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Abdome Agudo Vascular

Marcelo Corts
Mrcio Ranger
Mariana Lemos

Abdome Agudo Vascular
Condio Grave, com mortalidade atingindo 80%;
Considerada catstrofe abdominal;
Maior incidncia em idosos;
Complicaes tardias e potencialmente fatais;
Quadro Clnico Geral:
MEG;
Hipotenso arterial grave;
Pulso fino, rpido e arrtmico;
Alteraes do ritmo respiratrio
Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Sbita e sintomtica reduo do fluxo
sanguneo intestinal de magnitude suficiente
para causar infarto intestinal
Evoluo para gangrena e perfurao
Diferentes apresentaes clnicas

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Principais causas:
Ocluso da artria mesentrica superior:
por trombose (12-20%)
por mbolo (30-45%)
Trombose da veia mesentrica (5-15%)
Isquemia mesentrica no oclusiva (20-50%)

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Achados clnicos
Situaes que coincidem com maior
ocorrncia de fenmenos de trombose ou
embolia
Dor abdominal incaracterstica, sbita e
intensa
Vmitos de lquido escuro e de odor necrtico



Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Sinais isolados como:
Auscuta aumentada ou diminuda
Toque retal com presena de fezes com aspecto de
gelia de amoras
Abdome:
Dor palpao superficial e profunda;
Descompresso brusca dolorosa nem sempre presente;
Distenso abdominal
Febre
Piora clnica inexplicvel



Ocluso da artria mesentrica superior
TROMBOSE ARTERIAL EMBOLIA
% DOS CASOS DE
ISQUEMIA MESENTRICA
12-20% 30-40%
QUADRO CLNICO DOR ABDOMINAL DIFUSA
DE FORTE INTENSIDADE
INICIALM SEM IRRITAO
PERITONEIAL NO EX FS.
ANTECEDENTES DE DOR
CRNICA E PERDA DE PESO
DOR ABDOMINAL DIFUSA
DE FORTE INTENSIDADE,
SBITA, INICIALMENTE
SEM IRRITAO
PERITONEAL NO EXAME
FSICO
REAS ACOMETIDAS DO
INTESTINO
TODO O INTESTINO
DELGADO E CLON
GERALMENTE AS PORES
PROXIMAIS DO INTESTINO
DELGADO SO POLPADAS
DE FORMA VARIVEL
DOENAS ASSOCIADAS INSUFICINCIA VASCULAR
PERIFRICA, CIRURGIA
VASCULAR PRVIA
FA, CARDIOMIOPATIA
DILATADA, IAM PRVIO,
ANEURISMAS TORCICOS,
APS PROCEDIMENTOS
ENDOVASCULARES
Trombose de veia mesentrica
% DOS CASOS DE ISQUEMIA
MESENTRICA


5-15%
QUADRO CLNICO

DOR E DISTENSO ABDOMINAL MAIS
INSIDIOSAS. SANGRAMENTO INTESTINAL
COMUM.
REAS ACOMETIDAS DO INTESTINO

REAS DE INTESTINO DELGADO. CLON
POLPADO
DOENAS ASSOCIADAS

TROMBOFILIAS, POLICITEMIA VERA,
NEOPLASIAS, CIRROSE HEPTICA,
HIPERTENSO PORTAL, PS-OPERATRIO
DE ESPLENECTOMIA
Isquemia mesentrica no oclusiva
% DOS CASOS DE ISQUEMIA
MESENTRICA


20-50%
QUADRO CLNICO

PACIENTE CRTICO EVOLUINDO COM
DISTENSO ABDOMINAL, SANGRAMENTO
DIGESTIVO, FEBRE OU LEUCOCITOSE
REAS ACOMETIDAS DO INTESTINO

SEGMENTOS VARIVEIS DE INTESTINO
DELGADO E CLON
DOENAS ASSOCIADAS

IC GRAVE, PACIENTE CRTICO EM USO DE
VASOCONSTRICTORES, USO DE ergot OU
COCANA
Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Exames complementares:
Creatinifosfoquinase e DHL elevados
Hematcrito elevado
Amilasemia srica aumenta de forma moderada
Glbulos brancos se elevam rpido e
intensamente
Sdio elevado
Acidose

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
RX simples
Primeiro passo na
abordagem diagnstica
Indicar sinais de outras
causas de dor abdominal
Achado mais comum
corresponde a distenso
gasosa intestinal com
nvel de liquido
Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
US abdominal Doppler
Alas com espessamento parietal ou sinais de
ascite em 20%
Limitada nos quadros agudos pela distenso
abdominal e interposio de alas
Doppler demonstra diretamente a trombose
pela ausncia de fluxo
Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
TC contrastada
Fundamental no estabelecimento do diagnstico
precoce
Sensibilidade de 70-90%
Achado mais comum o espessamento de alas
Outros: : visualizao do trombo, distenso de
alas, congesto de veias, pneumatose intestinal,
aeroportograma, e em caso de perfurao,
pneumoperitoneo e liquido na cavidade
peritoneal


Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Angiografia
Definitiva para excluir ou confirmar o
diagnstico
Diagnstico da causa da isquemia
Possibilidade de interveno teraputica
Mtodo de maior sensibilidade e
especificidade
Mtodo invasivo

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Tratamento
De acordo com a causa de isquemia
Otimizao hemodinmica e correo da
acidose
Cirurgia



Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Objetivos da cirurgia:
Estabelecer viabilidade das alas intestinais
Ressecar os segmentos necrticos
Reconstituir o fluxo vascular
Reconstituir o transito intestinal
Manter o paciente livre de novos episdios

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Reoperao programada
Aps cirurgia quando h duvida quanto a
viabilidade de determinado segmento
intestinal
Programa-se para 18 a 36 horas aps
interveno
Comprovadamente melhorou a sobrevida
desses pacientes

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
Ps operatrio
UTI
Vigilncia hemodinmica
Precoce identificao de complicaes
infecciosas
Nutrio parenteral
Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
1.1 Trombose de Artria Mesentrica
Tratamento Agudo:
Uso associado da papaverina:
Sinais de Irritao Peritoneal;
Enchimento ruim da Artria Mesentrica
Superior;
Colaterais Insuficientes.
Tratamento Crnico:
Uso crnico de antiagregantes plaquetrios.
Complicaes:
Perfuraes;

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
1.2 Embolia de Artria Mesentrica
Tratamento:
Cirrgico: Embolectomia + Remoo dos
Segmentos Infartados e posterior reviso dos
tecidos viveis;
Clnico: Trombolticos + Papaverina.

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
1.3 Infarto Intestinal No Emblico
Tratamento:
Papaverina (30 a 60 mg/h);
Melhorar as condies cardacas do paciente,
com suspenso dos digitlicos e vasopressores;
Laparotomia:
Sinais de Irritao Peritoneal;
Sinais Angiogrficos de Infarto Intestinal;
Dvida no Diagnstico.

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda
1.4 Trombose de Veia Mesentrica
Tratamento:
Heparinizao Sistmica;
Laparotomia de Emergncia:
Evidncia de Necrose Intestinal
Isquemia Colnica
Forma mais comum de isquemia intestinal (70-
75%);
Idosos;
Clnica varia em funo da extenso do
comprometimento e da velocidade de instalao;
Defeito nos pequenos vasos da microcirculao;
Regies mais atingidas: flexura esplnica e
retossigmoide
Isquemia Colnica
Etiologia:
Choque
Estrangulamento de ala
Drogas
Embolias
Trombofilias
Colonoscopia ou enema
Cirurgia ou procedimentos
miscelnea
Quadro Clnico:
Isquemia aguda:
Dores abdominais baixas de incio sbito, em clica;
Sangramento Retal.

Isquemia Colnica
Quadro Clnico
Isquemia aguda:
Vmitos;
Febre;
Hipotenso;
Dor Palpao do Lado Esquerdo do Abdome, associada a
Irritao Peritoneal Local;
Evidncias de Aterosclerose Sistmica.
Evoluo:
Megaclon Txico;
Perfurao;
Recuperao Completa;
Graus Variveis de Estenose e Fibrose.

Isquemia Colnica
Diagnstico:
Leucocitose;
Achadas similares ao infarto enteromesentrico;
Clister Opaco: Sinais da Impresses Digitais ou
thumbprinting e Irregularidade em dente de
serra;
Rx e TC;
Retossigmoidoscopia e Colonoscopia;
Diagnstico Diferencial: DII, Colite Infecciosa e
Diverticulite.

Isquemia Colnica
Isquemia Colnica
Tratamento
Clnico:
Correo dos fatores desencadeantes.
Colectomia Parcial ou Total:
Fase Aguda: Peritonite, Hemorragia Macia e
Colite Fulminante Universal;
Aps 2-3 semanas: Episdios Recorrentes de
Dor Abdominal, Diarreia, Sepse e Sangramento;
Fase Crnica: Estenose/Obstruo Crnica.

Abordagem AA vascular
Referncias
LOPES, A.C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J.
Abdome agudo clnica e imagem. So Paulo:
Atheneu, 2006.
Pronto-socorro: medicina de
emergncia/editores Herlon Saraiva Martins,
Maria Ceclia de Toledo Damasceno, Soraia
Barakat Awada. 3. ed. Barueri, SP: Manole,
2013