Diagnostico y Tratamiento

J. Mildred Medina.
Page  2
Diagnostico
Evaluación general
La evaluación de pacientes
con galactorrea o
disfunción gonadal
inexplicable con cifras
plasmáticas normales o
bajas de gonadotropina
debe incluir:
 interrogatorio respecto
al estado menstrual,
embarazo, fertilidad,
función sexual, y síntomas
de hipotiroidismo o
hipopituitarismo
Debe documentarse el uso
actual o previo de
medicación, drogas ilícitas
o terapia con estrógeno
Page  3
En mujeres con amenorrea debe efectuarse una prueba
de embarazo.
Las pacientes con galactorrea pero con menstruaciones
normales pueden !" #E!E$ hiperprolactinemia, y por lo
general no tienen prolactinomas.
Si la % & de '$L es normal, se les puede tranquilizar y dar
seguimiento con mediciones de PRL secuenciales.

Establecer la [ ] de '$L,
gonadotropinas, pruebas de
función tiroidea y cifras de #()
basales, as como la testosterona
s*rica en varones.

Es necesario valorar la función hepática y
renal
Page  4
Diagnóstico específico
+uando se han excluido
otras causas de
hiperprolactinemia la causa
m!s probable de
"iperprolactinemia persistente
es un '$"L,+#-!".,, en
especial si "ay
hipogonadismo relacionado.
 Las pruebas de supresión y estimulación
disponibles !" /-(#-!01E! entre tumores
secretores de PRL y otras causas de
hiperprolactinemia,#
$El diagn%stico debe establecerse mediante la
evaluaci%n tanto de las cifras basales de '$L
como de estudios neurorradiográ2cos.
Page  5
Los pacientes con tumores
grandes e hiperprolactinemia
notoria por lo general plantean
pocas di2cultades
&ay una correlaci%n general entre el
aumento de '$L y
el tama3o del adenoma hipo2sario, estos
pacientes por lo general tienen
agrandamiento selar y macroadenomas
obvios

'on raras excepciones, la % &
basal de '$L de m!s de 455 a
655 ng(ml )*.+ a +,.- nmol(L. es
casi diagnóstica de
prolactinoma
Page  6
Si la % & basal de '$L es de 755 a 455 ng8ml )/.0 a
*.+nmol(L., la causa por lo general es prolactinoma
Estos pacientes pueden
tener microadenomas o
macroadenomas9 sin
embargo, cuando las cifras
basales de '$L son de
más de 755 ng8ml )/.0
nmol(L.#
$ El tumor secretor de
'$L por lo general es
evidente y, de nuevo,
el diagnóstico
generalmente es sencillo
Page  7
 1x con
hiperprolactinemia
leve a moderada :45 a
755 ng8ml %5; a <=
nmol8L&> plantean
la mayor di2cultad en el
diagn%stico3

4anto los
microadenomas
secretores de '$L
como las muc"as otras
enfermedades que
causan
"iperprolactinemia3
causan hipersecreción
de '$L de este grado
Page  8
En esos pacientes, la 567 suele
demostrar un microadenoma
hipo2sario de2nido
Page  9
1x con aumento modesto de prolactina o macroadenomas
pueden efectuarse diluciones de las muestras de prolactina para
excluir interferencia por el efecto de gancho de dosis altas9

las cantidades
grandes de antgeno
pueden alterar la
uni%n de antgeno
anticuerpo, lo que da
por resultado
mediciones de
prolactina
erróneamente
bajas en algunos
inmunoensayos
Page  10
TRATAMIENTO

En la mayora de los pacientes con microadenomas
secretores de '$L pueden lograrse control satisfactorio de la
hipersecreción de '$L, cese de la galactorrea y regreso
de la función gonadal normal
'asi ning8n microadenoma progresa,
se
recomienda tratar a estos pacientes
para restituir concentración normal
de estrógenos y fertilidad, y para
prevenir osteoporosis temprana
secundaria a hipogonadismo
persistente

La terapia m*dica o ?uir@rgica es más
exitosa en estos pacientes ?ue en
a?uellos con tumores mayores
Page  11
Px con macroadenomas secretores de PRL
deben recibir tratamiento

Debido a los riesgos de expansi%n
adicional del tumor, "ipopituitarismo y
deterioro visual.

Los pacientes con
hiperprolactinemia
e hipogonadismo persistentes, y
resultados normales
en estudios neurorradiográ2cos :no
puede establecerse en de2nitiva el
prolactinoma>
mane9ar mediante observación si el hipogonadismo es
de corta duración
 En px cuyo hipogonadismo ha persistido durante más
de A a 74 meses, deben usarse agonistas de la dopamina
para suprimir la secreci%n de 16L y restituir la funci%n gonadal
normal.
Page  12
.ujeres con
macroprolactinomas

4erapia de reemplazo de
estrógeno (iniciarse
después de que se ha
controlado la
hipersecreción de PRL
mediante terapia con
agonistas de la
dopamina),
* estrógeno estimula la
"iperplasia de c:lulas
lactotropas y puede
aumentar el tamaño del
tumor.
Efectuarse medición periódica de la '$L s*rica en mujeres
con microadenomas que est!n recibiendo terapia con
estrógeno y que no est!n recibiendo tambi:n terapia con
agonistas de la dopamina
Page  13
,gonistas de dopamina

bromocriptina disponible
en ;S< "ace m!s de ,= a>os,
y fue la primera terapia
m:dica e2caz para adenomas
"ipo2sarios.

