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FUNCIONES BIOLGICAS

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS


ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
Ana Cecilia Matos Novoa
Medicina Interna - HRDT
ANAMNESIS
La anamnesis (Interrogatorio) y la exploracin
fsica realizadas adecuadamente deben brindar
al mdico una idea clara del funcionamiento
normal o anormal de diversos rganos o
aparatos as como proporcionar una imagen del
paciente como persona nica e individual.

HISTORIA CLNICA (Weed)
PARTES:

ANAMNESIS o INTERROGATORIO
Registro cronolgico del desarrollo de los
sntomas desde el comienzo de la
enfermedad hasta el momento en que la
persona acude al mdico
Incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.

EXAMEN FSICO
Registro sistemtico de los signos
obtenidos en la exploracin
CARACTERSTICAS DE LA ANAMNESIS
Detallado
Con esmero y cuidado
Organizado
Lgico
Sistemtico
BASES PARA EL DESARROLLO DE LA
ANAMNESIS
SABER
ESCUCHAR
SABER
PREGUNTAR
OBSERVAR
INTEGRAR
ANAMNESIS
PARTES DE LA ANAMNESIS
Filiacin
Perfil del paciente
Molestia principal
Enfermedad actual
Antecedentes Patolgicos
Antecedentes Familiares
Revisin por regiones, aparatos o sistemas
Enfermedad actual: PARTES
Funciones Biolgicas
SED
PESO
DEPOSICIONES
SUEO
ORINA
APETITO
ENFERMEDAD
Las funciones biolgicas que realizan todos los
organismos incluyen dos procesos:
METABOLISMO y REPRODUCCIN.
La funciones metablicas son: nutricin,
excrecin y crecimiento.
En la Historia Clnica, la evaluacin anamnsica
de las funciones biolgicas requiere determinar
cmo se han visto alteradas con la presencia de
la enfermedad.
La funcin de nutricin se evaluar mediante:
Apetito: Describe si la enfermedad ha interferido
en el proceso nutricional normal.
Est comiendo la cantidad habitual? Su
apetito se ha visto modificado desde que
aparecieron los sntomas?
Sed: Describe si la enfermedad est afectando la
ingesta habitual de lquidos.
Desde que aparecieron los sntomas, su sed
se mantiene igual o ha cambiado? Cuntos
vasos de agua tomaba anteriormente?
Cuntos vasos de agua est ingiriendo desde
que apareci la enfermedad?

La funcin de excrecin se evaluar mediante:
Orina: Describe indirectamente si la excrecin por
va renal se ha visto alterada por la enfermedad.
Se anotarn las variaciones en el volumen urinario
durante el da (diuresis de 24 horas), las
caractersticas macroscpicas de la orina (color, olor,
volumen/vez), la frecuencia urinaria en el da y en la
noche.
Deposiciones: Describe indirectamente si la
excrecin por va intestinal se ha visto alterada por la
enfermedad.
Se anotarn las caractersticas macroscpicas y
consistencia de las deposiciones, frecuencia diaria y
variaciones en el volumen.

La funcin de crecimiento se evaluar mediante:
Variaciones en el peso: Se anotar las
variaciones del mismo durante el proceso de la
enfermedad, referido verbalmente por el paciente.
Se ha pesado ltimamente? Ha notado
alteraciones en su peso desde que empez la
enfermedad? Su ropa le queda igual o ms
floja?

Otro aspecto evaluado en las funciones biolgicas es
la valoracin del ritmo circadiano de la persona. Por
ello se evaluar:

Sueo: Describe indirectamente si la enfermedad
interfiere con el ciclo vigilia sueo.
La enfermedad ha alterado el nmero de
horas y/o la calidad del sueo?

Es una verdadera biografa mdica del paciente
Se interroga desde la niez, todos los datos que
han afectado la salud a lo largo de la vida hasta
el momento del interrogatorio.
Los datos son clasificados segn su naturaleza.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS

Desarrollo psicomotor
Inmunizaciones
En las mujeres: Menarquia, menstruacin,
embarazo, parto y puerperio, menopausia.

ANTECEDENTES PSICO-SOCIALES
Detallados en Perfil del paciente: escolaridad,
juventud, trato con los familiares, amigos.





ANTECEDENTES PATOLGICOS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Se realiza una investigacin cronolgica de:

Enfermedades anteriores y su tratamiento.
Hospitalizaciones previas.
Intervenciones quirrgicas: diagnstico,
resultado, complicaciones
Eliminacin de parsitos
Accidentes y secuelas
Vacunaciones de la niez y del adulto.
Transfusiones
ltima radiografa de pulmones
ltimo control oftalmolgico
Alergias: medicamentos, alimentos
Medicina de consumo

Ejemplo:
No incluir enfermedades actuales (crnicas,
activas y en tratamiento), como: Diabetes
Mellitus 2, Hipertensin arterial, Asma
bronquial, Epilepsia, etc.
Las enfermedades descritas por el paciente
deben haber sido confirmadas (certeza en el
diagnstico), sealando fecha (tiempo), lugar y
circunstancia en que se realiz el diagnstico.
Si el diagnstico no est confirmado se escribir
el diagnstico referido por el paciente entre
comillas.
En la HC peditrica tiene especial inters
conocer el desarrollo psicomotor, cumplimiento
con el calendario de vacunacin, antecedentes
del embarazo y el parto de la madre.
En las pacientes mujeres debe ser consignada la
historia ginecolgica y obsttrica.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Debern consignarse las patologas padecidas por
sus ascendientes, descendientes y colaterales.
Incluye a padres, hermanos, hijos, familiares en 2 o
3er grado.
Es importante consignar las enfermedades del
cnyuge o conviviente en caso de enfermedades
transmisibles (Infectocontagiosas).
Es de suma importancia cuando se trata de
patologas de alta carga hereditaria, como: hemofilia,
anemias falciformes, talasemias, diabetes, HTA,
asma bronquial, etc.
Tambin es importante consignar los datos
negativos, cuando sea necesario.

