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Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA

Ano Profissionalizante - Medicina

Disritmias

Paulo Paiva
Ritmos?….pfffffffff
Objectivos

 Conhecer os princípios da monitorização

 Saber interpretar uma tira de ritmo

 Conhecer os princípios da abordagem

das

disritmias
Aqui vamos…agarrem-se bem!
CASO CLÍNICO

Homem de 65 anos, diabético tipo 2, com insuficiência


cardíaca esquerda (NYHA classe II) há 3 anos e FA conhecida
há 1 ano.
Recorre ao SU com dispneia de inicio súbito após o almoço.

Ao exame apresenta sinais de dificuldade respiratória,


cianose das extremidades e sudorese. Está apirético.
A auscultação pulmonar apresenta crepitações inspiratórias
bi-basais.
CASO CLÍNICO

Homem de 65 anos, diabético tipo 2, com insuficiência


cardíaca esquerda (NYHA classe II) há 3 anos e FA conhecida
há 1 ano.
Recorre ao SU com dispneia de inicio súbito após o almoço.

Ao exame apresenta sinais de dificuldade respiratória,


cianose das extremidades e sudorese. Está apirético.
A auscultação pulmonar apresenta crepitações inspiratórias
bi-basais.
Monitorizar
 Porquê?
 vigilância e classificação das disritmias

 Quem?
 Todos os doentes com:
 Instabilidade hemodinâmica
 Instabilidade respiratória
 Risco elevado

 O quê?
 Ritmo
 TA
 Oximetria
Eléctrodos

 Sistema de 3 derivações
(DI, DII e DIII);
 Codificados por Cor;
 Depilação;
 Aplicação sobre o osso;
 Seleccionar a Derivação
(DII);
 Ajustar os ganhos.
CASO CLÍNICO

Monitorização:

TA= 100/60 mmHg.

Ritmo variável 120 – 160 ppm

Sat. O2 pulso = 84%


 
Abordagem das disritmias

 Como está o doente?


Há sinais de gravidade?
Há factores de risco?

 Qual a disritmia?
Interpretação básica do ritmo
1. Qual é a frequência ventricular (QRS) ?
2. O ritmo do QRS é regular ou irregular ?
3. A duração do QRS é normal ou prolongada ?
4. Qual a relação ondas P / QRS ?
Interpretação do ritmo

Dois algoritmos universais!

1 . Bradicardias

2 . Taquicardias
♥ frequência

♥ regular ou irregular

♥ duração

♥ ondas P / QRS
AlgoritmodaBradicardia
Incluindoos ritmos lentos comrepercussãohemodinâmica

Quandoindicado administrar oxigénio, cateterizar umaveia eregistar ECG de12derivações

Algoritmo das Sinais adversos


 Pressão arterial sistólica <90mmHg
Bradiarritmias  Frequência cardíaca <40min-1
Sim  Arritmias ventriculares comrepercussão Não
hemodinâmica
 Insuficiência cardíaca

Atropina 0,5mgiv
Resposta satisfatória Sim
Não Risco deassistolia
 Assistolia recente
 Bloqueio AV de 2ºgrau – Mobitz II
Sim  BloqueioAV completo, com
complexos largos
 Pausas ventriculares >3s

Medidas aconsiderar
 Atropina 0,5mg iv, repetida no
Não
máximo até 3mg
 Adrenalina 2-10 mcg min-1
 Fármacos alternativos* ou
 Pacing transcutâneo Monitorizar eobservar

Pedir ajuda deperito


Preparar paceiv

*Alternativas aconsiderar
 Aminofilina
 Isoprenalina
 Dopamina
 Glucagon (emcaso de intoxicação combloqueadores do Ca ou beta bloqueadores)
 Glicopirrolato comoalternativa à Atropina
Algoritmo das taquicardias com pulso

Algoritmo das
 Assegurar o ABC, administrar oxigénio e cateterizar uma veia,
 Monitorizar a pressão arterial, ECG e saturação2, de O
 Registar ECG de doze derivações e tira de ritmo,
Taquiarritmias  Identificar e corrigir causas reversíveis

O doenteestáestável?
Os sinais de instabilidade incluem
1. Deterioraçãoda consciência?
Choque sincronizado instável 2. Toracalgia
Até três tentativas 3. P ressão arterial sistólica <90mmHg
4. 4. Insuficiência cardíaca
 Amiodarona 300mg iv em-20 10 min As manifestações relacionadas com a frequência
e repetir o choque seguido de: são rarasquandoé <150 / min
 Amiodaron a 900mg iv em 24h estável

