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Terapia Ocupacional en Padecimientos Generadores de

Discapacidad
Catedrático: L.T.O. J. Olivo Navarrete Castillo
Elaboró: E.L.T.O. Mabel Pérez Ojeda
Licenciatura en Terapia Ocupacional
Sexto Semestre
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

Para el hombre primitivo, el dolor asociado a un
trauma o lesión física no representaba problema, sin
embargo el dolor asociado a enfermedades era
entendido como fruto de la influencia divina y por
tanto su tratamiento corria a cargo del chamán de la
tribu.

Este concepto de dolor predominó la historia de la
humanidad durante mucho tiempo y aun en la
actualidad se sigue considerando así en algunos
pueblos.
Concepto de «dolor» a través
de la historia

Durante los imperios egipcio y babilónico se
entendía el dolor como un castigo divino o prueba
para el sufriente, situándolo en alguna víscera
profunda como el corazón o estómago, pero nunca
en el cerebro.

En la misma época, en la India se reconocía el dolor
como una sensación, dándole gran importancia al
componente emocional, pero sin dejar de lado el
papel del cerebro en dicha sensación.

Hasta la civilización griega, se entendió el dolor
como un estado disfuncional producido por factores
externos que el médico podía y debía tratar.

Alcmeón, pitagórico del siglo IV a.C. fue el primero
en reconocer la influencia del cerebro en la
experiencia dolorosa.

Posteriormente Hipócrates insiste en que el dolor se
produce por un desequilibrio interno entre los
„humores‟ del ser humano, que son relacionados con
los cuatro elementos; fuego, aire, tierra y agua; y los
cuales influenciaban directamente el exceso o defecto
de la sangre.

En la Grecia Antigua, Aristóteles y Platón entendían
el dolor como una sensación displacentera que debía
ser combatida.

Platón decía que el dolor no puede producirse
solamente por una estimulación externa, sino
también por una experiencia emocional del alma.

Galeno fue quien estudio más a profundidad la
influencia del cerebro en el dolor, concluyendo que
existen tres tipo de fibras nerviosas: las
débiles(sensitivas) las fuertes(motoras) y las
nociceptivas.

Sus escritos fueron prohibidos durante varios siglos
por ir en contra de la inmortalidad del alma. En el
tratamiento, el disponía de numerosos elementos
que iban de la utilización de plantas con propiedades
calmantes, hasta intervenciones quirúrgicas.

Posteriormente hubo muchas diversas
investigaciones y científicos (1799 propiedades
anestésicas del protóxido nitroso; 1804 morfina como
anestésico; 1809 nace aspirina)que estudiaron el
dolor y sus componentes, pero fue hasta la segunda
mitad del siglo XX que se dan los avances más
importantes y se empiezan a elaborar diferentes
teorías explicativas.

En 1974 se crea la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) que supone el abandono
del una concepción unidimensional del dolor, y un
acercamiento multidisciplinar.

 Según Willard & Spackman;
ellos manejan 4 diferentes
teorias acerca del dolor:
 Teoria del umbral de control
(Melzack y Wall, 1965) mejor
conocida como teoria del
control de la puerta.
 Teoria de las decisiones
sensoriales (Chapman, 1978)
 Teoria del comportamiento de
respuesta y operativo
(Fordyce, 1976)
 Teoria de la plasticidad social
(Bandura, 1977)
Teorías sobre el dolor
Según el Dr. Antonio R.
Cabral, catedrático de la
UNAM, en un artíclo
relacionado, menciona:
la Teoría de la especifidad
de Schiff, 1858
La teoria de la intensidad
de Erb en 1874
y la teoria del control de
compuertas de Melzack y
Wall.

En la actualidad, se consideran como las teorías más
relevantes para explicar el dolor la teoría de la
especificidad y la teoría de control de la puerta.

TEORIA ESPECIFICA DEL DOLOR

 Tiene sus orígenes en los estudios fisiológicos de Von
Frey (1894) y Goldscheider ( 1885).
Su importancia radica en que fue el primer modelo
explicativo del dolor, donde este era considerado como
el resultado final de un proceso de transmisión
sensorial, es decir, como una sensación nociceptiva.
Según sea la magnitud del daño tisular o de la
estimulación dolorosa así será la respuesta de dolor

Hoy en día se considera que la teoría específica del
dolor sólo es válida para explicar el dolor agudo (y
no en toda su amplitud) y la primera fase de lo que
puede ocurrir en la cronificación del dolor; ya que no
considera factores que van más allá del propio
proceso de transmisión sensorial.

TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA

Propuesta por Melzack y Wall en 1965.

Dicha teoría está constituida como un modelo
neurofisiológico de modulación del dolor. La
experiencia de dolor vendría modulada por un sistema
localizado en el asta dorsal de la médula, permitiendo
el paso, o no, de los impulsos nociceptivos hacia
centros nerviosos superiores

La palabra «dolor» proviene del latín «doloris» y es
un nombre de resultado a partir del verbo latino
«dolere».

La ciencia que estudia el dolor se denomina
„algologia‟.
DOLOR

Según Parker y Cinciripini(1984):
 «acontecimiento neurofisiológico que comprende un
patrón complejo de excitación emocional y psicológica,
incluyendo sensaciones de estimulación nociva,
traumatismo psicológico y daño tisular resultante,
conducta de evitación y quejas de sufrimiento
subjetivo»
Definición de Dolor

Según Melzack y Cassey:
 «experiencia perceptiva tridimensional con una
vertiente sensorial(discriminativa), una vertiente
afectiva(motivacional) y una vertiente
cognitiva(evaluativa)».

La Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor:

"una experiencia sensorial y emocional desagradable
con daño tisular actual o potencial o descrito en
términos de dicho daño".

Incluye una nota complementaria que dice que «el
dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar
la palabra a través de las experiencias tempranas de su
vida».

 el dolor es una experiencia individual
 una sensación
 evoca una emoción y esta es desagradable.
 Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o
eventualmente lo produciría de mantenerse.

El dolor se produce cuando llegan a distintas
áreas corticales del SNC un número de
estímulos suficientes a través de un sistema
aferente normalmente inactivo,
produciéndose un respuesta con varios
componentes:

Componente sensorial-discriminativo:
referencia a cualidades sensoriales del dolor como
localización, calidad, intensidad y características
temporo-espaciales.


Componente cognitivo-evaluativo:
analiza e interpreta el dolor en función de lo que se
está sintiendo y lo que puede ocurrir


Componente afectivo-emocional:
la sensación dolorosa se acompaña de ansiedad,
depresión, temor, angustia, etc. Respuesta en
relación a experiencias dolorosas previas,
personalidad del individuo y factores socio-
culturales.


Para facilitar la comunicación e
interpretación de diferentes áreas
interdisciplinares: la IASP describe el dolor
en 5 rubros:
1. Región afectada
2. Sistema involucrado
3. Características temporales del dolor
4. Intensidad declarada por el paciente
5. Etiología


La descripción clásica del dolor incluye cuatro
procesos:
 Transducción: la conversión de energía de estímulos
térmicos, mecánicos o químicos a energía eléctrica por
nociceptores.
 Transmisión: de las señales neurales desde el sitio de
transducción (periferia) a la medula espinal y al
cerebro.
 Percepción: la apreciación de las señales como dolor
en las estructuras centrales.
 Modulación: vías descendentes inhibitorias o
excitatorias que modulan la transmisión nociceptiva a
nivel de medula espinal.

El Subcomité de Taxonomía de la IASP pone a
disposición de los profesionales que se dedican al
dolor, una serie de definiciones que son
importantes conocer para poder tratar el dolor:
Alodinia: dolor provocado por un estímulo que, en
condiciones normales no lo provoca.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo
normalmente doloroso.
Anestesia dolorosa: percepción de dolor en un área
anestésica o insensible
 Ansiedad: Distorsión del nivel de conciencia que se traduce
en un aumento de la percepción del entorno y de la
reacción inespecífica al dolor.


