ATB EN QX ABDOMINAL

Catherine Claudio
Elección del antibiótico
• La flora esperada
• El patrón de sensibilidad del hospital
• Ensayos clínicos
• Propiedades galénicas y farmacocinéticas del
antibiótico
• Espectro de actividad: Evitar los de amplio espectro
Organismos del TGI que son posible
causa de infección quirúrgica

• FLORA ENDÓGENA
Los patógenos primarios son aquellos que se encuentran en [ ] ↓ como
parte de la flora total y que pueden invadir tejidos elaborando toxinas,
enzimas, y otras sustancias que promueven su capacidad agresora
• FLORA CUTÁNEA
La piel no es estéril. A este nivel las bacterias más comunes son los
aerobios.
• FLORA GASTROINTESTINAL anaeróbica y aeróbica
- Anaerobios: Bacteroides, peptoestreptococcos, clostridium.
- Aerobios: Coliformes, Streptococos, lactobacillos, hongos.

La flora no es uniforme en todo el TGI: en las visceras huecas se
distinguen dos tipos de m.o: los orales y los fecales.
Organismos del TGI que son posible
causa de infección quirúrgica
LUGAR AEROBIOS ANAEROBIOS
BOCA Y ESÓFAGO Estreptococo Bacteroides
Peptoestreptococo
Fusobacteria
ESTÓMAGO Bacilos entéricos G (-),
Estreptococo
TRACTO BILIAR Bacilos entéricos G (-),
Enterococo
Clostridium
ÍLEON Y COLON Bacilos entéricos G (-) B. Fragilis,
Peptoestreptococo,
Clostridium
Principales patógenos según tipo de
intervención quirurgica
Tipo de intervención Qx. Patógeno posible ISO
Apendicectomía Bacilos Gram (-), anaerobios
Tracto biliar Bacilos Gram (-), anaerobios
Colorrectal Bacilos Gram (-), anaerobios
Gastroduodenal Bacilos Gram (-), estreptococos,
anaerobios
Urológico Bacilos Gram (-)
Infecciones Intra-abdominales Principios de la
selección antibiotica
• Amplio espectro contra enterobacteriaceae
• Amplio espectro contra anaerobios entericos
• Alguna actividad contra Staphylococcus sp. y
Streptococcus sp.
• ?? Actividad contra enterococo
• ?? Actividad contra Pseudomonas sp.
• Niveles “Adecuados”
• Ausencia de toxicidad
Infecciones intraabdominales.
Monoterapia
• Ampicilina/sulbactam
• Cefoxitina
• Ceftizoxime
• Cefotetan
• Ticarcilina/clavulanato
• Ertapenem
• Piperacilina/tazobactam
• Imipenem/cilastatin
• Meropenem
Infecciones intraabdominales.
Dos agentes
• Aminoglicósidos

• Cefalosporinas III
• Aztreonam
• Fluoroquinolonas

• Clindamicina
• Metronidazol
• Chloramfenicol

Datos clínicos

Infección
bacteriana
Tto empírico
Toma de
muestra
microbiológica
Interpretación de resultados de laboratorio
Antibiograma
CMI
Microorganism
o
Ej. Ciprofloxacino CMI=6
Vancomicina CMI=18
¡A menor CMI, más sensibilidad!
• Antibióticos de elección Espectro actividad
Perfil de seguridad
Coste

• Alternativas en pacientes alérgicos (penicilinas,
sulfamidas) reacciones de hipersensibilidad
cruzada
• Penetración en los tejidos: “la actividad in vitro de los
antibióticos dificilmente es aplicable in vivo”
La distribución tisular va a depender de:
• Factores fisiopatológicos (BHE,…)
• Características fisicoquímicas del antibiótico (liposolubilidad, unión
prots plasmáticas,…)

• Efectos adversos
% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a
beta-lactámicos(% pacientes)
Penicilinas 100%
Cefalosporinas 1-10%
Carbapenémicos 1%
Monobactámicos 0%
McConell SA et al, 2000. Cerny A et al,
1998.
Toxicidad antibiótica
Beta-lactámicos
• Reacciones hipersensibilidad
• Náuseas y vómitos
• Diarrea
Quinolonas
• Náuseas y vómitos (1-15%)
• Fotosensibilidad (1%)
• Toxicidad del SNC (cefalea,
convulsiones, agitación) (2-8%)
• Arritmias
Aminoglucósidos
• Nefrotoxicidad(5-25%)
• Ototoxicidad (1-15%)
Glucopéptidos
• Fiebre, escalofríos, flebitis y
síndrome del hombre rojo (10%)
• Hipersensibilidad (3%)
Sulfamidas
• Hipersensibilidad (2-5%)
• Alteraciones hematopoyéticas
• Anemia aplásica

