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Nódulos Hepáticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA GERAL
INTERNATO EM CLÍNICA MÉDICA
Márcio Rânger Leal Ferreira
Teresina(PI), agosto de 2013
INTRODUÇÃO
Introdução
• O avanço das técnicas de imagem levou ao
aumento do número de diagnósticos de
nódulos hepáticos.
• Circunstâncias que devem ser observadas:
– Idade
– Sexo
– Uso de anticoncepcional oral (ACO)
– História de doença hepática crônica
Introdução
• Diagnóstico:
– Anamnese detalhada
– Exame físico
– Exames laboratoriais hepáticos
– Métodos de imagem
CISTO SIMPLES
Cisto simples
• Lesões mais comuns (1-7% da população)
• Congênitos
• Evolução benigna
• Ultrassonografia é o método mais utilizado –
isoladamente é capaz de diferenciar lesões
císticas de nódulos sólidos.
Cisto simples
Cisto simples
Cisto simples
Cisto simples
• US e tomografia com contraste
– Não realçam após administração de contraste
– Permanecem anecoicos durante todas as fases do
exame
Cisto simples
• TC
Cisto simples
• Ressonância
Cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma
Cisto simples

• Septos irregulares no interior
• Vascularização arterial periférica


Cistoadenoma biliar

Cistoadenoma biliar

Cisto hidático
• Parede espessa
• Septos
• Debris ecogênicos no interior do cisto
• “Vesículas filhas” – cistos multiloculados
• Calcificação parietal
Cisto hidático

Cisto hidático

HEMANGIOMA
Hemangioma
• Lesões sólidas benignas mais frequentes do
fígado;
• Tumores vasculares de origem mesenquimal;
• Prevalência: 3-20%;
• Pequenos e assintomáticos;
• Mais frequentes em mulheres (3:1), entre os
30 e os 50 anos;


Hemangioma
Hemangioma
• US com contraste:
– Alta acurácia;
– Detecção do enchimento periférico pelo
contraste, que progride de forma centrípeta;

Hemangioma
• TC
Hemangioma
• TC
– Enchimento pelo contraste da periferia para o
centro;
– “Aspecto de algodão”;
– Nódulo homogeneamente hiperdenso nas fases
portal e tardia;
– Pequenos hemangiomas (<2cm) podem ser
completamente contrastados na fase arterial;
Hemangioma
• RM
Hemangioma
• RM
Hemangioma
• A cintilografia com pool de hemácias pode ser
uma alternativa (sensibil. 85% e especif. 100%
para lesões >2cm).
• Biópsia não é recomendada.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Hiperplasia nodular focal
• Prevalência: 2,5%-8%;
• Mais frequente em mulheres (8:1);
• Pico de incidência entre 3ª e 5ª décadas de vida;
• Maioria: lesões únicas, diâmetro médio de 3-
5cm;
• Uso de ACO e gestação não são fatores
etiológicos;
• Complicações raras;
• Não há relatos de transformação maligna;

Hiperplasia nodular focal
• Cicatriz central (30%);
• US: difícil diferenciação do parênquima
adjacente;
• US doppler: vasos arteriais radiados e
circulação centrífuga;
• US com contraste:
– enchimento precoce na fase arterial;
– artérias irradiando do centro para a periferia;
– gradualmente isoecogênica;

Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular focal
• TC:
– Lesão iso ou hipo-intensa;
– Contraste homogêneo na fase arterial;
– Densidade pré-contraste nas fases venosa e
tardia;

Hiperplasia nodular focal
• TC:
Hiperplasia nodular focal
• RM:
ADENOMA
Adenoma
• Desafio diagnóstico e terapêutico.
• Associação evidente com hormônios.
• Incidência:
– 1:10⁶ em mulheres que nunca usaram terapia
hormonal;
– 30-40/10⁶ em usuárias de ACO por longo período;
• Prevalência maior em mulheres (4:1);
• Podem regredir com o término da terapia
hormonal e aumentar de tamanho durante a
gravidez.

