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Enfermedad diarreica

aguda

Dra. Elsa Garca Guevara
Residente 3er ao Med. Fam.
Tutor: Dra. Pamela Rojas
OBJETIVOS
Al final de la reunin habremos:

Revisado el enfrentamiento de las
enfermedades diarreicas agudas (EDA)
con y sin deshidratacin.
Discutido la efectividad de los diferentes
medicamentos empleados para el
tratamiento.
Conocido la situacin actual de la vacuna
para Rotavirus.
EDA
Aumento en la cantidad de agua,
frecuencia y volumen de las
deposiciones
Aguda: 3 14 das (4-7)
Prolongada: 14 10 das
Crnica: > 30 das
Sndrome disentrico: mucosidades y
sangre.
Historia natural
Prevalencia:
1 a 3 episodios/ao en los 3 primeros aos de
vida.
A menor edad del nio, existe mayor
suceptibilidad de deshidratacin.
Enfermedad estacional (meses de calor)
Lactancia materna factor protector
RR para diarrea 2 3,2
RR hasta 20 si se compara LME vs leches
artificiales

Manual de Gastroenterologa. Universidad Catlica. E Guiraldes
Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997)
Breastfeading and the use of Human Milk.AAP Vol. 100 N6.
ETIOLOGA
Causa infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Trasgresin alimentaria
Intolerancia diettica
Causas extradigestivas
OMA, ITU, neumonia
Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile
A. Agentes ms frecuentemente aislados:
1- Rotavirus * (30 50%)
2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * (10 40%)
3- Campylobacter jejuni
4- Shigell sp
5- Salmonell sp
6- Cryptosporidium sp
7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Agentes aislados con menos frecuencia:
1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)
2- Giardia lamblia
3- Entamoeba histolytica
4- Yersinia enterocolitica
5- Adenovirus entricos
6- Virus Norwalk
(*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea
agua
Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North
Am. 1994; 8:77-106.

Enfrentamiento
Evaluar grado
de
deshidratacin
(signos clnicos)
Leve
Moderada
Grave
Plan de
hidratacin
(signos clnicos)
Plan A
Plan B
Plan C
Tratamiento
farmacolgico
No se
recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in
children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
HIDRATACION

Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)
SRO 50 100ml
luego de cada
deposicin alterada
Deshidratacin
moderada (signos
clnicos)
SRO 75ml/kg en 4
horas
Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)
Lactato Ringer/sol.
Salina 20ml/kg 1 hora
70ml/kg en 2-5 hrs.
Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
Lactato o Solucin salina?
LACTATO RINGER
Solucin isotnica
Na 130 mEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 3 mEq/L
Lactato 28mEq/L
PH 6.7
Solucin Salina 0.9%
Solucin hipertnica
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
K 0 mEq/L
Ca 0 mEq/L
Lactato 0mEq/L
PH 5.7
Resultados de la bsqueda: 0


Qu solucin es adecuada para la
hidratacin oral?
Tabla 2.5
Composicin de la Solucin
de Rehidratacin oral de la
OMS
Componente
s
g/l mEq/l
Sodio 90
Potasio 20
Cloruros 80
Citrato 30
Glucosa 20 111
Tabla 2.5
Composicin de la Solucin
de Rehidratacin ReHsal 60
Componente
s
g/l mEq/l
Sodio 60
Potasio 20
Cloruros 50
Citrato 30
Glucosa 20 111
60
Rice-based oral rehydration
solution for treating diarrhoea.
Review


The Cochrane Database of Systematic Reviews
The Cochrane Library, Copyright 2006, The
Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,

Evaluar los efectos de la hidratacin oral
con SRO ms base de arroz vs hidratacin
con SRO ms base glucosa en el
tratamiento de las diarreas acuosas.

Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)

Nios y adultos
En pacientes con diarrea por clera, el
uso de SRO con arroz redujo en forma
importante el volumen y nmero de
deposiciones en las primeras 24 hrs.

El promedio de deposiciones fue reducido
en 51ml/kg


DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)
En pacientes con diarrea no-clera,
la reduccin de deposiciones fu
menos significativa

4 ml/kg del peso corporal

DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)
Conclusin

El SRO con arroz es efectivo en reducir
las deposiciones en pacientes con
diarrea por clera, sin embargo este
efecto no aparece en nios con diarrea
de otra etiologa.
MEDICAMENTOS
Antidiarreicos
Loperamida
Reconstituyentes de la flora.
Probiticos:
Lactobacillus
Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
Antiemticos
Metoclopramida
Ondasentron
Antibiticos*
Espasmolticos

Cul es la efectividad de los
antidiarreicos para disminuir las
diarreas?

Cul es la seguridad con la que se
pueden indicar?

