DISLIPIDEMIAS

AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia y diagnostico de las
dislipidemias.
3. Plan diagnostico y exámenes auxiliares
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, terapéutica,
diagnostico de las Dislipidemias

CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
 F Z R . Varon de 43 a.
 Procedente de Castilla – Piura

 ANTEC. FAMILIARES:
Madre, dos tios y una prima materna  diabeticos
Hermano mayor y Abuelo paterno murieron Infarto Cardiaco

 ANTEC. PERSONALES:
Hipertenso hace 10 años. Tx. Enalapril 20 c/ 12 + Furosemida 40
Diabetico hace 2 años Tx. Solo dieta
DCV hace 8 y 1 año (isquemico) Tx. ASA 100 mg
IRC moderada hace 2 años Tx. Ninguno
Dislipidemia mixta hace 6 meses Tx. Simva.20 + Gemfibrosilo 600
Amputacion 5° dedo pie izq x pie diabetico
ANAMNESIS
• MP: Astenia, malestar general

• EA: Hace 1 mes desgano progresivo, astenia, malestar
general, se asocia hiporexia, sensacion nauseosa, cansancio y
edemas.
• Acude por cons. Ext donde le solicitan analisis y al
evaluarlos deciden su hospitalizacion.
EXAMEN FISICO
• TA: 160 / 90 FC: 88 FR: 17 T°:36.4
T: 1,58 m W:70 Kg IMC:28
• Palido ++/3+ Facies abotagada
• Opacidad corneal der.
• Xantelasma tenue palpebral inf.
• Edema +/3+ en Ms Is.
• Ap.CV: RC RyR, no S , IY + , choque de punta desplazado.
• Ap.Resp: Crepitos bibasales
• Abd :B/d, no VM, RHA ptes.
• Amputacion 5° dedo pie izq, xantoma aquiliano bilateral, micosis
ungueal , disminucion sensibilidad plantar y pulsos tibial post, y pedios
disminuidos


OTROS EXAMENES
• Leucocitos : 11,900 Hb: 10 Plaq : 363,000
• Glucosa: 79
• Creatinina: 3.21
• Proteinuria 24 horas: 1610 mg
• TGO : 9 TGP: 6 FA: 97
• PT: 4.2 Alb : 1.3
• PCR us : 6.25
• Ac. Urico: 4.3
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia y diagnostico de las
dislipidemias.
3. Plan diagnostico y exámenes auxiliares
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, terapéutica,
diagnostico de las Dislipidemias

Un meta-análisis de 38 ensayos de
prevención primaria y secundaria,
encontró que por cada reducción de 10
por ciento en el colesterol sérico, la
mortalidad por enfermedad coronaria se
redujo en un 15 por ciento y el riesgo de
mortalidad total en un 11 por ciento
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, terapéutica,
diagnostico de las Dislipidemias

