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EMERGÊNCIAS

CARDIOVASCULARES
JOSÉ LUÍS DA COSTA PINTO BRANDÃO
SERVIÇO DE CUIDADOS INTENSIVOS
EMERGÊNCIAS
CARDIOVASCULARES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA E
TROMBÓLISE
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 OBJECTIVOS:
 Abordagem da dor torácica
 Diagnóstico dos síndromes coronários agudos
 Papel do ECG no diagnóstico dos síndromes
coronários agudos
 Tratamento dos síndromes coronários agudos
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 INTRODUÇÃO
 A doença coronária constitui a primeira causa
de mortalidade nos países desenvolvidos
 A mortalidade global é de 30% ( ½ dos
doentes não chega ao hospital )
 Os doentes com idade > 75 anos representam
o maior grupo de risco.
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ANATOMIA
Coronária esquerda
 Descendente anterior: irriga a maior parte da
parede anterior e septo
 Circunflexa : irriga parte da parede anterior e
parede lateral.
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ANATOMIA
Coronária direita
 Descendente posterior : irriga a parte
direita do coração e parede inferior do
ventrículo esquerdo
 Responsável pela irrigação tecido de
condução cardíaco
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 FISIOPATOLOGIA
 Desequilibrio entre necessidades de consumo e
fornecimento de oxigénio
 Fornecimento de oxigénio dependente do
conteúdo de oxigénio no sangue e do fluxo nas
artérias coronárias
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 FISIOPATOLOGIA
 Os síndromes coronários agudos resultam de uma
diminuição súbita da perfusão do miocárdio por
oclusão de uma artéria por um trombo
 A isquemia do miocárdio provoca alterações da
contractilidade e consequente falência ventricular
esquerda
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 FISIOPATOLOGIA
 Classificação dos síndromes coronários agudos:
1- Enfarte agudo do miocárdio com elevação
de ST
2-Enfarte agudo do miocárdio sem elevação
de ST
3-Angina instável
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 FACTORES DE RISCO
 Idade
 Sexo
 História familiar
 Tabaco
 Hipertensão arterial
 Hipercolesterolemia
 Diabetes Mellitus
 Obesidade
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
20% dos doentes que recorrem ao serviço de
Urgência com dor torácica apresentam enfarte do
miocárdio ou angina instável

Uma menor percentagem apresenta patologia que


exige cuidados imediatos
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
 Isquemia miocárdio

 Pericardite

 Dissecção aórtica
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 CAUSAS DE DOR TORÁCICA
 Patologia pulmonar

 Patologia gastrointestinal

 Patologia músculo-esquelética
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
 AVALIAÇÃO INICIAL
 História clínica e exame físico
 ECG (10 mn após admissão )
 Análises:
 Mioglobina: proteína presente nas células musculares
 Eleva-se ao fim de 3 horas
 Pico entre as 4 e 9 horas
 Inespecífica
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
 AVALIAÇÃO INICIAL
 Análises
 Troponina I e T: proteínas específicas do músculo cardíaco
 Elevam-se ao fim de 6 horas
 Pico às 12 horas
 Mantêm-se elevadas durante 7 a 10 dias
CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ENFARTE AGUDO DO
MIOCÁRDIO COM
ELEVAÇÃO DE ST
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 SINTOMATOLOGIA
 Dor torácica muito intensa
 Opressiva ou constritiva
 Retro esternal ou pré-cordial
 Duração > 30 mn
 Irradiação para membro superior esquerdo,
pescoço ou região inter escapular
 Por vezes dor epigástrica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 SINTOMATOLOGIA
 Náuseas e vómitos
 Palpitações, tonturas
 Dispneia
 Síncope
 Sintomas neurológicos
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 EXAME FÍSICO
 Normal
 Ansiedade
 Palidez
 Pele fria e húmida
 Dispneia
 Tosse com expectoração mucosa rósea
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 EXAME FÍSICO
 Bradicardia
 Crepitações na auscultação pulmonar
 Má perfusão periférica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 ECG
 Elevação persistente de ST em duas ou mais
derivações contíguas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 Localização:
 Anterior: V1-V4
 Lateral: DI, aVL e V5-V6
 Inferior: DII, DIII e aVF
 Ventrículo direito: V3R-V4R
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 TRAÇADO EAM ANTERIOR
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 TRAÇADO EAM INFERIOR
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 Análise:
 Mioglobina
 Troponina
 Análises seriadas apresentam maior sensibilidade para
detectar enfarte do miocárdio
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 Ecocardiograma
 Sensibilidade elevada baseada nas alterações da
motilidade das paredes ventriculares
 Dependente do operador e doente
 Avalia a função ventricular
 Permite a identificação de complicações mecânicas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
- TRATAMENTO
- Opções de reperfusão
1- Fibrinolítico: degradação da fibrina no
trombo

