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Curso De Urgência Médica

Dispneia e dor torácica


Exacerbação de asma & DPOC
Derrame pleural, pneumotorax, embolia
pulmonar
Edema agudo do pulmão
Insuficiência respiratória aguda, diagnóst. e
tratamento
Abordagem da via Aérea

José Chaves Caminha


www.josecaminha.com
Queixas Respiratórias no SU: O que fazer ?
• Observar
Tentar perceber a causa
Antever a gravidade

• História clínica
Auscultar
Oximetria

• Radiografia de Tórax
Gasimetria Arterial
TAC e AngioTAC
torácico Ecocardiograma
Quais os recursos terapêuticos …
• Oxigénio
• Nebulização
• Corticosteroides
• Broncodilatadores
• Drenagem Pleural
• Hipocoagulação
• VNI
• ET e VM
• Internamento
• Outras especialidades
Caso Clínico 1
• Doente de sexo masculino, com 46 anos
de idade, 75 Kg de peso, vítima de
acidente de viação, com traumatismo de
tórax e do membro superior direito.
• No S.U. está consciente e colaborante,
suado e queixa-se de toracalgia á direita
e dispneia.Tem volet costal direito
extenso. Está polipneico.
• SpO2 de 90% a receber FiO2 a 35%.
Caso Clínico 1
• Doente de sexo masculino, com 46 anos
de idade, 75 Kg de peso, vítima de
acidente de viação, com traumatismo de
tórax e do membro superior direito.
• No S.U. está consciente e colaborante,
suado e queixa-se de toracalgia á direita e
dispneia.Tem volet costal direito extenso.
Está polipneico.
• Tem GSA com hipoxia (PaO2= 64mmHg) a
receber FiO2 a 35%.
Vamos VOTAR!

• Manter oxigenioterapia com reforço


de analgesia
No S.U. está consciente e
• Tentar ventilação nãocolaborante,
invasiva suado e
• Entubação traqueal queixa-se de toracalgia á
direita e dispneia.Tem volet
costal direito extenso. Está
polipneico.
Tem GSA com hipoxia
(PaO2=64mmHg) a receber
FiO2 a 35%.
1 hora mais tarde, com FiO2
a 50%,

tem GSA com hipoxia e hipercapnia


(PaO2= 60.3 mmHg e PaCO2=
49.3 mmHg)
• Insuficiência respiratória global:
Por alteração da relação V/Q e hipoventilação

• Causa:
Volet torácico

• Tratamento:
Analgesia
Entubação traqueal para
Ventilação Mecânica
Caso clínico 2
• Sexo masculino, 30 • Emagrecido
anos, não fumador • Pálido
• Toracalgia esq.ª • AP diminuição do
• Mal estar geral há m.v. no HE
2 semanas • SpO2 de 96%
• Subfebril
• Intolerância ao
esforço
Caso clínico 2
• Sexo masculino, 30 • Emagrecido
anos, não fumador: • Pálido
• Toracalgia esq.ª • AP: diminuição do
• Mal estar geral há m.v. no HE, com
2 semanas maciçez à
• Subfebril percussão
• Intolerância ao • SpO2 de 96%
esforço
Caso clínico 2
• Sexo masculino, 30 • Emagrecido
anos, não fumador: • Pálido
• Toracalgia esq.ª • AP: diminuição do
• Mal estar geral há m.v. no HE, com
2 semanas maciçez à
• Subfebril percussão
• Intolerância ao • SpO2 de 96%
Tuberculose
esforço Pneumotora
Vamos VOTAR! x
Pneumonia
Derrame Pleural

