Falta de acceso
oportuno a institucin
de manejo de rotura
Deseo anticoncepcin
permanente
Enfermedad tubrica
conocida
Terapia mdica fallida
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Paciente asintomtica
US TV no muestra
saco gestacional o no
demuestra masa
extrauterina
sospechosa de
embarazo ectpico
hCG menor a 1750
mUI/ml
Paciente debe
aceptar el riesgo
Los resultados combinados de
dos estudios, que incluyeron
165 mujeres
hemodinmicamente estables
con un embarazo ectpico
pequeo no roto de tuba uterina
Salpingectoma laparoscpica es menos exitosa que la
ciruga abierta en cuanto a la eliminacin del embarazo
ectpico tubrico (OR 0,28, IC del 95 %: 0,09 a 0,86)
Importante tasa ms alta de trofoblasto persistente
de la ciruga laparoscpica (OR 3,5 , IC 95 %: 1,1 a
11).
La ciruga laparoscpica es significativamente menos
costoso que la ciruga abierta (Gray , 1995). Menor
duracin de la qx ( 73 frente a 88 minutos , p < 0,001 ) ,
la prdida de sangre perioperatoria menor ( 79 frente a
195 ml, P < 0,01 ), menor duracin de la estancia
hospitalaria (1 y 2 frente a 3 y 5 da , P < 0,01 ) , y el
tiempo ms corto de convalescencia ( 11 frente a 24 das
, P < 0,001 )
( Vermesh 1989 ; Lundorff 1991a )

Laparotoma,
menos
adherencias
19% vs 64%.
Lundorff 1991
Menos xito de
laparoscopa en
eliminar EE (OR
0.28) Cochrane
2007
Laparoscopa
tiene menor
costo (p 0.03).
Cochrane 2007
No hay
diferencia en
embarazos
intrauterinos
posteriores.
Cochrane 2007
Tasa de embarazo
intrauterino en 7
aos es de 89% vs
66% salpingetoma.
Riesgo de
recurrencia menor
en salpingectoma,
aunque se
mantiene en 10%.
No es claro que el
tamao del tumor
anexial determine
en tipo de ciruga.
Salpingostoma no
depende de
ubicacin.
8% Embarazo
ectpico
persistente en
salpingostoma.
Salpingostoma
requiere
seguimiento de b-
hCG.
Bangsgaard 2007
Los resultados de dos estudios, que incluyeron 163
mujeres con embarazo ectpico tubrico, muestran que
la salpingostoma sola fue significativamente menos
exitosa (OR 0.25 , IC del 95 %: 0,08 a 0,76) , debido a la
mayor incidencia de trofoblasto persistente (OR 4,1 , IC
95 %: 1,3 a 13) que cuando se administr una dosis
nica profilctica de metotrexato sistmico ( 1 mg / kg IM
) dentro de las 24 horas del postoperatorio .
( Graczykowski 1997 ; Elmoghazy 2000

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Hemodinmicamente
estable
Capaz de cumplir con
el post-tratamiento o
seguimiento
hCG 5.000 mUI/ml,
y ninguna actividad
cardiaca fetal
Masa inferior a 3-4
cm
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Inestabilidad
hemodinmica
Rotura inminente o en
curso de masa
ectpica
Contraindicaciones
metotrexato
Coexistencia
embarazo intrauterino
No puede/no quiere
cumplir con el
tratamiento
Falta de acceso
oportuno a institucin
de manejo de rotura
Deseo anticoncepcin
permanente
Enfermedad tubrica
conocida
Terapia mdica fallida
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Paciente asintomtica
US TV no muestra
saco gestacional o no
demuestra masa
extrauterina
sospechosa de
embarazo ectpico
Descenso hCG menor
a 1750 mUI/ml
Paciente deba
aceptar el riesgo
Estudio multicntrico con100 mujeres
hemodinmicamente estables con un embarazo tubrico
no roto sin actividad cardiaca fetal y sin signos de
sangrado activo se asignaron al azar entre el
metotrexato sistmico ( 1 mg / kg de peso corporal por
va intramuscular ) y la salpingostoma laparoscpica. No
haba lmites a la concentracin de hCG en suero o el
tamao del embarazo ectpico tubrico .)
( Hajenius 1997 )
Hubo una tendencia NO
significativa a un xito
mayor para el tratamiento
con el tratamiento sistmico
con metotrexato (OR 1,8 , IC
del 95 %: 0,73 a 4.6).
No se encontraron
diferencias significativas en
la preservacin tubrica (OR
0.82 , IC del 95 %: 0,21 a
3,2)
Tasa de permeabilidad
tubrica , evaluada en 81
mujeres , no fue diferente
(OR 0.84 , IC del 95 %: 0,35
a 2,0)
Resultado de la fertilidad se
evalu en 74 mujeres que
intentan concebir 18 meses
despus de la finalizacin
del tratamiento. No se
encontraron diferencias
significativas para el
embarazo espontneo
intrauterino ( OR 0.82 , IC
del 95%: 0,32 a 2,1) y
repetir los embarazos
ectpicos (OR 0.87 , IC del
95 %: 0,19 a 4.1)
(Dias Pereira 1999)


Terapia intramuscular MTX ( dosis nica o mltiple ) y salpingostoma produjeron tasas de
xito de tratamiento similares , que van desde 82 hasta 95 por ciento para la terapia de MTX
frente al 80 al 92 por ciento para la salpingostoma .