Artralgia: dolor referido a una articulación
Causalgia: síndrome caracterizado por un dolor
quemante, alodinia e hiperpatia, secundario a a una
lesión nerviosa traumática
Dermatoma: segmento sensorial cutáneo
correspondiente a una raíz nerviosa.
Disestesia: sensación desagradable, espontánea o
evocada. A diferencia de una parestesia, una disestesia
es siempre desagradable.
Dolor por desaferentación: secundario a la pérdida de
estimulación sensorial del SNC desde el SNP.
Dolor central: asociado con lesiones de SNC
Dolor fisiológico: en el que hay una relación entre el
estímulo y la respuesta

 Dolor patológico: respuestas anormales a la estimulación
dolorosa
 Estímulo doloroso: estímulo que produce daño en un tejido
normal.
 Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estimulo doloroso.
 Hiperestesia: sensibilidad aumentada al estimulo sensorial.
 Hiperpatía: síndrome doloroso caracterizado por respuesta
aumentada al estimulo, especialmente repetitivo. y la
presencia de un umbral aumentado. Puede cursar con
hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible
presenciar una percepción tardía con sensación de
irradiación y de persistencia tras la desaparición del estímulo
(efecto residual).
 Hipoalgesia: sensibilidad disminuida al estimulo nociceptivo.
 Hipoestesia: sensibilidad disminuida a la estimulación
sensorial

Neuralgia: dolor en la zona o distribución de
uno o varios nervios.
Neuritis: inflamación de uno o varios nervios
Neuropatía: alteración patológica de un nervio
Nociceptor: receptor sensible a un estímulo
nociceptivo o que se volverá nociceptivo si
persiste
Parestesia: sensación anormal de tipo
«calambre» u «hormigueo» espontánea o
evocada.
Umbral doloroso: la mínima sensación
dolorosa que una persona puede reconocer.

 Los criterios de clasificación del dolor son múltiples . A continuación
se sistematizan los tipos de dolor en función de varios criterios :
(Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del dolor)
 I.-Teniendo en cuenta las estructuras que pueden dar lugar al origen
del dolor
 A.-Dolor somático
 B.-Dolor visceral

 II.-Teniendo en cuenta mecanismos neurofisiológicos
 A.-Dolor nociceptivo
 B.-Dolor neuropático

 III.-Según duración
 A.-Dolor agudo
 B.-Dolor crónico
Clasificación del dolor

Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolución
y mecanismo (IASP)

Por su origen
Dolor
nociceptivo
Dolor somático
Dolor visceral
Dolor
neuropatico
Dolor
psicógeno
Por su
duración
Dolor crónico
Oncológico
No oncológico
Dolor agudo
Por su
intensidad
Leve
Moderado
severo

 Es el dolor que aparece como consecuencia
de la aplicación de estímulos que producen
daño o lesión en órganos somáticos o
viscerales.

- Desde el punto de vista fisiopatológico:
Se debe siempre a la activación de un sistema
sensorial encargado de su transmisión.

Dolor Nociceptivo

Clínicamente, se caracteriza por:
la variabilidad en las descripciones que
realizan los pacientes .
la intensidad y la duración de las
sensaciones son dependientes de la
modulación de las señales de lesión tisular
a lo largo de la vía nociceptiva. Así, en
ausencia de repetición de la inflamación o
lesión, la intensidad del dolor disminuye
rápidamente.


Dolor originado en la piel, músculos, articulaciones,
ligamentos o huesos.

Se caracteriza por ser selectivo, y no referido. Hay
participación de nociceptores específicos y del
sistema nervioso periférico.

Existen varios tipos de dolor somático: superficial y
profundo
Dolor Somático

Superficial
Nace en la piel y mucosas externas.
Los estímulos principales que lo originan incluyen:
calor o frío intensos, tensiones mecánicas (corte,
estiramiento, inflamación) y sustancias cáusticas.
Clásicamente, se diferencian dos tipos de dolor
superficial:
A) Primario: dolor rápido, localizado, conducido a
través de fibras A-delta.
B) Secundario: dolor más lento, conducido a través
de fibras C. Da origen a reacciones consistentes en un
aumento de la actividad muscular y de la descarga
simpática adrenal.


Profundo
Nace en los músculos, aponeurosis,
articulaciones y periostio.
Los estímulos principales son los mismos que
los del dolor superficial y la isquemia muscular.
Es un dolor sordo, pero bastante bien
localizado, que origina:
A) Reacciones consistentes en quietud,
acompañada de contracturas musculares que
fijan la región dolorosa.
B) Manifestaciones viscerales, como
bradicardia y sudoración.



Dolor originado en los órganos internos (aunque
no todas las vísceras son sensibles al dolor).
- Es la forma de dolor que, con mayor
frecuencia, aparece como consecuencia de
enfermedades.