Tratamento?
Derrame Pleural

Toracocentese e biopsia pleural


Derrame Pleural

Toracocentese e biopsia pleural


PORQUE NÃO TEM HIPÓXIA?
Caso Clínico 3
• 77 anos, dispneia para pequenos esforços
• Medicado c/ furosemido, digoxina e ???
• Pace maker há 6 anos
• Edema dos M.I.
• SpO2 89% em repouso e ar ambiente
• AP: diminuição discreta do m.v. na base
esd.ª e crepitações bilaterais, na ½ inferior
de ambos os hemitorax
• AC: sopro sistólico (IV/VI)
Oxigenioterapia, reforço de diurético,
Optimização da terapêutica para Insuf.
Cardíaca
Toracocentese e Biopsia Pleural (?)
Caso clínico 4
• 76 anos
• Dispneia acentuada, Polipneia, Cianose
• Edemas marcados dos M. Inferiores
• AC: provável FA c/ 134/m; TA145/68mmHg
• AP: crepitações bilaterais nas bases
• SpO2 88% em ar ambiente
• SpO2 92% c/ FiO2 50%
• GSA: pH=7.38 PaO2= 66mmHg PaCO2= 44mmHg
Edema Agudo do Pulmão

IRA por alteração da V/Q e Shunt


Tratamento: Oxigénioterapia, Furosemido,
Tratamento de EAP
• Oxigenoterapia 5-15 L/min   
• Posição sentada ou semissentada com pernas pendentes       
• Nitratos (isossorbida, nitroglicerina sublingual ou IV)
• Diurético IV (furosemide)      
• Sulfato de morfina IV        
• Torniquetes rotatórios a cada 15 min ·        
• Manter e estabilizar o quadro clínico-hemodinâmico        
• Digitálicos IV    
• Sangria poliglobulia com hematócrito acima de 50%             
• Aminofilina IV: sibilos pulmonares ou broncoespasmo associado
       
• VNI ou Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa às
medidas anteriores ·        
• Tratamento da causa básica: estenose mitral, regurgitação
valvular aguda ou crônica, comunicação interventricular ou
ruptura de tendinosa pós-EAM ou pós endocardite infecciosa
Caso Clínico 5
• 45 anos
• Toracalgia esquerda
• Dispneia intensa
• AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento
da transmissão das vibrações vocais e
hipersonoridade à percusssão
• SpO2 93% em ar ambiente
• SpO2 95% com FiO2 de 40%
Caso Clínico 5
• 45 anos
• Toracalgia esquerda
• Dispneia intensa
• AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento
da transmissão das vibrações vocais e
hipersonoridade à percusssão Vamos
VOTAR!
• SpO2 93% em ar ambiente Derrame
• SpO2 95% com FiO2 de 40% Pleural
Embolia
Pulmonar
Pneumotorax
Hipóxia por Shunt
Tratamento: drenagem pleural
Vamos
Pneumotorax VOTAR!

CAUSA DA HIPÓXIA ? Shunt


Alt V/Q
Tratamento: drenagem pleural
V. Espaço
Morto
Shunt

venoso arterial PaO2

O2

venoso arterial
Caso clínico 6

• Leonor tem de 34 anos


• Sem antecedentes respiratórios
• Faz contracepção oral e fuma cerca de
15 cig./dia
• Tromboflebite há 7 dias na perna direita
• Toracalgia e dispneia intensa
Achados adicionais:
• AP e AC sem alterações relevantes
• SpO2 89% com FiO2 a 21%
• Congestão jugular
• Bloqueio de ramo direito (ECG)
Gasometria após FiO2 1.0

• PaO2 120 mmHg


• PaCO2 49 mmHg
• pH 7.34
• BE - 6.1 mmol / l
Qual é o primeiro
diagnóstico:

Enfarte de miocárdio
Trombo embolismo
pulmonar
Pneumotorax
hipertensivo
Hipovolemia
Uma PaO2 de 120 mmHg
é compatível com trombo
embolismo grave?

1 . Sim

2 . Não

3 . Não sei
Fisiologia Normal

O2

venoso arterial

O2

venoso arterial
Embolia Pulmonar

O2

PaO2 mantida

O2

venoso arterial
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível
com trombo embolismo severo?
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível
com trombo embolismo severo?