Antibióticos de amplio espectro vs de
espectro reducido
“El tto antibiótico debe ofrecer un espectro lo más
reducido posible”
↓ Cepas
Resistentes
Coste
Ejemplo
Colangitis:

Amoxicilina/clavulánico
1g/8h
3,87 €
Imipenem 500/6h 47,16 €
Costo/día
Bacteriostático vs bactericida
Bacteriostáticos:
Tetraciclinas
Macrólidos
Cloranfenicol
Sulfamidas
Bactericidas:
Beta-lactámicos
Glucopéptidos
Aminoglucósidos
Quinolonas

Bactericida + Bacteriostático=
Antagonismo
2 Bactericidas = Sinergia

¿Cuándo se debe repetir la dosis de
antibiótico?
• Si se producen pérdidas de sangre > 1 litro sangre
• En intervenciones prolongadas

A intervalos de 2 veces la semivida
No es necesario dar dosis
adicionales:
Una vez se ha suturado la herida
En IR avanzada (ClCr < 20ml/min)
¿Cuándo se debe repetir la dosis de
antibiótico?
Antibiótico Repetición de la dosis de
antibiótico según la
duración de la intervención
Dosis suplementaria a
administrar
Amoxi/clavulánico
Cefazolina
Cefoxitina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Gentamicina
Metronidazol
Vancomicina
2h
3.5h
2h
8h
8h
NP
NP
NP
1-2g IV*
2g IV
2g IV
400mg IV
600mg IV

19
Peritonitis primaria espontánea
Ceftriaxona 2 gr EV QD Paracentésis con leucocitos > 250
cel/mm
3
Peritonitis bacteriana secundaria severa
(1)
Ceftriaxona 2 gr QD + Metronidazol
500mg TID EV
Ruptura de apéndice, perforación
intestinal, ruptura de divertículo
Piperacilina/tazobactam 4.5gr EV
TID
Evaluar candidemia
Dehiscencia repetida de anastomosis y/o
absceso residual. Cirugía abdominal
repetida
Pelviperitonitis severa
(1)
Ceftriaxona 2 gr QD + Clindamicina
600mg TID
Amnionitis, aborto séptico
Infecciones de las vías biliares severa
(1)
Ciprofloxacina 400 mg EV BID Colecistitis, colangitis, sepsis biliar,
obstrucción total y/o parcial del ducto
Piperacilina/tazobactam 4.5gr EV
TID
(2)
Colecistitis, colangitis, sepsis biliar,
obstrucción total y/o parcial del ducto
asociado a PCRE y/o prótesis
20
No mejoría con esquemas previos
(3)

Imipenem 500mg EV QID +

Dehiscencia repetida de anastomosis y/o
absceso residual. Cirugía abdominal repetida
Anfotericin B 0.7 mg/kg/d EV Criterios para terapia empírica para candidemia:
cirugía abdominal repetida, NPT, terapia
antibiótica prolongada, ausencia de mejoría del
cuadro clínico sin evidencia de dehiscencia y/o
absceso residual.
(1)
La severidad esta en función de la necesidad de ofertar algún tipo de soporte intensivo
(2)
actividad adecuada contra Enterococcus fecalis

(3)
Es imperativo evaluar la urgencia de conducta quirúrgica a la par del cambio de tratamiento
antibiótico o inicio de tratamiento antimicótico

Duracion del tratamiento: no definido
• No hay estudios clase 1
• Usualmente se recomieda 5-7 días (Nivel 2)
• Pacientes con infección limitada intraperitoneal 2
días tratamiento
• Pacientes con peritonitis extensa 5 días
tratamiento (Nivel 2)



Schein M, et al Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal
surgery: a prospective study Br J Surg 1994;81:989-991
Andarker et al, Stratitified duration of profilactic antimicrobial treatment
in emergency abdominal surgery. Acta Chir Scand 1987;153:185-192