Dolor Visceral

- Desde el punto de vista fisiopatológico:

Los estímulos principales que lo desencadenan son:
(a) Distensión o dilatación brusca.
(b) Espasmo o contracción del músculo liso (en particular, si
hay isquemia).
(c) Irritantes químicos**

Hay participación de nociceptores inespecíficos y del sistema
nervioso autónomo.
- Clínicamente, se caracteriza por:
(1) Ser sordo y mal localizado.
(2) A menudo, se refiere a la superficie del organismo en zonas
distantes de la víscera que lo origina, siguiendo las leyes de la
organización segmentaria.



El dolor neuropático ha sido recientemente
redefinido por NeuPSIG como el dolor "que
surge como consecuencia directa de una
lesión o enfermedad que afecta el sistema
somatosensorial". Esto implica que el dolor
neuropático puede surgir de una lesión que
afecta tanto el sistema nervioso central como
el periferico.
Dolor neuropático

El dolor neuropático no sólo puede ser un
síntoma de enfermedades neurológicas, también
puede ser una entidad o una enfermedad
distinta (por ejemplo, la neuralgia del trigémino,
la neuralgia postherpética) dado que en la
actualidad, no existe una herramienta
diagnóstica específica que permita un
diagnóstico inequívoco de dolor neuropático,
fue desarrollado un Sistema de evaluación con
diferentes niveles de certeza acerca de la
presencia de dolor neuropático(como
"definitiva", "probable " o "Posible").

 Clínicamente es descrito como una sensación de
quemazón, de corrientes, como „alfileres‟ o „agujas‟. La
alodinia es común incluso en ausencia de lesión cutánea..
Es común que aparezca espontáneamente y de forma
paroxística.

 El dolor persiste, o incluso se intensifica, durante
semanas, meses o años, a pesar de la ausencia de lesión.

 El dolor neuropático puede aparecer :

 de forma aguda: actualmente se está reconociendo que el
dolor neuropático agudo (acute neuropathic pain – ANP) es
una entidad propia y responsable de la cronificación de
dolor agudo.

 de forma crónica.


Este es un dolor no orgánico, que surge como
consecuencia de padecimientos de origen psíquico.

Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las
neurosis (histeria, estados obsesivos comulsivos,
estado de ansiedad, etc) y en la psicosis
(esquizofrenia en forma de alucinaciones y
especialmente en los trastornos afectivos).
Dolor psicógeno

Es aquél que no suele durar más de lo que
tarda en resolverse la lesión causante y en
todo caso, menos de un período,
arbitrariamente establecido, de entre 3 y 6
meses.

Es un dolor que se inicia por la estimulación
nociva del tejido somático o visceral, lo que
acarrea la liberación de sustancias algógenas.
Dolor agudo

Tiene una importante función fisiológica para
mantener la homeostasis del organismo.
- Son ejemplos de dolor agudo:
El Dolor agudo postquirúrgico o
postoperatorio
El Dolor en politraumatizados
El Dolor en grandes quemados
El Dolor agudo sintomático

Es aquel dolor que, con una duración superior a
seis meses, se mantiene, a pesar de que la causa
que lo produjo haya desaparecido, o aun
cuando ya no cumple su función biológico-
defensiva.

A diferencia del dolor agudo (que sirve de
advertencia de una lesión tisular inminente o de
la necesidad de reposo para la convalecencia),
el dolor crónico no parece prestar ningún
servicio biológico claro.
Dolor crónico

 El dolor crónico suele clasificarse en
dos grandes grupos:
Dolor crónico de origen neoplásico
Dolor crónico de origen no neoplásico

Se denomina dolor crónico neoplásico aquel dolor
crónico que surge en el contexto de una neoplasia.
- Las causas del dolor oncológico incluyen:
A) Efecto directo del tumor y de sus
metástasis (es lo más frecuente).
B) Tratamientos antineoplásicos.
C) Secundario a exploraciones diagnósticas.
D) Síndromes paraneoplásicos.
E) Dolor no asociado al cáncer.
Dolor crónico de origen neoplásico

Ejemplos de situaciones de dolor crónico
de origen neoplásico de tipo nociceptivo
incluyen:

A) El dolor somático que acompaña a las
metástasis óseas o a la afectación pleural.
B) El dolor visceral que acompaña a las
metástasis hepáticas o a la distensión intestinal
proximal a la obstrucción.