Sim !

A ausência de hipoxia não exclui


trombo embolismo severo !
Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível
com trombo embolismo severo?

Sim !

A ausência de hipoxia não exclui


trombo embolismo severo !

O trombo embolismo é caracterizado por


aumento da ventilação de espaço morto
(PaCO2 e PetCO2 )
Tromboembolismo
Pulmonar
• Tratamento:
– Heparina:
50 a 70 U/Kg em bolus (5.000 U/70Kg)
seguida de 18U/Kg/h (1.260 U/h para 70
Kg) em perfusão contínua.

– Heparina de BPM:
90U/kg/12-12h (5.400U de 12/12h para
60Kg)
Dispneia para pequenos
esforços
Caso Clínico Tosse escassa sem
7 expectoração
Sem cianose
Diminuição marcada do m. v.
s/ sibilos
Sem edemas dos membros
inferiores
SpO2 de 89%
GSA :
pH=7.36 PaO2= 65mmHg
PaCO2= 45mmHg
Ecocardiograma:
Insuficiência tricúspide ligeira
PAP=55mmHg
Função biventricular conservada
Dispneia para pequenos
esforços
Tosse escassa sem
expectoração
Sem cianose
Diminuição marcada do m. v.
s/ sibilos
Sem edemas dos membros
inferiores
SpO2 de 89%
GSA :
pH=7.36 PaO2= 65mmHg
PaCO2= 45mmHg
Ecocardiograma:
Insuficiência tricúspide ligeira
PAP=55mmHg
Função biventricular conservada
Caso Clínico 8
DPOC Consciente e
Bronquite colaborante
Crónica
Enfisema Com
agravamento
83 anos súbito da
dispneia em
Fuma 6 repouso
cig./dia
DPOC Consciente e
Bronquite colaborante
Crónica
Enfisema Com
agravamento
83 anos súbito da
dispneia em
Fuma 6 repouso
cig./dia

pH = 7.37
PaO 2 = 60
mmHg
PaCO2 = 55
mmHg
HCO3 = 47
DPOC Consciente e
Bronquite colaborante
Crónica
Enfisema Com
agravamento
83 anos súbito da
dispneia em
Fuma 6 repouso
cig./dia

pH = 7.37
PaO 2 = 60
mmHg
PaCO2 = 55

ALTERAÇÃO DA
mmHg
HCO3 = 47

V/Q
Tratamento da DPOC
Agudizada
• Oxigénio
• Broncodilatadores
• Corticosteroides
• Teofilinas
• Antibiótico (?)
• VNI
• VM
Caso Clínico 9

• Sexo masculino, de 37 anos


• Antecedentes de Asma
Brônquica
• SpO2 de 88%
• AP: diminuição global do m.v.;

sibilos expiratórios bilaterais


com expiração prolongada
• Tiragem intercostal
Caso Clínico 9

• Crise de Asma
• GSA

• Terapêutica:
– Oxigénio por ventimask
– Broncodilatadores por nebulização
– Corticoterapia I.V.
Caso Clínico 10

• Sexo masculino, de 37 anos de idade,


aproximadamente 80 kg de peso, há 5
dias com febre e dificuldade
respiratória, toracalgia à d.ª
• SpO2 de 88%
• AP: diminuição do m.v. na ½ inf do HD;
crepitações na ½ sup do HE
Caso Clínico
Toracalgia posterior Dª - 39.5
CasoºCClínico
- TA =110/65 mmHg – FR 36 cpm

FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg


FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg
FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg

SHUNT
Hipoxia – O Essencial
• Há só três mecanismos para uma
anomalia relevante das trocas
gasosas pulmonares:
V/Q = VA / VQ = 0

0 < VA / VQ < 1 O2
O2

O2 O2
O2

Espaço ‘Mistura venosa’ ‘Shunt verdadeiro’


Morto
Critérios de Ventilação no SU
• Insuficiência Ventilatória Aguda
1.Pulmonar
DPOC agudizada por infecção ou depressão do c.
respiratório