Los efectos adversos y las complicaciones fueron ms frecuentes en las mujeres tratadas
con MTX sistmico que con la ciruga ( 60 frente a 12 por ciento en un estudio).

El funcionamiento fsico y psicolgico despus del tratamiento se ha mejorado para los
pacientes tratados con una sola dosis de MTX en comparacin con la salpingostoma
laparoscpica , sin embargo , las mujeres tratadas con regmenes multidosis mostraron un
mayor deterioro funcional que sus contrapartes quirrgicas.

El tiempo requerido para las concentraciones de hCG para llegar a niveles indetectables es
ms rpido despus de la ciruga laparoscpica , reduciendo as el perodo de
monitorizacin post-tratamiento , basado en el nico ensayo aleatorizado para informar de
este resultado.

Permeabilidad tubrica posterior al tratamiento y las tasas de embarazo intrauterino fueron
similares.

El riesgo de embarazo ectpico recurrente no fue diferente por el enfoque de tratamiento .
Dos estudios, que incluyeron
159 mujeres ( Klauser 2005 ;
Alleyassin 2006 ) , muestran
diferencias significativas en el
xito del tratamiento primario
entre los dos grupos de
tratamiento (OR 0,89 , IC del
95%: 0,32 a 2,5)
En el estudio de Alleyassin
2006 lseis de cada 54 mujeres
con un insuficiente descenso
de la concentracin de hCG
en suero despus de una
dosis nica de metotrexato
fueron tratados con xito con
una segunda dosis.
Klauser 2005 inform efectos
secundarios menores de 28 %
en el grupo de dosis nica
versus, 10 % menos que en el
grupo de mltiples dosis ( P =
0,2 ) . En el estudio de
Alleyassin 2006 se informaron
complicaciones de 28 % en el
grupo de dosis nica versus
37 % en el grupo de dosis
mltiple ( P = 0,3 ) .
88% v/s 93%
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Hemodinmicamente
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Capaz de cumplir con
el post-tratamiento o
seguimiento
hCG 5.000 mUI/ml,
y ninguna actividad
cardiaca fetal
Masa inferior a 3-4
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Inestabilidad
hemodinmica
Rotura inminente o en
curso de masa
ectpica
Contraindicaciones
metotrexato
Coexistencia
embarazo intrauterino
No puede/no quiere
cumplir con el
tratamiento
Falta de acceso
oportuno a institucin
de manejo de rotura
Deseo anticoncepcin
permanente
Enfermedad tubrica
conocida
Terapia mdica fallida
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Paciente asintomtica
US TV no muestra
saco gestacional o no
demuestra masa
extrauterina
sospechosa de
embarazo ectpico
Descenso hCG menor
a 1750 mUI/ml
Paciente debe
aceptar el riesgo
En un estudio doble ciego controlado con placebo, que incluy a 60 mujeres
hemodinmicamente estables con un embarazo ectpico tubrico pequeo y sin actividad
cardiaca fetal y una concentracin de hCG en suero <5.000 UI / l (), no se encontraron
diferencias significativas en el xito del tratamiento primario (OR 1,0 , IC del 95%: 0,31 a 3,3)
entre el manejo expectante y 2,5 mg / kg de metotrexato oral durante cinco das.
Sin embargo, la media de las concentraciones de HCG en suero fueron bajas, es decir, 211
UI / l (intervalo de 20 a 1343) en el grupo expectante y 395 UI / l (rango 61 a 4279) en el
grupo de metotrexato.
En este ensayo controlado con placebo el 23% de los pacientes en ambos grupos de
tratamiento necesaria una intervencin quirrgica.
Los autores no mencionan que los pacientes no, por qu fallaron y cmo fueron manejadas
posteriormente.
Korhonen 1996
Gran relevancia debido a alta incidencia y elevada
mortalidad.
2 causa de muerte en mujeres embarazadas en el
primer trimestre.
Tratamiento debe ser dirigido a cada paciente.
No hay diferencias entre el manejo mdico y quirrgico.
El manejo expectante es discutido; la paciente debe
aceptar el riesgo que esto conlleva.
Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N.
Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based
study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002;17(12):3224.
Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and
treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005;173(8):905.
Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D.
Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year
period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex
Transm Infect. 2000;76(1):28.
Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: a review
of 147 cases. J Reprod Med. 1982;27(2):101.

Internos Cristbal Valds P.
Guillermo Vera C.
Docente Tutor Dra. Harriet Vitali G.
Internado Medicina. Rotacin Ginecologa y
Obstetricia
Universidad de Talca
Hospital San Juan de Dios Curic

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