HIPERCOLESTEROLEMIA ?
HIPERLIPIDEMIA ?
DISLIPOPROTEINEMIA ?
HIPERLIPIDEMIA Y DISLIPIDEMIA
• En la práctica clínica, el concepto de dislipidemia supone
la existencia de una alteración cuantitativa o cualitativa
del metabolismo de los lípidos o de las Lp que los
vehiculizan.
• Para la clínica son especialmente importantes aquellas
que cursan con niveles elevados de colesterol,
hipercolesterolemias (en sentido general hiperlipemias o
hiperlipidemias), pero también han demostrado su
importancia aquellas en las que el c-HDL está disminuido,
entonces no serían hiperlipidemias sino hipolipidemias,
por lo que en clínica se prefiere el término de
dislipidemia.
QUIENES SON NUESTROS
ENEMIGOS ??
LIPIDOS
• Los lípidos son principios inmediatos que
aporta la dieta.
• Entre sus funciones tienen la de ser una
importante fuente energética.
• Con los alimentos los tomamos de forma
intermitente, pero el organismo requiere
energía de forma constante, por lo que una
vez que se absorben en el intestino, deben
circular por el plasma para metabolizarse y
generar energía.
LIPIDOS
• Otros lípidos del organismo forman parte de
las membranas celulares y/o constituyen una
reserva energética, y no son circulantes.
• Los lípidos son, en gran medida, insolubles en
el agua.
• Por ello, y para poder circular en el plasma,
deben transformarse en una serie de
estructuras complejas que los contienen y que
se denominan lipoproteínas (Lp).
LIPOPROTEINAS
• Las Lp tienen, en su estructura, un centro
polar o “core” que constituye la mayor parte
de su masa, en el que se sitúan los lípidos más
hidrofóbicos (o apolares): triglicéridos (TG) y
ésteres de colesterol, quedando recubiertos
por otros más polares, los fosfolípidos y el
colesterol libre.
• Además cada Lp tiene una o varias proteínas,
denominadas apoproteínas.
FUNCIONES DE LAS APOPROTEINAS
a) Estabilizan la estructura de la Lp;
b) actúan de cofactor para activar
determinadas enzimas, y
c) son el lugar de reconocimiento de la Lp para
algunos receptores de la superficie de las
células, lo que permite metabolizarlas.
CARACTERISTICAS DE LAS
LIPOPROTEINAS
a) Los quilomicrones (QM) se forman en el intestino y son ricos
en TG de origen exógeno;
b) las Lp de muy baja densidad (VLDL), que son ricas en TG de
origen endógeno ya que se sintetizan por el hígado;
c) las Lp de densidad intermedia (IDL), que resultan de la
transformación plasmática de las VLDL;
d) las LDL, que son ricas en colesterol;
e) las Lp de alta densidad (HDL), de origen periférico, que
transportan el colesterol cedido por las células al hígado,
permitiendo su eliminación por la bilis (transporte inverso
del colesterol)
QUE ES EL COLESTEROL ??
ES UN LIPIDO ESTEROIDE, MOLÉCULA DE
CICLOPENTANOPERHIDROFENANTRENO
Funciones del colesterol

El colesterol es imprescindible para la vida animal por sus numerosas funciones:
• Estructural: el colesterol es un componente muy importante de las
membranas plasmáticas de los animales (en general, no existe en los
vegetales).
• Precursor de la vitamina D: esencial en el metabolismo del calcio.
• Precursor de las hormonas sexuales: progesterona, estrógenos y
testosterona.
• Precursor de las hormonas corticoesteroidales: cortisol y aldosterona.
• Precursor de las sales biliares: esenciales en la absorción de algunos
nutrientes lipídicos y vía principal para la excreción de colesterol corporal.

DE LA INGESTIÓN AL EMPAQUETAMIENTO
METABOLISMO DE LIPIDOS
• Lo hacen por varias vías.
• Los lípidos que proceden de los alimentos serán
utilizados por el intestino para intetizar Lp ricas
en TG de origen exógeno, los QM.
• Otras Lp son de síntesis hepática, constituyen la
llamada vía endógena del metabolismo de las Lp:
el hígado sintetiza unas Lp ricas en TG, las VLDL,
que en el plasma van a transformarse en otras
intermedias, las IDL, que pueden ser captadas de
nuevo por el hígado, u originar las LDL, ricas en
colesterol.
METABOLISMO DE LIPIDOS
• Éstas se encargarán de distribuirlo a todas las
células del organismo para la síntesis de sus
membranas, y en algunos casos hormonas, etc.
• Existe una tercera vía denominada transporte
inverso del colesterol, por la que el colesterol en
exceso pasa de las células al plasma formando las
Lp de alta densidad (HDL).
• Éstas transportarán ese colesterol al hígado para
que lo elimine al exterior del organismo mediante
la bilis.
METABOLISMO DE LOS ACIDOS GRASOS
COMO SE TRANSPORTAN LAS GRASAS EN LA SANGRE??
TIPOS DE LIPIDOS CIRCULANTES:
1.-COLESTEROL Y ESTERES DE C.
2.-FOSFOLIPIDO
3.-TRIGLICERIDOS
CUANDO SE DESARROLLA EL PROBLEMA ?
El proceso merced al cual las grasas ingeridas
son “empaquetadas” en forma de
lipoproteínas para circular por el sistema
cardiovascular, es totalmente sano y vital
para los procesos metabólicos del organismo.

