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Facultad de ciencias médicas y biológicas

«Dr. Ignacio Chávez»










Profesor: Baltazar Casimiro Pantoja
Alumno: Tomás Guerrero Alvarado
QUEMADURAS POR CÁUSTICOS
5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
5.2 Identificar las sustancias cáusticas de uso común en casa.
5.3 Distinguir los mecanismos de daño para los ácidos y álcalis
5.4 Deducir que el grado de daño depende del tipo de cáustico,
estado físico, concentración y cantidad ingerida.
5.5 Distinguir las tres fases de su evolución clínica y su
importancia.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar, para evitar
mayor daño.
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación diagnóstica y
su importancia.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado para la
realización de endoscopia.
5.9 Identificar las complicaciones tempranas.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.









5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
• Los niños, los alcohólicos y adultos con problemas
mentales

• Puede suceder a cualquier edad

• 67% accidental, 33% suicidio, *Todos adultos
• Arévalo SC, et al. Ingestion of caustic substances: a 15-year experience. Laryngoscope. 2006;116(8):1422-6.

5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
• Falta de cuidado al almacenar cáusticos

• Venta indiscriminada a granel

• Venta de envases inadecuados

• Falta de tapas de seguridad

• Falta de legislaciones para la venta
• UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L México

5.2 Identificar las sustancias cáusticas de uso común en casa
• UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L México
5.2 Identificar las sustancias cáusticas de uso común en casa
• Saracco S, et al. Recomendaciones para la atención de las intoxicaciones por cáusticos.
5.3 Distinguir los mecanismos de daño para los ácidos y álcalis
Ácidos
• Necrosis Coagulativa

• Zwischenberger JB, et al. Perforation and Caustic Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1037–1040.
Álcalis
• Necrosis por licuefacción


5.3 Distinguir los mecanismos de daño para los ácidos y álcalis
Álcalis
• La ingestión de álcalis resulta en
piloroespasmo, con regurgitación del
agente caustico dentro del esófago,
seguido de espasmo del musculo
cricofaringeo y propulsión retrograda
dentro del estomago, agravando las
quemaduras esofágicas y gástricas
• Zwischenberger JB, et al. Perforation and Caustic Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1037–1040.
Ácidos
• Con la ingestión de acido, el esófago
puede escapar de la herida porque es
relativamente tolerante por el epitelio
escamoso. Sin embargo, en el estomago,
el acido induce inmediatamente
piloroespasmo, colocando el acido en el
antro distal, produciendo una gastritis
severa que tal vez progrese con 24-48
horas a necrosis del espesor total y
perforación.

5.4 Deducir que el grado de daño depende del tipo de cáustico,
estado físico, concentración y cantidad ingerida.
Tipo de caustico

• Los álcalis son soluciones inodoras e insípidas

• Los ácidos, inducen rápidamente reflejos
protectores que impiden una deglución masiva

• La formación del coagulo por los ácidos produce un
coagulo que limita la penetración hacia las capas
musculares profundas.

• Gastroenterología, José de Jesús Villalobos Pérez, 5°Edición, pág.
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000
5.4 Deducir que el grado de daño depende del tipo de cáustico,
estado físico, concentración y cantidad ingerida.
Estado físico

• Los álcalis solidos se adhieren y queman la orofaringe

• Los álcalis líquidos son rápidamente tragados causando menos
daño orofaríngeo pero mas daño esofágico y gástrico

• Las soluciones acidas tienden a ser menos viscosas que los
álcalis, su transito es mas rápido hacia el estomago ocasionando
mayor daño en este ultimo.

