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Mestrado Integrado em

Medicina
ICBAS/HGSA

Anemias

Moderador: Paulo Paiva


Serviço de Medicina 2 do HGSA
Mestrado Integrado em
Medicina
ICBAS/HGSA

Conceitos:
Anemia
•Redução do número de eritrócitos circulantes

•Detectada em 20 a 40% dos doentes internados

•Definição (intervalo de confiança de 95%)


•13 g/dl nos homens
•12 g/dl nas mulheres

•A relação Hb vs. volume/hidratação


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Eritropoiese
•Eritrócito: vida média de 120 dias, com responsabilidade de
transportar oxigénio

•A hemoglobina constitui 90% do conteúdo do eritrócito

•A principal consequência da anemia é hipóxia tecidular

•A produção é controlada por mecanismo de feedback


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Eritropoiese normal

Nível de Hb Células
justaglomerulares
(transporte de O2)
do rim

Diferenciação de Produção de
precursores na eritropoietina
medula (EPO)
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Os reticulócitos

•Precursores dos eritrócitos com reticulo ribossómico


durante 4,5 dias: 3,5 na medula, 1 no sangue

•Valor normal: 0,5 – 1,5%

•Contagem de reticulócitos Vs Índice de Reticulócitos


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Os reticulócitos

Na medula No sangue
Ht (%)
3,5 1
45

35 3,0 1,5

25 2,5 2

15 1,5 2,5
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Índice de Reticulócitos

•1ª correcção para o hematócrito (Ht actual / 45%)

•2ª correcção para a saída precoce da medula (Se Ht


<25%, dividir por 2)

•Uma resposta reticulocitária adequada terá um índice


>2%
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Patogénese das anemias

•Destruição/perda de eritrócitos

ou

•Diminuição da capacidade medular de produzir eritrócitos


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Patogénese das anemias


•Destruição/perda de eritrócitos

•Hemólise por defeitos intrínsecos do eritrócito


• da membrana
• dos enzimas
• da hemoglobina
•Hemólise por defeitos extrínsecos ao eritrócito
• por anticorpos
• por traumatismo (macro ou microangiopatia)
• por infecção
• por hiperesplenismo
• por defeitos adquiridos da membrana
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Patogénese das anemias


•Diminuição da capacidade medular de produzir eritrócitos

•Defeito da eritropoietina (normocíticas)

•Falta de células progenitoras (normocíticas)

•Defeito na síntese de DNA/divisão dos progenitores

(macrocíticas)

•Defeito na síntese do heme (microcíticas)

•Defeito na síntese das globinas (microcíticas)


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Abordagem das anemias:

Anamnese:Sintomas de anemia Vs hipovolémia

Antecedentes: História médica passada, pessoal e familiar

Exame físico: Sinais de hemorragia, hemólise, ...

Exames: Índices eritrocitários, reticulócitos, esfregaço


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Modelos de abordagem das anemias:

A - Abordagem cinética ou fisiopatológica (reticulócitos)

B - Abordagem morfológica (índices eritrocitários)

C - Abordagem “prática” (SU)


Mestrado Integrado em
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ICBAS/HGSA Abordagem cinética
Anemia
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Anemia

Índice de reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição


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ICBAS/HGSA

Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários
Esfregaço

Hipo Macro Normo


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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários
Esfregaço

Hipo Macro Normo

Ferro
CTFF
Ferritina

Ferropenia
Talassemias
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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários
Esfregaço

Hipo Macro Normo

Ferro B12
CTFF Folatos
Ferritina Esfregaço

Ferropenia ↓ B12/folato
Talassemias D. Hepática
↓ Tiroide
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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários
Esfregaço

Hipo Macro Normo

Ferro B12 VS/PCR


CTFF Folatos Despiste
Ferritina Esfregaço d. infl.

Ferropenia ↓ B12/folato D. Crónica


Talassemias D. Hepática Ins renal Cr.
↓ Tiroide SMD/Aplasia
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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários Hemorragia


Esfregaço

Hipo Macro Normo

Ferro B12 VS/PCR


CTFF Folatos Despiste
Ferritina Esfregaço d. infl.

Ferropenia ↓ B12/folato D.
Infeções
Crónica
Talassemias D. Hepática Ins
Neoplasias
renal Cr.
↓ Tiroide SMD/Aplasia
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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários Índices de hemólise Hemorragia


Esfregaço Bilirrubinas
DHL
Hipo Macro Normo Esquizócitos
Haptoglobinas
Ferro B12 VS/PCR
CTFF Folatos Despiste
Ferritina Esfregaço d. infl.

Ferropenia ↓ B12/folato
Atrofia D.
Infeções
Crónica
Talassemias gástrica
D. Hepática Ins
Neoplasias
renal Cr.
SMD
↓ Tiroide SMD/Aplasia
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Anemia

Reticulócitos

< 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição

Índices eritrocitários Hemólise Hemorragia


Esfregaço

Congénitas Adquiridas
Hipo Macro Normo

Ferro B12 VS/PCR Esferocitose Imunes (coombs +)


Drepanocitose Microangiopática
CTFF Folatos Despiste
Macroangiopáticas
Ferritina Esfregaço d. infl.
Infecções

Ferropenia ↓ B12/folato
Atrofia D.
Infeções
Crónica Hiperesplenismo

Talassemias gástrica
D. Hepática Ins
Neoplasias
renal Cr.
SMD
↓ Tiroide SMD/Aplasia
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ICBAS/HGSA

Abordagem rápida (4 perguntas):

Há perdas de sangue (actuais ou passadas)?