El problema surge cuando determinadas subfracciones
de las lipoproteínas se elevan (malas) y otras disminuyen
(buenas) , con la consiguiente …..
DISLIPOPROTEINEMIA.
Formación de la Placa en las Paredes Arteriales
Penetración en los Macrófagos
El Vaso Aterosclerótico
HDL y el Sistema de Transporte Invertido de Colesterol

EL SISTEMA COMPLETO
Normal
Estrías
grasas
Placa
fibrosa
Placa
arterioesc.
obstructiva
Ruptura de
placa / fisura
/ trombosis
IAM
Isquemia
de
miembros
/ otros
Etapa “silente”
Muerte
súbita
Incremento de edad
Angor de
esfuerzo
Claudicación
Angina
inestable
PLACA DE ATEROMA: HISTORIA NATURAL
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS
• Según el tipo de lípido alterado y sus niveles
plasmáticos (cualidad y cantidad)
• Clasificación bioquímica/fenotípica
• Clasificación etiológica
Según el tipo de lípido alterado y sus niveles
plasmáticos
1. En unas hay hiperlipoproteinemia. Se expresan por la
elevación de los lípidos que estas Lp transportan: elevación
de TG, colesterol o de ambas (mixtas).
2. En otros casos hay descensos de algunas de las Lp, por
ejemplo de la c-HDL, o de las apoproteínas que contienen.
3. Finalmente, existen otras situaciones en las que hay
normolipidemia pero con dislipoproteinemia, por ejemplo
los incrementos de una lipoproteína que rara vez eleva los
niveles de los lípidos, la existencia de LDL pequeñas y
densas o LDL oxidadas, ambas con riesgo aterogénico
potencial muy elevado.

Clasificación bioquímica/fenotípica
• La OMS ha utilizado una clasificación de las
hiperlipoproteinemias de tipo bioquímico o fenotípico,
basado en los trabajos del sueco Frederickson, que fue
premio Nobel, según las que están aumentadas en el
plasma del enfermo.
• Su interés es muy relativo.
• En ella, no se tienen en cuenta los niveles de HDL, que
se sabe tienen gran interés pronóstico y algunos tipos
como la dislipidemia tipo IIa pueden incluir
hipercolesterolemias muy graves o poco
trascendentes.
Clasificación etiológica
• Como consecuencia de una alteración primaria del
metabolismo de las Lp (hiperlipidemias o dislipidemias
primarias).
• En general se abordan analizando en qué vía metabólica de
la Lp comprometida surge el trastorno y dentro de ella a
qué nivel : vía metabólica exógena de las proteínas ricas en
TG, vía metabólica endógena de las proteínas ricas en TG,
de las LDL que derivan de las previas, o trastornos en el
transporte inverso del c-HDL.
• Su expresión final sería: alteraciones de Lp ricas en
colesterol, en TG o mixtas, de origen genético.
Clasificación etiológica
• En otras ocasiones las lipoproteinemias expresan la
existencia de otra enfermedad, alteración metabólica o
uso de fármacos, son las hiperlipidemias o
dislipidemias secundarias, que son muy frecuentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENÉRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
• Las dislipemias que cursan con
hipercolesterolemia, descensos de c-HDL,
presencia de LDL pequeñas y densas,
elevaciones de Lpa y algunas
hipertrigliceridemias favorecen el desarrollo
de la arterioesclerosis y con ella de las
complicaciones asociadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENÉRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
• En algunos casos puede aparecer arco corneal
precoz, que es un área blanquecina que se inicia
en la zona caudal de la córnea.
• Su presencia se asocia a elevación de c-LDL en
individuos menores de 50 años.
• En los párpados pueden aparecer xantelasmas:
placas blanco-amarillentas, que están presentes
en el 50% de los hipercolesterolémicos y en
afectos de hiper-apo-beta-lipoproteinemia.
ANILLO CORNEAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENÉRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
• Más rara es la existencia de xantomas,
cúmulos lipídicos que pueden asentar en
los tendones (aquíleos, patelares,
oleocranianos o extensores de la mano) y
son característicos de la
hipercolesterolemia familiar monogénica.
• En la dis-beta-lipoproteinelipoproteinemia
son más planos, aparecen en la palma de
las manos y tienen un tono anaranjado.

XANTOMAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENÉRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
• En las dislipidemias con valores elevados de TG,
especialmente si hay hiperquilomicronemia,
pueden aparecer xantomas eruptivos, frecuentes
en los glúteos, abdomen o extremidades.
• Si la hipertrigliceridemia es > 1.000 mg/dl puede
apreciarse por oftalmoscopia una coloración
lechosa o rosácea en el fondo de ojo, la llamada
lipidemia retiniana; en ocasiones hay
hepatoesplenomegalia.
• La hipertrigliceridemia favorece la aparición de
crisis de dolor abdominal y pancreatitis.
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, terapéutica,
diagnostico de las Dislipidemias

•El Adult Treatment Panel III (ATP III) recomiendan el
uso del perfil lipídico en ayunas para fines de
selección .