Se precisa el grado de parentesco, la edad y
estado de salud.
Si el familiar es fallecido, se debe precisar la
edad de fallecimiento y la causa de muerte (si es
conocida).
Ejemplo:

Anamnesis sistmica. Exploracin funcional.
Para evitar omisiones es conveniente realizar un
interrogatorio por rganos, sistemas o aparatos,
tratando de recoger sntomas que tuvieran
relacin con la enfermedad actual y que
hubieran sido pasados por alto.
Permite recoger informacin que pudiera
indicarnos la existencia de otra enfermedad
coexistente.
Se debe efectuar en forma concisa sin extenderse
demasiado


Es una descripcin global de los trastornos
atribuibles a cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
Valoracin cabal del estado presente de
cada aparato o sistema.
Evitar omisiones de datos importantes en
relacin con la enfermedad actual.
Registrar la presencia o ausencia de sntomas
por cada sistema revisado, en forma
ORDENADA.
En caso de detectarse un dato positivo, referir el
dato a la enfermedad actual, antecedentes
patolgicos, o permanecer en revisin por
aparatos y sistemas.
Fatiga
Prdida de peso
Fiebre
Escalofros
Diaforesis
Variaciones del
apetito
Variaciones de la sed
GENERAL PIEL Y ANEXOS
SISTEMA
LINFTICO
Erupciones
Cambios de color
Cambios de temperatura
Prurito
Equimosis
Petequias
Seborrea
Sequedad de la piel
Sistema piloso: cada,
fragilidad, hipertricosis
Uas: fragilidad,
deformacin
Adenomegalias
localizadas o
generalizadas
Linfangitis
Escrfula
TEJIDO CELULAR
SUBCUTNEO
Edema
Enfisema
CABEZA
Cefalea
Traumatismos
OJOS
ODOS
Alteraciones de la visin
Uso de lentes
Diplopa
Escotomas
Dolor ocular
Enrojecimiento
Inflamacin
Lagrimeo
NARIZ
Audicin
Zumbido (tinnitus)
Dolor
Secreciones
Trastornos del olfato
Rinorrea ant/post
Epistaxis
Obstruccin nasal
Prurito
Estornudos
Dolor
Infeccin
lceras
Estado de las encas
Alteraciones en lengua
Alteraciones en dientes
Uso de prtesis
BOCA
FARINGE -
LARINGE
CUELLO
Dolor
Trastornos de la voz
Estridor larngeo
Alteraciones en
amgdalas
Dolor
Rigidez
Bocio
Otras tumoraciones
MAMAS
Tumoraciones
Dolor
Secreciones
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
Disfagia * Odinofagia * Regurgitacin
Pesadez * Balonamiento * Ardor epigstrico
Nuseas * Vmitos * Hematemesis
Melena * Dolor abdominal * Diarrea
Estreimiento *Ictericia * Hernias
Hemorroides *Empleo de laxantes, anticidos
Prurito anal * Sangrado rectal
GASTROINTESTINAL
Angina
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica
nocturna
Edema
Palpitaciones
Soplos
Insuficiencia
cardiaca
Infarto
HTA
Claudicacin
Flebitis
Vrices
Tos
Dolor
Esputo
Hemoptisis
Disnea
Cianosis
Exposicin ocupacional
TBC, Asma, Neumona, Pleuritis

Dolor lumbar
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Nicturia
Enuresis
Clculos
Infeccin
URINARIO
GINECOLGICO
GENITALES
MASCULINOS
Ansiedad
Depresin
Pensamientos
suicidas
Trastornos de
autoimagen
Grado de
satisfaccin en la
vida
Dolor
Inflamacin
Secrecin
Enfermedades
venreas
Impotencia
Alteraciones en la
eyaculacin
Tumores
lceras
MUSCULO
ESQUELETICO
Dolor
Calambres
Debilidad
Traumatismos
Fracturas
Luxaciones
Dolor articular
Inflamacin
Rigidez
Dolor de espalda
Lumbago
EMOCIONAL
Sncope
Convulsiones
Mareo
Parlisis
Temblor
Alteraciones de coordinacin
Alteraciones de sensibilidad
Alteraciones del sensorio
Trastornos de memoria
SISTEMA NERVIOSO
PAP realizados
Menorragia
Metrorragia
Secrecin
Dispareunia
Dismenorrea
Empleo de
anticonceptivos
Enf.venreas
Complicaciones del
embarazo, parto o
puerperio
Ejemplo:
En este tem no debe escribirse datos del
examen fsico, como: tamao de la lesin,
caractersticas de los soplos, etc.