Adenoma
• Complicações
– Dor abdominal
• Sangramento;
• Ruptura;
• Necrose;
– Risco de sangramento de 20-30% em tumores >5cm
– Transformação maligna: 5-10%, em especial os >4cm
• O aumento em 0,5-1,0cm com aumento dos níveis de α-
fetoproteína aponta fortemente para transformação em
carcinoma hepatocelular
Adenoma
• US:
– Isoecogênico: gordura;
– Hiper-ecogênico: hemorragia;
– Hipoecogênico: necrose;
• US doppler:
– Vasos arteriais centrais e periféricos desorganizados;
– Cápsula ou pseudo-cápsula pode estar presente;
• US com contraste:
– Enchimento precoce e homogêneo na fase arterial
(exceto se há necrose ou hemorragia centrais);
– Fases portal e tardia: isoecogênico.
Adenoma
• US com contraste:
Adenoma
• RM
Adenoma
• Evitar biópsia:
– Alto risco de sangramento
– Material insuficiente ou ser interpretado como
normal
– Nódulo pode conter focos de células malignas não
detectadas
Adenoma
• Interromper uso de ACO
• Indicações de cirurgia:
– Lesões sintomáticas
– Incerteza diagnóstica
– Lesões >5cm
– Complicações: hemorragia e transformação
maligna
ESTEATOSE FOCAL/ZONAS
POUPADAS DE ESTEATOSE
Esteatose
• Aumento do conteúdo lipídico no
parênquima.
• Focal ou difusa.
• Zonas poupadas de esteatose (ZPE) – zonas de
conteúdo lipídico normal.
Esteatose
• US:
– Distribuição segmentar ou geográfica
– Predominantemente adjacentes à vesícula biliar, hilo
hepático, ligamento falciforme ou às veias hepáticas
• US doppler
– Estruturas vasculares atravessam as lesões sem
ocorrer distorção
• US com contraste
– Isoecogênica em todas as fases
Esteatose
• US doppler:
NÓDULO
MACRORREGENERATIVO/DISPLÁSICO
Nódulo macrorregenerativo
• Nódulo benigno proveniente da regeneração
tecidual.
• Podem evoluir para nódulos displásicos de
baixo grau, de alto grau e carcinoma
hepatocelular bem diferenciado (CHC).
Nódulo displásico
• Lesão pré-maligna – estágio intermediário na
hepatocarcinogênese do fígado cirrótico.
• Podem conter focos de CHC.
Nódulo displásico/macrorregenerativo
• US:
– Lesões iso, hipo ou hiper-ecogênicas – de acordo
com o conteúdo de gordura;
– <2cm;
• US com contraste, TC e RM:
– Redução do fluxo sanguíneo na fase portal
– Mimetizam nódulos malignos
CARCINOMA HEPATOCELULAR
(CHC)
Carcinoma hepatocelular
• Cirrose subjacente em 80% dos casos.
• 75% dos CHCs são vistos como nódulos
hipoecogênicos, no entanto, lesões <10mm
podem ser hiper-ecogênicas.
• Nódulos <10-20mm tem suprimento vascular
por ramos portais, e à medida que crescem a
vascularização passa a se dar através de ramos
da a. hepática.

Carcinoma hepatocelular
• Vascularização arterial com washout durante
as fases portal e de equilíbrio é específico.
• Hipervascularização arterial com washout
visto em dois métodos de imagem é suficiente
para o diagnóstico de lesões <20mm e em um
único método para lesões >20mm.
• Para lesões <10mm, seguimento com US a
cada 6 meses é recomendado.

Carcinoma hepatocelular
• O diagnóstico histológico é necessário quando
os métodos de imagem não forem suficientes.
• Acurácia maior quando é feita análise
citológica e histológica.
• A histologia pode ser falso-negativa em 30-
40% dos casos.

Carcinoma hepatocelular
• RM
Carcinoma hepatocelular
• RM
METÁSTASES
Metástase
• O fígado é o órgão mais comumente atingido
por metástases.
• 80% das metástases hepáticas são
hipovasculares, com vasos apenas na periferia.
• Em lesões hipervasculares, o enchimento por
contraste é homogêneo.
Metástase
• Característica comum:
– Menor densidade da lesão com relação ao
parênquima normal nas fases tardias do exame.
Metástase
• TC
Metástase
• TC
Metástase
• RM