•Un perfil de lípidos en suero se compone de
colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol.

•Una vez que el colesterol total, triglicéridos, y
colesterol HDL se conoce, la concentración de
colesterol LDL puede estimarse a partir de la fórmula
de Friedewald :

El colesterol LDL = colesterol total - VLDL - HDL

PERFIL DE LIPIDOS
A QUIEN HACERLE UN PERFIL DE LIPIDOS ?
Y CADA CUANTO REPETIRLO ?
QUE SE NECESITA PARA DIAGNOSTICAR LAS
DISLIPIDEMIAS?
• Se necesitan 2 cosas:
1.-Los resultados del perfil de lipidos.
2.-La categorizacion del riesgo del
paciente.

Para categorizar al paciente se debe buscar en la
presencia de los FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR MAYORES   
• LUEGO, ES PRECISO INDAGAR SOBRE OTRAS CONDICIONES…..
Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un
RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO dado por
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA O UN
EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis
extracoronaria, etc.)
EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE
OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA
CATEGORIA DE MUY ALTO RIESGO:

1.- Evento cardiovascular previo + 2 o mas
factores de riesgo no controlados

2.- Diabetes Mellitus
FREDRICKSON CLASSIFICATION OF LIPID DISORDERS

Adapted from Fredrickson, DS, Ann Intern Med 1971; 75:471.

COMO SE DIAGNOSTICAN LAS DISLIPIDEMIAS?
Si el paciente solo tiene el cLDL por fuera de la meta:
Hipercolesterolemia aislada
Si el paciente tiene el cLDL y los TG por fuera de la meta:
Dislipidemia combinada
Si el paciente solo tiene los TG por fuera de la meta:
Hipertrigliceridemia aislada
Si el paciente solo tiene el cHDL por fuera de la meta:
HDL bajo aislado
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias

Hay cuatro pasos importantes para determinar la categoría
de riesgo individual, que sirve como base para las pautas
de tratamiento :
Paso 1 - El primer paso para determinar el riesgo del
paciente es la obtención de un perfil lipídico en ayunas
Paso 2 – Identificar los equivalentes de enfermedad
coronaria, es decir, los factores de riesgo que ponen al
paciente en riesgo similar de eventos cardiovasculares como
una historia de enfermedad coronaria en sí :
• Diabetes mellitus
• sintomático enfermedad de arteria carótida
• La enfermedad arterial periférica
• Un aneurisma aórtico abdominal
• Insuficiencia renal crónica ( Creatinina > 1,5 mg / dl o
una tasa de filtración glomerular < a 60 ml / min por
1,73 m2)

•Paso 3 – Identificar los principales factores de enfermedad
coronaria que no sea el LDL :

• Fumar cigarrillos
• La hipertensión ( ≥ 140/90 o en Tx. )
• Bajo HDL- c (<40 mg / dl mujeres y < 50 hombres )•
•Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
prematura
• Edad (hombres ≥ 45 años, las mujeres ≥ 55 años)

Paso 4 - El último paso es determinar la categoría de
riesgo que establece la meta de LDL, el momento de
iniciar cambios terapéuticos de estilo de vida, y el
momento de considerar la terapia con medicamentos
ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE UNA DISLIPIDEMIA
BASE DE DATOS
• VARON 47 a.
• Historia familiar de Diabetes e HTA
• HTA no controlado
• DM 2 con manifestaciones tardias
• IRC avanzada
• Dislipidemia mixta severa
• Xantelasmas
• Anemia
• Sind.Nefrotico
• Antec. de DCV trombotico
• Antec. amputacion 5° dedo por pie diabetico




PROBLEMAS DE SALUD
1. HIPERTENSION ARTERIAL
2. DIABETES MELLITUS - 2 EUGLICEMICA CON MANIFESTACIONES
TARDIAS
3. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MODERADA - AVANZADA
4. DISLIPROTEINEMIA MIXTA SEVERA
5. PROTEINURIA RANGO NEFROTICO
6. DCV POR ANTECEDENTE
7. OPACIDAD CORNEAL TRAUMATICA
8. DEPRESION REACTIVA
9. MALA CONDICION SOCIOECONOMICA
CUAL ES EL ENFOQUE INICIAL DEL
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?