• Gastroenterología, José de Jesús Villalobos Pérez, 5°Edición, pág.
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000
5.4 Deducir que el grado de daño depende del tipo de cáustico,
estado físico, concentración y cantidad ingerida.
Concentración y cantidad ingerida

• En un estudio realizado en ratas, se usaron
concentraciones entre 1.83% y 73.33%

• El tiempo de exposición fue de 10-120 minutos

• En todas las concentraciones hubo necrosis epitelial

• Mattos GM, et al. Efects of time of contact and concentration of caustic agent on generation of injuries. Laryngoscope. 2006; 116(3): 456-60
5.4 Deducir que el grado de daño depende del tipo de cáustico,
estado físico, concentración y cantidad ingerida.
Concentración y cantidad ingerida

• Al 7.33% hubo daño en la submucosa

• Al 14.66 hubo daño en la capa muscular y adventicia

• El daño al parénquima pulmonar y tráquea ocurrió al
33.66% después de 10 min

• La perforación se observo solo después de 120 min.


• Mattos GM, et al. Efects of time of contact and concentration of caustic agent on generation of injuries. Laryngoscope. 2006; 116(3): 456-60
5.5 Distinguir las tres fases de su evolución clínica y su importancia
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.5.1 Cuadro Clínico
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
Fase Aguda

• Vómito, sialorrea, disfagia, odinofagia, hematemesis y dolor
esternal
• En caso de aspiración puede presentarse estridor, ronquera,
afonía y disnea.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar
para evitar mayor daño.
Prehospitalario

• Producir emesis farmacológica o mecánica

• Neutralizar la sustancia con otro producto químico
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar
para evitar mayor daño.
Urgencias

• Intubación nasotraqueal
• Contraindicación de eméticos
• Catárticos
• Lavado gástrico – álcalis
• Evitar el lavado con agua por sonda
• Irrigación de agua con el endoscopio
• Uso de carbón activado.
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación
diagnostica y su importancia
Estudios de laboratorio
• Comprobar el pH de la sustancia
ingerida, pH menor a 2 o mayor de
11.5
• Comprobar el pH de la saliva
• Química sanguínea-PT
• Gasometría
• B.H , formula blanca y roja
Imágenes diagnosticas
• Radiografía del tórax
• Radiografía del abdomen
• TAC
• Fibroesofagastroscopia

• Gammagrafía con sucralfato
radiomarcado*


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación
diagnostica y su importancia
• UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L México
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación
diagnostica y su importancia
Indicaciones
• Ingesta de sustancias con pH menor
de 3 y mayor de 12.
• Todos los niños menores.
• Todos los niños mayores sintomáticos
y adolescentes con intento de suicidio.
• En todos los pacientes con alteración
en el estado de conciencia.
Contraindicaciones
• Obstrucción no resuelta de la vía aérea
superior.
• Signos o síntomas de perforación del
tracto digestivo.
• Pacientes con inestabilidad
hemodinámica y shock.
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación
diagnostica y su importancia
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.7 Explicar cuales son los métodos de evaluación
diagnostica y su importancia
Interpretación

• El 100 % de los enfermos con grados I o IIa se recuperarán sin
secuelas.

• Un 50 % de los pacientes con grado IIb y el 100 % de los que
sobreviven a un grado III desarrollarán estenosis
esofagogástricas.
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado
para la realización de endoscopia

• La endoscopia digestiva debe ser realizada en las primeras 24
horas


• Si el procedimiento se realiza demasiado temprano, en las
primeras 4 a 6 horas, puede subestimarse la gravedad de la
lesión esofágica
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado
para la realización de endoscopia

• Puede esperarse unas 6-12 horas tras la ingesta, para estabilizar
al paciente y además porque si hubiera complicaciones graves
éstas ya se habrán presentado


• Cuando se aprecian extensas áreas de mucosa decolorada y
negruzca o la luz del esófago se halla totalmente obliterada por el
edema es preferible demorar la exploración 48 horas.

• Varea V, Bautista A. Ingesta de cáusticos. En: Urgencias Gastrointestinales en el niño. Argüelles Martín F (ed.). Editorial Prous Science. Barcelona Philadelphia.
Barcelona 2000, cap.VII, págs. 57-72
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.9 Identificar las complicaciones tempranas.


• Obstrucción o edema de la vía aérea
(ocurre en las primeras 48 horas).
• Distrés respiratorio
• Bronconeumonía por aspiración.
• Neumotórax
• Perforación del esófago o del
estómago.
• Mediastinitis
• López P, et al. Tratamiento mediante dilatación endoscópica de las estenosis esofágicas cáusticas. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:147-51
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.