Se considera dolor crónico no neoplásico a
aquel dolor crónico no relacionado con
neoplasias que persiste a lo largo del tiempo ,
ya sea de forma continua o con recurrencias
previsibles o no.
Dolor crónico de origen no
neoplásico

Caracteristicas Dolor Agudo Dolor Crónico
Inicio Generalmente repentino y
ligado a un incidente
específico
Sin un comienzo
específico, puede sr dificil
establecer el comienzo
Presentación Brusca, generalmente
localizado, puede irradiar
y ser transitorio
Componente emocional,
no bien localizado y
persistente al menos 6
meses
Signos y sintomas Tensión arterial y ritmo
cardíacos alterados,
sudoración, palidez,
ansiedad e inuietud
aumentadas
Respuesta fisiológica a
menudo ausente; el px
puede estar deprimido,
retirado, inexpresivo y
agotado. Hay
descompensacion debida
a la disminución de la
capacidad funcional
Ejemplos Esguinces/fracturas
extracciones dentales
postoperatorios
Dolor de cáncer
dolor de espalda y cuello
artritis

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema
nervioso que una zona del organismo está expuesta a
una situación que puede provocar una lesión. Esta
señal de alarma desencadena una serie de
mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los
daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo
dispone de ciertos elementos a saber.
Fisiopatología del dolor

Detectores de la señal nociva: depende de la
existencia de neuronas especializadas en la recepción del
dolor, denominadas nociceptores.
Mecanismos ultrarrápidos de protección
(reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de
la médula espinal que pueden tener como efecto una
reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la
mano rápidamente al tocar una superficie ardiente); una
contractura de la musculatura que bloquea la
articulación si se ha producido una lesión articular (es el
caso del lumbago después de la lesión de un disco
intervertebral tras un movimiento en falso).

Mecanismos de alerta general (estrés), por
activación de los centros de alerta presentes en el
tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la
vigilancia y de las respuestas cardiovasculares,
respiratorias y hormonales que preparan al
organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la
huida o la lucha).
Mecanismos de localización consciente e
inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la
localización es precisa si la lesión se produce en la
piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión
afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales para hacer frente
a la agresión: debido a la activación de centros
especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y
pueden producirse manifestaciones de cólera; estas
pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención
del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o
lucha para preservar la integridad corporal.
Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas
circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente
a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves
heridas.

La fisiología del dolor tiene cuatro
componentes que son:
La nocicepción: Es la única etapa común en todas
las personas pues es una etapa inicial bioquímica.
A su vez se divide en tres subetapas que son la
transducción, transmisión y modulación del
dolor.
La percepción.
El sufrimiento.
El comportamiento del dolor.

Según las características del dolor se puede
conocer su origen o etiología y por lo tanto su
diagnóstico, y su tratamiento. Estas
características son:
localización
intensidad
carácter y calidad (tipo)
Cronología (duración)
Características del Dolor

Localización

Al dolor siempre se le asigna una localización
corporal; sin embargo, a veces puede ser
experimentado en referencia a una parte del
cuerpo preexistente, tal como ocurre con el
denominado “dolor fantasma” que pueden
padecer algunas personas en un miembro que les
ha sido amputado.
Según su localización, el dolor puede ser
localizado, irradiado y referido.

Dolor localizado: está confinado al sitio de origen.
La localización del dolor guarda relación con su
origen.

Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un
nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen. Por
ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es
somático, suele extenderse gradualmente a partir del
punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del
nervio ciático (conocido como “ciática”), que suele
irradiarse a la pierna.

Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo
distante a la del sitio de origen, y es característico de
algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del
irradiado en que este último se extiende a lo largo de
un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido
se percibe en una zona distante de su lugar de
origen. Ejemplos típicos son el dolor que se siente en
los brazos o en el cuello cuando se produce un
infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro
que acompaña a la inflamación de la vesícula biliar.

Intensidad

La intensidad del dolor es una de las
características más difíciles de evaluar debido
al aspecto subjetivo de la persona que lo
experimenta.


Carácter y calidad

El carácter y calidad del dolor correspondería a la
“descripción” de este dolor, y puede variar mucho
dependiendo de su origen.

El dolor de origen somático generalmente se
describe como una sensación de peso agotador, con
hiperalgesia cutánea (aumento de la sensibilidad
dolorosa en la piel) y rigidez muscular.