Lo primero : enfocar al paciente y determinar su
RIESGO CARDIOVASCULAR

- Paciente de riesgo MUY ALTO
- Paciente de riesgo ALTO
- Paciente de riesgo INTERMEDIO o LATENTE

TOTAL: 3 + 3 + 8 + 2 = 16 pts.
PACIENTE DE MUY ALTO RIESGO
M E T A S
• COLESTEROL TOTAL: 585

• LDL – COLESTEROL: 504

• HDL – COLESTEROL: 33

• TRIGLICERIDOS: 237

META:
BAJAR EL LDL – colesterol A :
MENOS DE 100
MENOS DE 70 ( IDEAL )
504 mg 100 mg
Tenemos que en 404 mg
Lo que significa:
504 100
%
404 X

x = 78 %

mg
mg
ESTATINAS: PORCENTAJE REDUCCION DE LDL-COLESTEROL


ATORVASTATINA SIMVASTATINA ROSUVASTATINA EZETIMIVE / SIMVA

DOSIS % DOSIS % DOSIS % DOSIS %

• 10 mg 35 - 39 10 mg 46 10 mg 48 - 52 10+10 46
• 20 mg 40 - 45 20 mg 35 20 mg 54 - 58 10+20 50
• 40 mg 46 - 52 40 mg 42 40 mg 60 - 64 10+40 55
• 80 mg 53 - 60 80 mg 46 10+80 62
QUE USAR ?
• DIABETICO con complicaciones tardias
• HTA
• INSUFICIENCIA RENAL
• DISLIPIDEMIA MIXTA SEVERA
LDL-c TG
• ESTATINA SOLA ? …..A QUE DOSIS ?  CUAL?

• INHIBICION DUAL ?....... A QUE DOSIS?

• ESTATINA + FIBRATO ?

• ESTATINA + ACIDO NICOTINICO ?

• ESTATINAS + RESINAS ?

C T E V
INHIBICION
DUAL
PODRIA SER ....
1. ATORVASTATINA 80 + EZETIMIBE 10

2. ROSUVASTATINA 40 + EZETIMIBE 10
CON MONITOREO ESTRICTO DE COMPROMISO
MUSCULAR O HEPATICO
Rosuvastatina 40 mg ???
DESPUES DE 2 MESES DE TRATAMIENTO
CONTINUADO….

 Colesterol: 210 mg/dl
 Triglíceridos: 110 mg/dl
 C-HDL: 55 mg/dl
 C-LDL: 133 mg/dl
 CPK: 125 U/I
• TGO: 45
• TGP 38
• Cr : 4,2
SE ROTO A ATORVASTATINA 80 + EZETIMIBE 10
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, terapéutica,
diagnostico de las Dislipidemias

Una estrategia potencial para prevenir el desarrollo de la
aterosclerosis es la mediada por adenovirus recombinante
que transfiere genes de receptores señuelo carroñero a los
macrófagos bloqueando la fagocitosis y por ende la
formación de células espumosas
NOVEDADES
La PCR –us vendria a constituirse en una especie de
marcador de las LDL pequeñas y densas que las harian
mas susceptible a ser fagocitadas por los macrofagos con
la posterior formacion de celulas espumosas
Teniendo en cuenta el valor protector del suero de HDL-C,
se ha sugerido que la medicion del HDL-C es de mayor
valor predictivo que la del LDL-C
Otras relaciones de las lipoproteínas también se han
propuesto, como la relacion apolipoproteína B de la
apolipoproteína A , que mide las principales proteínas del
C-LDL y el HDL-C, respectivamente, y el número de
partículas de LDL a HDL número de partículas
*No-HDL-C se define como la diferencia entre el colesterol
total y el HDL-C.

*No-HDL-C incluye a todas las partículas de lipoproteínas
de colesterol que se consideran aterogénicas, incluyendo
LDL, la lipoproteína A, IDL, VLDL y remanentes de
Quilomicron.

*Se ha sugerido que la fracción no-HDL-C es una mejor
herramienta para la evaluación de riesgos que el LDL-C.