• Sangrado digestivo alto.
• Reflujo gastroesofágico
• Aclorhidria.
• Gastroenteropatía perdedoras
de proteínas.
• Fístula traqueo-esofágica.
• Fístula aorto-esofágica
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.10 Enunciar las medidas terapéuticas
En los casos de lesiones gástricas los procedimientos más
frecuentemente realizados son la piroloplastia, la gastrectomía
parcial, la gastroyeyunostomía con vagotomía troncular y la
gastrectomía parcial con esófago-yeyuno-anastomosis

• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.


• Estenosis esofágica, antral, pilórica o yeyunal.

• Carcinoma gástrico de células escamosas.

• Carcinoma del esófago (1000 veces más frecuente que en
la población general), con una incidencia de 0.8-4%.

• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.


• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.
• La identificación de un área estenótica puede ser tratada de
forma alternativa con dilataciones anterógradas o mediante la
implantación de un stent.

• Las dilataciones esofágicas pueden ser anterógradas,
retrógradas (a través de una gastrostomía) o combinadas.

• Siempre deben realizarse bajo anestesia general, con guía y
control fluoroscópico.
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.
• Son múltiples los dilatadores disponibles, pero en la actualidad
los más usados son los de Savary Gilliard. Otros son los de
Tucker, Rebién, Eder-Puestow, Rusch, Malloney y Hurst, Celestin,
Jackson, Plumier.


• Las dilataciones se inician entre la sexta y octava semanas
(cuarta fase) luego de ocurrido el accidente. Se realizan cada 1 ó
2 semanas durante los primeros 3 meses, luego una vez al mes
por los siguientes 3 meses y luego cada dos meses por 6 meses
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.
• En general se acepta que el 90% de los pacientes responden a
largo plazo con un programa bien llevado de dilataciones.



• El fracaso del tratamiento conservador obliga a considerar la
cirugía
• Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. Progresos en Gastroenterología. Gastroenterología y Hepatología 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.
Los procedimientos quirúrgicos de reemplazo esofágico son cuatro:

• La interposición del colon
• El ascenso gástrico
• La interposición de intestino delgado
• La esofagoplastia con parche.


Siempre que se realice un procedimiento de reemplazo el esófago debe
resecarse pues siempre existe el riesgo de malignización o de desarrollar
quistes o mucoceles.
• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
• El procedimiento quirúrgico debe realizarse mínimo 6 meses
después de ocurrido el accidente.


• El estado nutricional y respiratorio del paciente debe ser
valorado cuidadosamente antes de cualquier procedimiento
quirúrgico.

• Álvarez F. Lesiones por cáusticos y estenosis del esófago. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardías y
su tratamiento.
Facultad de ciencias médicas y biológicas
«Dr. Ignacio Chávez»










Profesor: Baltazar Casimiro Pantoja
Alumno: Tomás Guerrero Alvarado
INGESTIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
• La ingesta de cuerpos extraños por los niños es la segunda
indicación para realizar una endoscopia urgente en pediatría.

• Los niños por su curiosidad y afán de reconocer los objetos,
se los llevan a la boca y en cualquier descuido puede
ingerirlos.


Cuerpos extraños
• La mayor incidencia se observa en niños menores de 5
años. La edad media según distintos autores está alrededor
de los 2,8 años.

• La edad, por lo tanto es un factor de riesgo importante, ya
que el 80% de las ingestiones accidentales ocurre en
menores de 2 años.
Cuerpos extraños
• Del total de cuerpos extraños ingeridos: 90% son eliminados
espontáneamente por las heces ya que pasan sin dificultad por el tracto
digestivo. A pesar de ello, 60% de las ocasiones los padres no detectan
la eliminación del objeto extraño.

• La extracción mediante endoscopio se realiza en alrededor del 19% de
los casos, y solamente sería necesaria la extracción quirúrgica en el 1%
de las ocasiones.
Cuerpos extraños
• Las monedas son el cuerpo extraño más frecuentemente ingerido.