Loperamida
Es un anlogo de los opiceos, pero sin
efectos analgsicos
Interfiere con el peristaltismo actuando
directamente a nivel muscular.
Dosis:
Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg
Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin
Presentacin:
Comprimidos = 2mg
Gotas: 1ml = 2mg
Bsqueda
Trminos:
Loperamide
Loperamide/placebo
Diarrhoea/loperamide
Limitacin:
All child 0-18
RCT
Medline, Cochrane
3 RCTs
Clin Pediatr. 1999
Aliment Pharmacol Ther. 1995
J Infect. 1986
A multicenter randomized
controlled trial of a liquid
loperamide product vs placebo in
the treatment of acute diarrhoea
in children


Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple
AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr.1999 Oct;38
(10):579-91

13 Centros de salud USA y Mxico



Diarrea aguda no especfica de 48hrs de
evolucin.
N = 258 (2 11 aos)
Loperamida n=128 Placebo n=130
OUTCOME
PRIMARIO
Tiempo entre 1ra dosis y ltima
deposicin alterada.
Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra
deposicin
Nmero total de deposiciones
en 48 hrs.
Secundario
Dolor abdominal vmitos y fiebre
Tiempo desde la primera dosis a la ltima
deposicin alterada.
Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs
(p= 0.0017)

Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposicin
alterada.
Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs
(p= 0.0023).
Nmero de deposiciones en 48 hrs.
Loperamida 3.09 vs 4.09
(p= 0.0025)
Fue ms significativo en perodo
0 8 hrs

No hubo diferencia significativa de
efectos adversos
(p= 0.048)

Conclusin

Loperamida es bien tolerada y efectiva
para acortar la duracin de las
deposiciones y severidad de los
sntomas en diarrea aguda en nios de
2 a 11 aos.
Prebiticos y
probiticos
PREBITICOS
Ingrediente alimenticio no
digeribles y que estimula
el crecimiento de las
bacterias en el colon

Son oligo y polisacridos,
almidones resistentes.
(ajo, cebolla).
PROBITICOS
Microorganismos
vivientes que ingeridos en
ciertas cantidades ejercen
efecto benfico en la flora
intestinal

Lactobacillus,
Saccharomyces boulardii
Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com
Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid
MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Probiotics for treating infectious
diarrhoea


SJ Allen, B Okoko, E Martnez, G Gregorio, LF Dans.
The Cochrane Database of Systematic Reviews.
2006 Issue 1
RCTs: probiticos vs placebo o no
probiticos
23 RCTs (n= 1917)
Nios y adultos.
Reducen riesgo de diarrea a 3 das.
RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7)
Promedio de duracin de diarrea
30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)

Los probiticos conjuntamente con la
terapia de rehidratacin oral son tiles
en el tratamiento de la gastroenteritis
aguda para acortar la duracin de las
diarreas.
Antiemticos
Existen trabajos publicados RCTs
respecto al beneficio de los
antiemticos en las gastroenteritis en
nios, particularmente con
ondansentron, sin embargo son
trabajos con n pequeos.

Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized,
controlled trial Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.

A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with
vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine. Journal of Aamerica
College of Emergency Physicians. Abril 2002
Antiemticos

Actualmente se encuentra en
protocolo una revisin sistemtica para
evaluar la efectividad de los
antiemticos en las gastroenteritis en
nios y adolescentes.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to
acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006, Issue 4.


Se usan medicamentos
antidiarreicos en la prctica
peditrica??
Treatment of acute diarrhoea:
prescription patterns by private
practice pediatricians


Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association
francaise de pediatric ambulatorie. Arch
Pediatr. 2004 Aug;11(8):903-7
63% prescribieron SRO
47% cambi la frmula de leche
66% indic rgimen
97% prescribi al menos un medicamento
Lactobacillus (63%)
Saccharomyces boulardii (62%)
Loperamida (30%)
N = 2907 pediatras.
Porcentaje de respuesta de 22%
Costos
Loperamida 2mg:
Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160
Gotas 1ml (2mg) = $1200

Probiticos:
Chamito (6) = $ 800
Uno al da (4) = $ 840
Perenteryl = $1500

Prevencin
Vacuna
Safety and Efficacy of an attenuated
Vaccine against severe Rotavirus
gastroenteritis


Ruiz G, Perez I, Velzques R, Vergara R, ORyan M,
The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22
Vacuna HRV
RCT doble ciego (fase III)
N= 63.225 (2 4 meses)
11 pases latinoamericanos y Finlandia
Vacuna humana de virus atenuado
(Rotarix GlaxoSmithKline).
Administracin por va oral en 2 dosis
A partir de las 6 semanas de vida
Agosto 2003 - Marzo 2004
Eficacia acumulada del primer
episodio de gastroenteritis severa
La eficacia de la vacuna asociada a
hospitalizacin por gastroenteritis es
de 85% (p= 0.001)
Su uso no se asocia a mayor riesgo de
invaginacin intestinal RD -0.32
(95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)
Conclusiones
Las diarreas en los nios son ocasionadas
mayormente por agentes virales, dentro de
ellos el rotavirus (30 50%)

Est demostrada la efectividad del uso de
las sales de rehidratacin oral, sin embargo
aquellas con base de arroz son solo
efectivas en las diarreas secretoras (clera),
pero no son mejores que el SRO con
glucosa en las no secretoras (rotavirus)
Conclusiones
Ciertos medicamentos antidiarreicos han
demostrado tener eficacia estadsticamente
significativa (loperamida), pero
aparentemente con poca significancia
clnica.
Los probiticos han mostrado ser eficaces
en acortar el tiempo de duracin de las
diarreas.
Est disponible en el mercado la vacuna
para prevenir rotavirus, parece ser bastante
segura, con una eficacia de proteccin 85%
, alto costo.

GRACIAS