+abergolina , es m!s
potente, de acci%n muc"o
m!s prolongada, y se tolera
me9or.

(e ha convertido en el mejor agonista de la
dopamina en la terapia de prolactinomas
Page  14
!romocriptina
 7n"ibe de manera directa la secreci%n de 16L por
el
tumor.
B/osis diarias de 4= a = mg a menudo son
e2caces.
$ De cualquier modo, en la actualidad, la
cabergolina es la me9or terapia.
Estimula los receptores de dopamina, y tiene efectos en los
!mbitos tanto hipotalámico como )ipo2sario
Page  15
"abergo#ina
Se administra 7 o 4
veces a la semana, y tiene
un me9or per2l de efectos
secundarios
que la bromocriptina.
$Es igual de e2caz que esta
8ltima en la reducci%n del
tama>o del macroadenoma,
y es más e2caz para
reducir la concentración
de '$L
Page  16

Se debe empezar a una dosi2caci%n de 54= mg dos veces
por semana, y si es necesario aumentar a 5= mg dos
veces por semana

varios estudios recientes "an demostrado asociaciones entre
cabergolina y enfermedad de válvula cardiaca en pacientes
tratados por enfermedad de 'arCinson

la valvulopata en px con
prolactinoma parece ser rara
dosis que se utilizan para el mane9o
de los sntomas de parinsonismo a
menudo
son !" a #" $eces m%s altas, y se
administran a diario en lugar de dos
veces a la semana.
?En tanto no se disponga de estudios
de
seguridad prospectivos de mayor
tama>o, algunos expertos
recomiendan
evaluación ecocardiográ2ca :px
?ue necesiten
tx a largo plazo8 dosis altas>
Page  17
Microadenomas
La cabergolina es exitosa ;5D de los px, y muy pocos muestran
intolerancia o resistencia.
La corrección de la hiperprolactinemia permite la
recuperaci%n de función gonadal normal9 se restituyen la
ovulación y la fecundidad
 La bromocriptina induce ovulación en la mayora de las
pacientes que desean
quedar embarazadas.
Page  18
/atos actuales no indican un aumento del riesgo de
embarazo m@ltiple, aborto o malformaciones fetales en
embarazos ?ue ocurren en mujeres ?ue están tomando
agonistas de la dopamina
Dar instrucciones a las px de ?ue suspendan estos fármacos en el
momento del 7er periodo menstrual faltante, y ?ue obtengan una
prueba de embarazo
4odava no se "a reportado toxicidad tarda. @o se "an respondido las
preguntas acerca del posible riesgo a largo plazo.
La hiperprolactinemia
materna no debe ser
perjudicial para el feto9
la prolactina aumenta
normalmente durante
el embarazo, y no
parece cruzar la
placenta
Page  19
Macroadenomas

,gonistas de la dopamina son e2caces para controlar la
hiperprolactinemia en pacientes con macroadenomas
secretores de '$L aun cuando las cifras basales de 16L son
muy altas

Los agonistas de la
dopamina pueden usarse
como terapia inicial o
para controlar
hiperprolactinemia
residual en pacientes en
quienes fracas% el t& con
inter$ención
quir'rgica o
radioterapia
Page  20
!" /EEE! 1(,$(E agonistas de la dopamina para inducir
ovulación y embarazo en mujeres con macroadenomas
no tratados
?1orque el riesgo de expansión del tumor y de d*2cit
visuales durante la parte m!s tarda del embarazo es de
alrededor de 7= a 4=D
En estas px, antes
de inducir ovulaci%n
se debe disminuir el
volumen del tumor
con
terapia m*dica, o
proceder a
tratamiento
?uir@rgico.
Page  21
Los agonistas de #a dopamina
La reducci%n del tama>o del
tumor puede ocurrir en un lapso
de días a semanas
 Estos f!rmacos se "an usado
para restituir la visión en
pacientes con extensión
supraselar
y compresión del ?uiasma
importantes
@ormalizan la secreci%n de 16L en alrededor de A5
a F5D de los pacientes con macroadenomas, y
reducen tambi*n el tama3o del tumor
Page  22
Remisión a #argo p#a$o
Estudios ,sugieren ?ue 65 a
<5D de los px con
microadenomas y
macroadenomas permanecer! en
remisión a largo plazo
despu*s de suspensión
de cabergolina de 4 a 6 a3os
de duración
siempre y cuando tengan
normalización de las cifras de
'$L y disminución del tama3o
del tumor
Los macroadenomas de mayor tama3o :G45 cm>
tienen probabilidades de recurrir, y en estos px se debe
continuar la terapia con agonistas de la
dopamina a largo plazo
Page  23
Tratamiento %&ir'rgico
La microcir&gía transesfenoida# es el
mejor procedimiento quirrgico en pacientes
con prolactinomas!
Page  24
Microadenomas