QRS largo QRSestreito< 0,12seg? QRS estreito


largo estreito
O ritmo éregular? O ritmo é regular?

irregular regular regular irregular


 Efectuarr manobras vagais F ibrilhação auricular provável
 Adenosina 6mg, em bolus IV rápido  Controlar a frequência com: Bloqueadoresβ iv,
Pedir ajuda de per
ito
o Se ineficaz administrar 12mg digoxina iv ou diltiazen iv
Hipótese a considerar: Se forTaquicardia ventricular o Se ineficaz administrar mais 12mg  Se temmenos de 48h, considerar:Amiodarona
(ritmo incerto)  Monitorizar o ECG em contínuo 300mg iv em 20 -60min, seguida de 0mg
90 nas
 FA com bloqueio de ramo – tratar  Amiodarona 300mg iv em-60
20 24h seguintes
como as de complexos estreitos; min, seguidos de 900mg em 24h; Ritmo sinusal restaurado?
 FA com síndrome de pré -
excitação– considerarAmiodaro na; Se se sabe que é uma taquicardia Sim não
 Taquicardia ventricular supraventricular (TSV), com
polimórfica(ex. “torsade de bloqueio de ramo
pointes”– administrar 2g de  Administrar Adenosina como Ritmo de reentrada aprovável Pedir ajuda
magnésio iv) nas taquicardias de complexos  F azer ECG de 12 derivações Se especializada
estreitos regulares recidivar , voltar a administrar P ossível flutter auricular
Adenosina e considerar a introdução Controlar a frequência
de anti-arrtimicos profiláticos (ex: β bloqueadores )
A cardioversão é sempre feita sob sedação e analgesia
Isto é que é simples?
CASO CLÍNICO

 Como está o doente?


Há sinais de gravidade?
Há factores de risco?

 Qual a disritmia?
CASO CLÍNICO

 
FA com resposta rápida (+/- 150
ppm)

ATITUDE?
Algoritmo das taquicardias com pulso

Algoritmo das
 Assegurar o ABC, administrar oxigénio e cateterizar uma veia,
 Monitorizar a pressão arterial, ECG e saturação2, de O
 Registar ECG de doze derivações e tira de ritmo,
Taquiarritmias  Identificar e corrigir causas reversíveis

O doenteestáestável?
Os sinais de instabilidade incluem
1. Deterioraçãoda consciência?
Choque sincronizado instável 2. Toracalgia
Até três tentativas 3. P ressão arterial sistólica <90mmHg
4. 4. Insuficiência cardíaca
 Amiodarona 300mg iv em-20 10 min As manifestações relacionadas com a frequência
e repetir o choque seguido de: são rarasquandoé <150 / min
 Amiodaron a 900mg iv em 24h estável

QRS largo QRSestreito< 0,12seg? QRS estreito


largo estreito
O ritmo éregular? O ritmo é regular?

irregular regular regular irregular


 Efectuarr manobras vagais F ibrilhação auricular provável
 Adenosina 6mg, em bolus IV rápido  Controlar a frequência com: Bloqueadoresβ iv,
Pedir ajuda de per
ito
o Se ineficaz administrar 12mg digoxina iv ou diltiazen iv
Hipótese a considerar: Se forTaquicardia ventricular o Se ineficaz administrar mais 12mg  Se temmenos de 48h, considerar:Amiodarona
(ritmo incerto)  Monitorizar o ECG em contínuo 300mg iv em 20 -60min, seguida de 0mg
90 nas
 FA com bloqueio de ramo – tratar  Amiodarona 300mg iv em-60
20 24h seguintes
como as de complexos estreitos; min, seguidos de 900mg em 24h; Ritmo sinusal restaurado?
 FA com síndrome de pré -
excitação– considerarAmiodaro na; Se se sabe que é uma taquicardia Sim não
 Taquicardia ventricular supraventricular (TSV), com
polimórfica(ex. “torsade de bloqueio de ramo
pointes”– administrar 2g de  Administrar Adenosina como Ritmo de reentrada aprovável Pedir ajuda
magnésio iv) nas taquicardias de complexos  F azer ECG de 12 derivações Se especializada
estreitos regulares recidivar , voltar a administrar P ossível flutter auricular
Adenosina e considerar a introdução Controlar a frequência
de anti-arrtimicos profiláticos (ex: β bloqueadores )
A cardioversão é sempre feita sob sedação e analgesia
Questões?

please… !