Há sinais de hemólise?
Há sinais de depressão medular?
Há sinais de ferropenia? Porquê?
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Caso clínico 1
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•Caso clínico:
Mulher de 88 anos, com cardiopatia hipertensíva e isquémica (angor
estável), medicada com indapamida, ramipril, aspirina e nitrato
transdérmico.

Recorre ao médico por agravamento de dispneia, edemas desde há 2


semanas, tonturas e cefaleias. Desde há 2 dias com mais episódios de
dor anginosa.

O médico constata palidez intensa, taquicardia regular (110 ppm),


crepitações inspiratórias bibasais pulmonares e edemas até aos
joelhos.

•Que dados lhe parecem relevantes nesta história?

•Que perguntas colocaria à doente?

•Que exames pediria?


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•Evolução 1:
Os exames revelaram:
Hb = 6,2 g/dl (Ht= 20%)
Índice de Reticulóctos = 1,2%
Esfregaço: Hipocromia e microcitose marcadas.
Glicose, ionograma e função renal normais.
Ferro sérico baixo
Transferrina elevada
Ferritina baixa

•Como classifica a situação?


•Que medidas tomaria de imediato?
•Que exames adicionais?
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•Evolução 2:
Foi enviada ao SU para transfusão de 2U GR. Iniciou ferro oral.
Realizou em ambulatório:
EDA: Normal
Colonoscopia: Normal

Ao fim de 4 semanas tinha Hb= 9,8 g/dl, estava assintomática.


Índice de Reticulócitos = 5,5 %

•Tomava medidas adicionais?


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•Evolução 3:

Dois meses depois a doente volta ao médico referindo disúria e


dor hipogástrica.
Realizou Combur na consulta que apresentava hematúria de +++.

Pediu ecografia pélvica que revelou massa vegetante na parede


posterior da bexiga.

Diagnóstico final: Neoplasia da bexiga


Hematúria microscópica com anemia
ferripriva
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Caso clínico 2
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•Caso clínico:
Mulher de 88 anos, com cardiopatia hipertensíva e isquémica (angor
estável), medicada com indapamida, ramipril, aspirina e nitrato
transdérmico.

Recorre ao médico por agravamento de dispneia, edemas desde há 2


semanas, tonturas e cefaleias. Desde há 2 dias com mais episódios de
dor anginosa.

O médico constata palidez intensa, taquicardia regular (110 ppm),


crepitações inspiratórias bibasais pulmonares e edemas até aos
joelhos.

•Que perguntas colocaria à doente?


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•Caso clínico:
Questionada sobre outros sintomas, a filha disse que a doente andava
mais esquecida. Tinha mais dificuldade em andar, o que atribuíam à
idade, e caia com frequência.

O exame neurológico sumário mostrava diminuição das sensibilidades


profundas nos membros inferiores. A doente tinha aparente perda de
faculdades superiores desde a última consulta, 6 meses antes.

•Que dados lhe parecem relevantes nesta história?

•Que exames pediria?


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•Evolução 1:
Na 2ª visita a doente mantinha queixas, embora com menos
edemas.

Os exames revelaram:
Pancitopenia com predominio de anemia (Hb = 6,2 g/dl ; VGM
= 121 fl)
Reticulóctos = 1,2%
Esfregaço: Macrocitose. Neutrófilos hipersegmentados.
Glicose, ionograma e função renal normais. DHL elevada.
Vitamina B12 baixa
Ácido fólico normal.

•Como classifica a situação?


•Que medidas tomaria ?
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•Evolução 2:
Foi enviada ao SU para transfusão de 2U GR.
Realizou em ambulatório:
EDA: Atrofia gástrica do corpo e antro

Pesquisa de anticorpos anti célula parietal gástrica e anti factor


intrínseco – negativos

•Como medicava a doente?

•O que espera acontecer às alterações neurológicas?


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•Evolução 3:

Iniciou Vitamina B12 IM, 1 amp/dia durante 7 dias, depois 1 por


semana X 4 semanas e depois mensal.

Ao fim de 4 semanas tinha Hb= 9,8 g/dl, estava assintomática.


Reticulócitos = 3,5 %

Melhorou as alterações neurológicas periféricas mas não as


centrais.

Diagnóstico = anemia megaloblástica


atrofia gástrica
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Caso clínico 3
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•Caso clínico:
Seis meses depois a mesma doente apresenta as seguintes analises:
Hb= 9,2 g/dl, normocitica e normocrómica. Leucocitos e plaquetas
normais.
Vitamina B12 e ácido fólico normais.

•Que perguntas colocaria à doente?