2- Angioplastia
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 FIBRINÓLISE
 Vantagens
 Acessível
 Rapidez de administração ( porta-agulha < 30 mn)
 Maior benefício se administrado precocemente
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 FIBRINÓLISE
 Desvantagens
 Menor taxa de reperfusão
 Risco de hemorragia cerebral não desprezível ( 0,9%)
 Factores preditivos de maior risco hemorrágico: > 65
anos e HTA na admissão
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 FIBRINÓLISE
 CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
 Hemorragia/Tumor cerebral
 AVC isquémico < 3 meses
 Dissecção aorta
 TCE < 3 meses
 Hemorragia digestiva
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 FIBRINÓLISE
 CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
 HTA não controlada ( TAS > 180 ou TAD > 110 )
 Cirurgia major < 3 semanas
 Hipocoagulação oral
 Ùlcera péptica activa
 Gravidez
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 ANGIOPLASTIA
 Promove dilatação das artérias através da
destruição das placas de ateroma
 Vantagens:
 Maior taxa de reperfusão
 Permite identificar complicações mecânicas
 Diminui o tempo de internamento
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 ANGIOPLASTIA
 Desvantagens: menos acessível e necessidade de
equipas bem treinadas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 ANGIOPLASTIA
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 OPÇÕES DE REPERFUSÃO
 1º PASSO
 Avaliar tempo desde início dos sintomas
 Riscos inerentes ao fibrinolítico
 Tempo até ao laboratório de hemodinâmica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 OPÇÕES DE REPERFUSÃO
 2º PASSO
 Determinar qual é preferível; fibrinolítico ou angioplastia
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 OPÇÕES DE REPERFUSÃO
3º PASSO
Fibrinolítico preferível se :
 < 3 horas de evolução e demora a chegar a Lab.
Hemodinâmica
 Lab.Hemodinâmica não disponível, falta de acesso
vascular
 Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica
 Tempo porta-balão > 90 mn
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 OPÇÕES DE REPERFUSÃO
3º PASSO
Angioplastia preferível se:

 Lab.Hemodinâmica experiente ( > 75 angioplastias/ano)


 EAM de alto risco
 Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica
 Tempo porta-balão < 90 mn
 Contra indicação para fibrinólise
 > 3 horas de evolução
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 O2 2-4 L/mn
 Morfina 2-4 mg ev bólus
 AAS 160-325 mg pos
 Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg
pos
 Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 Estatinas
 Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti arrítmica ;
diminuem consumo de oxigénio e mortalidade
 Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo
vasodilatação
 Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção
ventricular esquerda, diminuem a mortalidade
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 COMPLICAÇÕES
 Isquemia recorrente
 Insuficiência cardíaca
 Choque cardiogénico
 Arritmias
 Bloqueio auriculoventricular
 Taquicardia e fibrilação ventricular
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
COM ELEVAÇÃO DE ST
 COMPLICAÇÕES
 MECÂNICAS
 Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo que
ocorre em 10% dos casos de enfarte, provoca
tamponamento e mortalidade de 90%
 Ruptura do septo interventricular que é mais frequente
nos enfartes da parede anterior
 Ruptura dos músculos papilares que ocorre em 15% dos
doentes e é mais frequente nos enfartes inferiores
CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ENFARTE AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM
ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 Representam ¾ dos doentes com cardiopatia
isquémica

 Estão associados a oclusão grave mas não


total das artérias coronárias
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 ANGINA INSTÁVEL
 Duração 15-20 mn
 Dor torácica em repouso
 Início há menos de 1 mês
 Em crescendo
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 ENFARTE SEM ELEVAÇÃO DE ST
 Dor com as mesmas características (sobretudo em
repouso)
 Elevação dos marcadores de necrose do
miocárdio
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 As mulheres apresentam mais frequentemente
angina instável
 Maior probabilidade de história de enfarte
prévio ou cirurgia de revascularização
 80% apresentam factores de risco
cardiovascular
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 ECG: depressão do segmento ST e alterações da
onda T
 Análises
- Elevação da troponina e mioglobina no
EAM
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 INDICADORES DE MAIOR RISCO
 > 75 ANOS
 Diabetes mellitus
 Dor pós enfarte
 Antecedentes de AVC
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Dor em repouso
 ICC
 Arritmias ventriculares
 ECG
 Infra ST > 1 mm
 Elevação dos marcadores de necrose
miocárdica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 TRATAMENTO
 OBJECTIVOS
 Estabilização da placa
 Tratar isquemia residual
 Iniciar prevenção secundária
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 TRATAMENTO
 O2 2-4 L/mn
 Morfina 2-4 mg ev bólus
 AAS 160-325 mg pos
 Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg
 Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 TRATAMENTO
 Estatinas
 Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti arrítmica e
diminuem consumo de oxigénio e mortalidade
 Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo
vasodilatação
 Inibidores da enzima de conversão: redução da
disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA
INSTÁVEL
 TRATAMENTO
 Nos doentes com risco elevado a angioplastia
constitui um meio eficaz para reduzir a obstrução
coronária e melhorar a função ventricular
esquerda