El dolor de origen visceral generalmente es
mal localizado, sordo, ardiente y a menudo
se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia
cutánea.

El dolor de origen cutáneo, a diferencia del
visceral, es muy localizado y preciso


Cronología

Este término hace referencia a la secuencia de
hechos que se presentan o tienen lugar en
relación con la experiencia dolorosa.

Los factores que deben considerarse en la
cronología del dolor, son: duración de la
experiencia dolorosa, modo de comienzo y
variación del dolor con el tiempo

 Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman
parte de la experiencia dolorosa.
 Pueden clasificarse en fisiológicas y afectivas.

 Respuestas fisiológicas

 Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso
Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales).
La estimulación de determinadas fibras produce algunas de
las siguientes manifestaciones clínicas: contracción de las
pupilas, disminución de la frecuencia cardíaca, disminución
de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y
aumento del peristaltismo gastrointestinal.
Reacciones al dolor

Respuestas afectivas

El dolor, especialmente cuando es crónico, suele
estar acompañado de algún tipo de respuesta
afectiva, como puede ser un cierto grado de
depresión o ansiedad. La depresión es muy frecuente
en los pacientes que sufren un dolor crónico.

La valoración correcta del dolor es importante
porque:
 Una mala valoraciónmala decisión terapeútica
 Una buena valoraciónbuen tratamiento
 Es necesaria para evaluar la eficacia del tratamiento.
Valoración y evaluación
del dolor

Hay que tomar en cuenta al hacer la valoración:

Subjetividad del dolor.

 La valoración por parte del paciente a cerca de su propio dolor
se ve muy influenciada por la dimensión psicosociológica, que
a su vez depende del nivel sociológico (Cultura y valores
culturales, valores ético/religioso, contexto social)y nivel
individual (personalidad, cualificación del dolor, tolerancia,
aceptación, respuesta del paciente que dependen de su estado
de animo, como inquietud, exasperación, resignación,
utilización, desesperación, derivación. Existen además
circunstancias especiales, como los cuadros de insensibilidad al
dolor.

Cambios en la intensidad del dolor a lo largo del
día. Debemos recordar que estos cambios siguen un
patrón circadiano.

Existencia de una sintomatología anexa al dolor:
 Fisiológica: por ejemplo: aumento de la
frecuencia cardíaca y la tensión arterial, sudoración o
palidez.

 Conductual: ejemplo: llorar, gemir , tensar los
músculos o hablar sobre el dolor que sienten.


Hay dos premisas básicas que se deben de cumplir
en cualquier tipo de valoración del dolor:

Fiabilidad – error de medida que puede cometerse al
utilizar un instrumento determinado

Validez – capacidad de un instrumento de evaluación
para conseguir el objetivo que pretende.

Componentes de la evaluación del dolor:
 Evaluación clínica
 Anamnesis
 Examen fisico
 General
 Neurológico
 Osteomuscular
 Valoración psicológica del paciente
 Exploraciones complementarias
 Por parte del servicio de Terapia Ocupacional es
importante evaluar el comportamiento para identificar
conductas que necesitan ser cambiadas y variables
ambientales que controlan la aparición del
comportamiento doloroso.

Es necesario que se evalúa el comportamiento
manifiesto o respuestas dolorosas observables(
medicación analgésica, cojera).


También el encubierto, ya que como sabemos, al ser
el dolor algo subjetivo, habrá quien lo afronte pero
sin hacerlo manifiesto. Para ello se utilizan diferentes
escalas subjetivas que el paciente contestará.


Anamnesis
Orientada hacia la obtención de respuestas sobre las
características clínicas del dolor : inicio del dolor y
tiempo de evolución, localización, perfil temporal,
severidad, la calidad , factores que alivian o
empeoran el dolor y tratamientos analgésicos
recibidos.

Dirigida a la búsqueda de la etiología del dolor
experimentado intentando dar respuesta a si
corresponde a un síndrome de dolor específico, su
extensión y progresión de la enfermedad.