La remisión, se mide por la restituci%n de
concentración normal de '$L, gestaciones
normales, y cese de la galactorrea  se logra en
H= a ;5D de los casos

El :xito es m!s probable en pacientes con cifras
basales de '$L de menos de 455 ng8ml :;7
nmol8L> y duración de la amenorrea de menos de
= a3os

En estas px, la incidencia de complicaciones ?x es
de menos de 4D, y el hipopituitarismo es una
complicación rara
Page  25
Macroadenomas
La microcirugía transesfenoidal se considera menos exitosa
para restituir la secreci%n normal de 16L en pacientes con
macroadenomas )muc"os m:dicos trataran a estos px
con agonistas de la dopamina solos.
El resultado ?uir@rgico guarda
relación directa con el tama3o del
tumor y con la % &
basal de '$L
'x con tumores de 7 a 4 cm de
diámetro sin extensión extraselar
y con cifras basales de '$L de
menos de 455 ng8ml :;7 nmol8L>,
la intervención ?uir@rgica
transesfenoidal
es exitosa en alrededor de H5D
de los casos
Page  26
1x con cifras basales más altas de '$L y tumores de
mayor tama3o o invasivos, la tasa de :xito Ade(nida
como resección completa del tumor ) restitución de la
secreción *asal de PRLA es de 4= a =5D

<unque la p*rdida
visual progresiva
por la apoplejía
hipo2saria es una
clara indicación para
intervención
?uir@rgica, la
mayora de estos
pacientes debe
tratarse con
agonistas de la
dopamina
Page  27
Radioterapia
1ara px con macroadenomas secretores de '$L que
tienen hiperprolactinemia persistente y que no "an
mostrado respuesta a intentos por controlar sus adenomas
"ipo2sarios con intervención ?uir@rgica o agonistas de la
dopamina.
La radioterapia con < 555 a
= 555 c0y previene la
expansión adicional del
tumor, aun?ue la
concentración de '$L por lo
general no disminuye hasta el
rango normal
En alrededor de =5 a A5D de
los px ocurre deterioro de la
función de la parte anterior
de la hipó2sis
Page  28
(e#ección de #a terapia para
pro#actinomas
La selecci%n de la
terapia para
prolactinomas depende
de los deseos del
paciente, de sus planes
respecto a embarazo
si es mu9er, y de su
tolerancia de terapia
m*dica, y de la
disponibilidad de un
neurocirujano hábil
Page  29
Microadenomas
4odos los pacientes deben tratarse para prevenir la progresión
ocasional del tumor, la p*rdida de masa ósea, y los otros efectos
del hipogonadismo prolongado
 +,EE$0"L-!, restituye
con e2cacia la función
gonadal normal y la
fertilidad, y el embarazo
s%lo conlleva un peque>o
riesgo de expansi%n del
tumor.
'x ?ue muestran
respuesta deben
tratarse durante 4 a 6
a3os, y despu:s el f!rmaco
se debe suspender 3
determinar si ocurrirá
remisión a largo plazo.
Page  30
Buienes tienen recurrencia de la
hiperprolactinemia despu:s de suspender
la cabergolina #
B'ueden reanudar el fármaco u optar
por?ue se les practi?ue escisión
?uir@rgica
La adenectomía transesfenoidal,
sea inicialmente o despu*s de un
periodo de tratamiento con
agonistas de la dopamina, conlleva
poco riesgo cuando es efectuada por
un neurociru9ano experimentado, y
ofrece una probabilidad ,L#, /E
$E.-(-I! , L,$0" 'L,J"
Page  31
Macroadenomas
La terapia quir8rgica primaria en estos pacientes por lo
general no da lugar a remisión a largo plazo
 #E$,'-, .K/-+, E( L, .EL"$ #E$,'-, '$-.,$-,, en
particular cuando la % & de '$L es de más de 455 ng8ml
:;7 nmol8L> y el tumor mide más de 4 cm
Si bien la microcirugía transesfenoidal disminuye con
rapidez el tamaño del tumor y descomprime el tallo
hipofsario, el quiasma óptico y los senos cavernosos, por lo
general "ay tumor e hiperprolactinemia residuales
$Estos px re?uieren terapia adicional con agonistas de la
dopamina
Page  32
<un cuando el crecimiento del tumor y la
secreción de '$L casi siempre pueden controlarse
mediante terapia m*dica, el fracaso de la
terap:utica puede depender de#
Bintolerancia al fármaco, poco apego a las
indicaciones, o resistencia
L, $,/-"#E$,'-, se reserva para pacientes
pos?uir@rgicos con adenomas residuales que no
se controlan con agonistas de la dopamina.
Page  33