2.Não Pulmonar
a)aguda
D. neuromuscular aguda, volet torácico,
depressão do c. respiratório

b)crónica agudizada
D. neuromuscular crónica, defeito da parede
torácica (cifoescoliose)

• Insuficiência Respiratória Hipoxica


Critérios de Ventilação no SU
• Hipoxia
Alteração da V/Q
Diminuição da Ventilação (Shunt)
Pneumotorax
Atelectasia
Pneumonia
Diminuição da Perfusão
Trombo embolismoPulmonar
ARDS
DPOC / Enfisema (aumento da ventilação de
espaço morto)
Critérios de Ventilação no SU
• Hipercapnia

Diminuição da Ventilação
Central
Depressão do Centro Respiratório

Periférica
Diminuição da Força Muscular
(Neuropatias) Grade costal (Volet)
Critérios de Ventilação no SU
• Hipoxia • Insuficiência
Respiratória:
PaO2 < 70 mmHg
• Tipo I ou Parcilal:
SpO2 < 92%
Hipoxia

• Hipercapnia
PaCO2 > 45 mmHg • Tipo II ou Global:
Hipoxia e Hipercapnia
Critérios de Ventilação no SU
• Hipoxia • Insuficiência
Respiratória:
PaO2 < 70 mmHg
• Tipo I ou Parcilal:
SpO2 < 92%
Hipoxia

• Hipercapnia
PaCO2 > 45 mmHg • Tipo II ou Global:
Hipoxia e Hipercapnia
Oxigénio
• Máscara de Venturi

• Máscara de Hudson

• Óculos Nasais

• Sonda nasal
Corticosteroides
• Inalados
• Orais
• I.V
Corticosteroides
• Inalados• Dose baixa
<7.5 mg prednisona ou bloqueia <50% dos
• Orais equivalente receptores

• Doses médias
• I.V 7.5 a 30 mg prednisona ou
equivalente
bloqueiam >50% dos
receptores
• Doses altas
30 a 100 mg de predisona ou
equivalente
bloqueiam a totalidade dos
• Doses muito elevadas receptores
>100 mg

podem induzir a síntese e


expressão de novos
receptores
Terapêutica Inalatória

• Fármacos
– Broncodilatadores
• Beta adrenergicos
• Anti colinergicos
– Corticosteroides
• Nebulisador
– Pneumático
– Ultrassónico
– Por O2
Terapêutica Anti Infecciosa
• Antibioterapia
– Bronquite Aguda
– Agudização de Bronquite Crónica
– Pneumonia
Terapêutica Anti Infecciosa
• Antibioterapia
– Bronquite Aguda
– Agudização de Bronquite Crónica
– Pneumonia

Macrólidos
Quinolonas
Cefalosporinas
Abordagem da Via Aérea
• Ventilação não Invasiva
– CPAP
– BiPAP

• Entubação Traqueal
– Ventilação mecânica
A Hipoxia sem retenção de CO2 com
frequência requer apenas suplemento de O2

Quando a Hipoxia se acompanha de


Hipercania:
a) bicarbonato aumentado
(crónica agudizada - só O2)
b) bicarbonato normal ou baixo
(aguda)
Insuficiência Respiratória Aguda
PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 < 45 mmHg
Pneumonia
Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada
PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg -
HCO3 N
DPOC agudizada, Enfisema
Insuficiência Ventilatória Aguda
PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg -
HCO3 baixo
D. neuromuscular aguda, volet torácico
Insuficiência Ventilatória Crónica Agudizada
PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg -
A sociedade tem que se preparar
para conviver comunitariamente
com uma percentagem cada vez
maior de idosos.
As doenças do Aparelho
Respiratório, nos grupos etários
com mais de 65 anos, são a
segunda causa de internamento
hospitalar e têm elevadas taxas de
mortalidade.
A idade por si só não é factor de
risco de falência respiratória