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•Evolução 1:
Nessa visita a filha conta que a doente come pouco e tem
emagrecido. Mais uma vez, atribuído à idade e ao “problema do
estomago”. Está quase sempre na cama e queixa-se de dores
ósseas.

•Que exames adicionais?


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•Evolução 2:
Realizou:
Reticulócitos = 0,8%
Esfregaço sem alterações.
Ferro sérico baixo; Transferrina baixa e ferritina elevada.
VS = 110 mm/h

•Que tipo de anemia tem?

•Que estudo fazia?


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•Evolução 3:

Realizou:
Rx pulmonar: silhueta cardíaca alargada, sem outras
alterações
Mamografia: normal
Ecografia abdominal: normal
Exame ginecológico normal
Pesquisa de sangue oculto nas fezes - 3 amostras negativas
Proteinas totais elevadas; albumina baixa.
Electroforese de proteínas com pico monoclonal na banda
gama

• Que diagnóstico suspeita?


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•Evolução 4:

A imunofixação de Igs revelou gamapatia monoclonal IgG lambda.


O Rx do esqueleto axial revelou múltiplas imagens líticas
compatíveis com mieloma múltiplo.
Fez mielograma que revelou 15% de plasmócitos.

Discutida com Hematologia e com a familia: dada a idade e o


quadro demencial e o grau de dependência achou-se não ter
indicação terapêutica para o mieloma.
Mantinha valores de Hb entre 8 e 9 g/dl.
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•Evolução 5:

Iniciou eritropoietina 3000 U 3X semana s.c., com melhoria da Hb


para > 10g/dl.

Diagnóstico final: Mieloma múltiplo


Anemia de doença crónica
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Caso clínico 4
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•Caso clínico:
Mulher de 22 anos, com LES diagnosticado há 3 anos. Apresentava
atingimento cutâneo, poliartrite e proteinúria vestigial. Medicada com
hidroxicloroquina e AINE.

Tinha analises normais há 1 mês.

Recorre ao SU por astenia intensa, dispneia e arrepios.


No SU constata-se palidez, taquicardia, ictericia, febre (38,3ºc) e
púrpura palpável dos membros inferiores.

As analises iniciais revelam Hb = 7,3 g/dl, normocitica e


normocrómica
Ureia = 45 mg/dl; Creatinina = 1,1 mg/dl.

•Como abordaria esta anemia?

•Que exames pediria de imediato?


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Abordagem prática (4 perguntas):

Há perdas de sangue (actuais ou passadas)?


Há sinais de hemólise?
Há sinais de depressão medular?
Há sinais de ferropenia? Porquê?
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•Evolução 1:

Não há história de perdas hemáticas.

Bilirrubina total = 3,8 mg/dl (Bil. directa = 1,3mg/dl). DHL = 385 U/L.
Esfregaço: Morfologia eritrocitária normal, com pontudo basófilo.
Ausência de esquizócitos.
Provas de Coombs directa e indirecta – Positivas.

Leucocitos e plaquetas normais.

Não tem sinais de ferropenia (anemia normocitica, esfregaço sem


anisocitose)

•Como interpreta estes resultados?

•Como espera os reticulócitos?


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•Evolução 2:

Reticulócitos = 6,8%

Biópsia cutânea revelou vasculite cutânea com IF positiva para IgG


e Complemento.

Estudo imunológico com ANAs elevados e consumo de


complemento.

Iniciou tratamento com doses elevadas de corticoide oral,


sem suporte transfusional.
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•Evolução 3:

Boa evolução, com subida da Hb a partir do 8º dia.


Desaparecimento das lesões cutâneas.

Ao 11º dia desenvolve letargia, taquicardia e hipotensão. Sem


febre. Extremidades frias e mal perfundidas. Na gasometria, Hg =
10,5 g/dl.

O que pode ter acontecido?

Como actuaria?
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Abordagem rápida (4 perguntas):

Há perdas de sangue (actuais ou passadas)?


Há sinais de hemólise?
Há sinais de depressão medular?
Há sinais de ferropenia? Porquê?
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•Evolução 3:

Sinais de hipovolémia!!!

Administrado volume rápido, com melhoria dos sinais/sintomas.


Colheu hemograma, bioquimica e grupo.
Introduzida SNG com saída de sangue vivo (hematemese).

Hemograma inicial sobreponível ao do dia anterior. Seis horas


depois, Hb = 6,5 g/dl. Bilirrubina e DHL normais. Coombs negativas.
Iniciou transfusão de 2 U GR. Realizada EDA que revelou úlcera
duodenal sangrante. Realizada hemostase. Iniciou pantoprazol e.v..

Boa evolução, sem descidas adicionais da Hb.


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Diagnósticos finais:

LES com anemia hemolitica autoimune + vasculite


cutânea;

Hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal (AINE +


Corticoide?)
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Mensagens finais:

Investigação regular: preferir abordagem cinética,


a partir do índice de reticulócitos

Doente urgente: preferir abordagem rápida


Há perdas de sangue (actuais ou passadas)?
Há sinais de hemólise?
Há sinais de depressão medular?
Há sinais de ferropenia? Porquê?