Como recordatorio podemos utilizar el
acrónimo ALICIA:

 Aparición

 Localización

 Irradiación

 Características

 Intensidad

 Alivio


Examen físico
Hay que prestar atención a elementos como estado
general, estado de la piel ( cambios tróficos , edema,
elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios
temperatura, cambios en la sudoración).
Generalmente se valora la sintomatología acompañante al
dolor, tanto fisiológica (aumento de la TA y FC ,
sudoración o palidez) como conductual (llorar , gemir ,
tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten).
El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe
de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia,
hipoestesias, anestesias, etc .

Valoración psicológica del paciente
La evaluación psicológica forma parte del examen
global del paciente con dolor y así ha de explicarse al
individuo antes de llevarse a cabo. El objetivo
fundamental es conocer si existen factores
conductuales y psicológicos asociados al cuadro
doloroso , así como determinar la necesidad de
tratamiento psicológico apropiado.

Exploraciones complementarias
Son todas aquéllas que ayuden a comprender los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes a un dolor.
De entre ellas destacan el estudio de velocidad de
conducción nerviosa, electromiografía, gammagrafía
, potenciales evocados cerebrales , RMN funcional , y
la prueba térmica cuantitativa somatosensorial.

Con el fin que la valoración del dolor sea lo más
individualizada y correcta posible se han ido
creando y validando una serie de escalas. Estas
escalas se suelen sistematizar según sean :

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del
paciente con dolor
Escalas para la valoración del dolor

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
 Estas se caracterizan por el hecho de ser el paciente
quien nos informe acerca de su dolor.

 Se basan en la valoración de la intensidad del dolor.

 Pueden ser unidimensionales o multidimensionales


Multidimensionales
Valoran otros aspectos como los
sensoriales y emotivos.

Ejemplos son: El cuestionario breve
de Wisconsin y el cuestionario de
McGill ( MCQ )

Las unidimensionales más
utilizadas son:
Escala de valoración verbal
(EVV)
Escala verbal simple
Escala de categoría numérica
(ECN)
Escala visual analógica (EVA)


Escala verbal simple : dolor ausente , moderado ,
intenso , tolerable
Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor
diciéndole que si 0 es “ no dolor “ y 10 “ es el
máximo dolor imaginable “ , nos dé un número con
el que se relaciones su dolor
Son simples, fáciles de usar y comprender y de bajo
costo
Su principal inconveniente es que miden un solo
parámetro, la intensidad . También es un problema
especificar la dimensión de cada punto y si entre
estos existe un intervalo semejante

Escalas de categoría
numérica (ECN) :
 Existen múltiples escalas
dentro de este grupo que
alcanzan diferentes puntos
máximos, siendo más
sensibles cuanto más altos
sean estos.

 A diferencia de los anteriores
tiene intervalos iguales.

 Sus ventajas son semejantes a
los de la escala verbal simple
y su principal inconveniente
es también la medida sólo de
la intensidad.


Un ejemplo es la escala de 0 a 10 :
El paciente debe optar por un
número entre el 0 y el 10 que
refleje la intensidad del dolor ;
todos los números aparecen
encasillados , de manera que lo
que deberá hacer es marcar con
una X la casilla que contiene el
número elegido


Escala analógica visual ( VAS )

 Es una de las escalas más utilizadas
para medir el dolor en la clínica.

 Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud
dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones “ no dolor “
y “ máximo dolor imaginable “ que corresponden a las puntuaciones
de 0 y 10 , respectivamente ; el paciente marcará aquel punto de la
línea que mejor refleje el dolor que padece

 Sus ventajas son múltiples : simplicidad , uniformidad, sensibilidad
y confiabilidad.

 Entre los inconvenientes destacan la limitación impuesta por los
extremos, la falta de comprensión por parte de los pacientes y la
uniformidad en la distribución de las mediciones.


Escala de expresión facial

Se representan una serie de caras con diferentes
expresiones que van desde la alegría , modificándose
sucesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto.

A cada una de las caras se les asigna un número del 0
al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = máximo
dolor imaginable.


ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Son las escalas de dolor en las que el propio
observador infiere un valor a la intensidad del dolor
que sufre el paciente.