21
Duracion del tratamiento: no definido
• Si existe evidencia de infección al final de
un periodo razonable de antibióticos, debe
evaluarse los diagnosticos (Nivel 3)
• Si la fuente de control no puede ser
controlada, la administracion prolongada de
antibióticos podria ser justificada (Nivel 3)
22
Duracion del tratamiento: no definido
• Uso de los signos y sintomas para determinar duracion
terapia
• Bajo riesgo de fracaso al tratamiento en pacientes
afebriles y hemogramas normales al momento del cese
del tratamiento


23

FRACASO EN MEJORÍA O DETERIORO

• Elección inapropiada de la droga
• Organismos resistentes
• Infección quirurgica persistente por
recurrente
• Abscesos
• tejido necrotico
• Dehiscencia intestinal
• Otras infecciones
• Neumonia
• ITU
ATB – HCFAP
Antimicrobianos de Reserva:

Serán controlados por la Comisión de Uso Racional de
Antimicrobianos son:

Todos los Carbapenems, Ceftriaxona, Tigecyclina,
Cefepime, Cefoperazona/Sulbactam,
Piperacilina/Sulbactam, Moxifloxacino, Levofloxacino,
Vancomicina, Linezolid, Aciclovir Endovenoso, Ganciclovir,
Cotrimoxazol endovenoso, Caspofungina, Voriconazol.

HOSPITAL CENTRAL DE LA FUERZA AEREA DEL PERU
Del Servicio de: / /
Edad Sexo
MOTIVO DE INTERCONSULTA ENFERMEDAD DE FONDO CONDICINANTE
( ) Inicio de tratamiento ( ) Transplante( ) IRCT-HD/Dipac
( ) Continuación de tratamiento ( ) Postoperado( ) Postrado crónico
( ) Terapia secuencial EV/VO ( ) HIV ( ) Otros
( ) Rotación de antibiótico por falta respuesta
( ) Profilaxis antibiótica
( ) Evaluacion de RAM
( ) Dosaje Sérico
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
( ) Fiebre ( ) Orina Patológica ( ) Urocultivo ( ) Secreción
( ) Hemograma ( ) Gram en Orina sin centrifugar ( ) Hemocultivo ( ) Citoquímico de
( ) Dx. Por imágenes ( ) PCR > 5 mg/lt ( ) Cateter venoso central ( ) Gram de
( ) Presencia de Nitritos en Orina ( ) Streptolatex ( ) Otro
No se Indicaantibióticos de reserva
Firma
Indicación de antibiótico de reserva
Firma y sello
COMISION USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
FORMATO PARA PRESCRIPCION DE ANTIMICROBIANOS DE RESERVA
Medico que lo Solicita:
Vía Duración
Indicación de antibíotico
Antibiótico indicado Dosis Intervalo
Evolución: Favorable ( ) Estacionaria ( ) Desfavorable ( )
Sugerencias de manejo:
Continuar tratamiento antibiótico ( ) Ventana antibiótica ( ) Documentación bacteriológica ( ) Otros ( ) Especificar…………………………………………………………………..
Comentario sobre cambio o suspensión de tratamiento antibiótico
Fecha
Motivo de consulta:
Intervalo Vía
2 CONSULTA. REEVALUACION:
Recibira antibiótico no regulado
Otros (especificar)
Duración Antibiótico indicado Dosis
No evidencia de infección
Esquema alternativo:
Antibiótico indicado
Autorización Vigente
Ha concluido tratamiento
Ventana antibíotica
DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN A TRATAR DESCRIPCION DE RAM O DOSAJE
( ) Neoplasia activa
Cama Fecha :
Nombre del paciente
Dosis
N° DE Historia Clinica
( ) Epoc
( ) Diabetes melitus
Indicación de antibíotico
( ) I.C.C.
( ) Cirrosis
( ) Colagenopatia
Duración Vía Intervalo
COMITÉ FARMACOTERAPÉUTICO
Anexo A: INDICACIONES PARA UTILIZAR
LOS ANTIMICROBIANOS DE RESERVA

Para la prescripción de antimicrobianos en profilaxis quirúrgica,
se deberán seguir los lineamientos de Uso Racional en profilaxis
quirúrgica (Anexo “F”), los cuales fueron realizados en forma
consensuada y aprobados por los Médicos Especialistas
involucrados en el manejo de esta patología.

Toda indicación para profilaxis quirúrgica debe ir acompañada
de receta factura en donde se consigne el Código del
Procedimiento consignado en los lineamientos descritos
anteriormente (Recetas Facturas que no tengan el código del
procedimiento sólo recibirán una dosis del antimicrobiano).