No se consideran como parte de la anamnesis . Se
basan en la observación del comportamiento o
actitudes que adopta éste, como pueden ser la
expresión facial, el grado de movilidad, tensión
muscular, postura corporal y la hemodinamia

Atendiendo al tiempo de instauración del dolor:
agudo vs crónico

La valoración del dolor suele variar según
consideremos si el dolor es agudo o crónico

Atendiendo al tipo de dolor según mecanismos
neurofisiológicos : nociceptivo vs neuropático
Valoración del dolor en
determinadas situaciones

Una parte importante del tratamiento del dolor es
determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa.
Aunque existen muchas formas de dolor, lo que más
nos interesa desde el punto de vista terapéutico es
conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el
tratamiento variará dependiendo de si se trata de un
dolor agudo o crónico, o de lo intenso que éste sea.
Tratamiento del dolor

Escala Analgésica do la OMS
Tratamiento escalonado que comienza con la
utilización de fármacos de potencia analgésica baja y
termina con la administración de opiáceos potentes,
este ascenso se produce de forma progresiva y
preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor.

Este tratamiento es totalmente farmacológico.

Pilares del tratamiento del dolor
Tratamiento etiológico
 El dolor se suele minimizar o resolver al tratar la
lesión o la enfermedad orgánica que lo causa. Por
tanto, el tratamiento etiológico del dolor es la mejor
aproximación terapéutica al dolor.
Tratamiento sintomático
 Los objetivos del tratamiento sintomático del dolor
son :
 aliviar el dolor -mediante la inhibición o modulación de
la transmisión del estímulo nociceptivo a nivel
periférico, espinal o supraespinal-.

 incrementar de la funcionalidad del paciente.

 minimizar los efectos indeseables asociados a los
tratamientos propuestos.


•Dar información al paciente sobre las
opciones de tratamiento
•Realizar una evaluación rutinaria del dolor
•Realizar un tratamiento preventivo y
precoz del dolor
•Utilizar conjuntamente técnicas
farmacológicas y no farmacológicas, es
decir, realizar una analgesia combinada.
•Seleccionar el tipo de tratamiento en
función de la fase de evolución del dolor y
según la respuesta del paciente
•Dar una continuidad en la terapia a largo
tiempo
•Prevenir la aparición de los efectos
secundarios de los analgésicos
administrados (estreñimiento, daño renal,
vómitos, etc.).
A la hora
de aplicar
un
tratamiento
analgésico
se debe:

La elección del tratamiento dependerá de los
resultados de las evaluaciones aplicadas. En Terapia
Ocupacional existen diferentes métodos generales
que se emplean conjuntamente a un equipo
interdisciplinar:
 Farmacológico
 Quirúrgico
 Estrategias del comportamiento
 Ingesta de la medicación
 Actividad física
 Metodos de relajación
 Biorretroalimentación
 Estimulación cutánea

 Basados en la teoría de Melzack y Wall; hay una gama de
estímulos, que correctamente aplicados mediante terapia,
podrán «cerrar» la puerta al dolor; de ahí que se utilicen
en diferentes modalidades.

 Las técnicas más utilizadas para modular el dolor son:
 Relajación
 Distracción
 Cambio de rótulo cognitivo
 Ejercicio
 Termoterapia
 Crioterapia
 Masaje
 Vibración
 Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
 Acupuntura

Los talleres de terapia ocupacional se utilizan en
programas del tratamiento del dolor, y como una
forma de conseguir que el paciente realice trabajo
más duro.

Hay un entorno controlado que al paciente le
permite adquirir progresivamente la confianza
necesaria para hacer tareas más difíciles.

Finalmente el objetivo es que el paciente utilice las
técnicas adaptativas como comportamientos
habituales.

 Terapia Ocupacional – Willard & Spackman
 International Association for the Study of Pain http://www.iasp-
pain.org/
 Articulo „Definicion y clasificacion del dolor‟ de Dr. Francisco López
Timoneda; catedrático y jefe del servicio de Anestesiología en el
Hospital Clínico de San Carlos en Madrid, España.
 http://www.dolopedia.com página web respaldada por la
ESRAT(Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del
dolor)
 http://www.lacer.es/ página web de salud respaldada por el
Instituto Zambon de Lucha contra el dolor en España.
 Bases neurofisiológicas del dolor – Articulo pdf de la Sociedad
Española del Dolor (www.plandolor.grupoaran.com)
 Medicina fisica y rehabilitación – Krusen – Kottke y Lehmann;Ed.
Panamericana, 2000; Cap. 56, págs 1204-1210
 Terapia ocupacional y disfunción física- Turner, Foster & Johnson, ed.
Elsevier 2003; cap. 22 pags 528-530
Bibliografía