• En aproximadamente el 64% de las ocasiones el objeto es radiopaco.

• Se ha observado que la mayoría de los niños acuden en las 36 primeras
horas tras la ingestión, y que casi el 50% de los mismos estaban
asintomáticos.

• En la mayoría de los casos el motivo de consulta era que un testigo había
presenciado o tenía una fuerte sospecha del accidente
Cuerpos extraños
• El riesgo asociado a la ingestión de un cuerpo extraño depende de su
tamaño, su forma, de dónde queda localizado y de su composición.




Cuerpos extraños
Tipos de cuerpos extraños.

• Los objetos más frecuentemente ingeridos por los niños son monedas,
agujas, alfileres, pilas electrónicas, partes de juguetes y bolas de cristal,
siendo menos frecuentes en la infancia los huesos de pollo y las espinas
de pescado.

• Cuando el cuerpo extraño ingerido es cortante o puntiagudo, además de
que su extracción puede plantear problemas por esta circunstancia, tiene
un riesgo mayor de producir perforación del tubo digestivo.




Cuerpos extraños
Localización.

• Un porcentaje considerable de cuerpos extraños (alrededor de 20%)
queda alojado en el esófago, con el consiguiente riesgo de aspiración,
perforación o formación de fístulas a la tráquea o a la aorta.

• Estos objetos deben ser extraídos en todos los casos, habitualmente en
las primeras 12 horas tras su ingesta




Cuerpos extraños
• La mayoría de los objetos se encuentran en el estómago (60%) en el
momento del diagnóstico.

• En niños mayores, objetos de menos de 2 centímetros de ancho y hasta
5 centímetros de longitud pueden salir del estómago sin plantear
problemas.

• En niños pequeños y lactantes, el límite de la longitud es de 3
centímetros.

• Es recomendable extraer aquellos de tamaño superior al referido, así
como los punzantes y/o cortantes.


Cuerpos extraños
• En el 11% de los casos el cuerpo extraño se localiza en el intestino
delgado. Aunque se ha publicado, es muy raro que un cuerpo extraño
produzca obstrucción a este nivel.

• Es recomendable extraer los más largos, de 3-4 cm, cuando están en el
duodeno y por lo tanto son accesibles por vía endoscópica.



Cuerpos extraños
Composición.

Las pilas electrónicas se encuentran en gran cantidad de elementos de uso
habitual, como relojes, cámaras fotográficas, juguetes, etc.

Contienen mercurio, zinc, óxido de plata, litio, etc., y a veces hidróxido sódico
o potásico.

Si la pila se abre puede liberarse material tóxico o muy corrosivo, que puede
ocasionar quemaduras de la mucosa. Pueden producir lesiones por presión o
quemaduras eléctricas de bajo voltaje


Cuerpos extraños
Composición.

• La ingesta de una pila electrónica es una indicación de extracción
endoscópica urgente independientemente de su localización.

• Si han avanzado del duodeno se administran laxantes o se hace lavado
intestinal.

• El mejor tratamiento es la prevención mediante la información a los
padres del riesgo que supone la manipulación de este tipo de material
por parte de los niños.



Cuerpos extraños
Composición.

• Los bezoares son cuerpos extraños de naturaleza orgánica que pueden
formarse por restos vegetales (fitobezoares), por ingestión de cabellos
(tricobezoares), y por administración de leche en polvo con poca
proporción de agua (lactobezoares).

• Clínicamente suelen aparecer como cuadros obstructivos, siendo muy útil
para su diagnóstico la radiografía simple de abdomen. Su tratamiento
es quirúrgico.

Cuerpos extraños
Sintomatología.

• Cuando el cuerpo está alojado en el esófago puede producir dolor
retroesternal, disfagia aguda, odinofagia, regurgitación o sialorrea.

• Si se produce perforación esofágica, aparecen enfisema subcutáneo,
fiebre, dificultad respiratoria y finalmente sepsis.

• En niños pequeños puede haber estridor, tos y anorexia.

• En los casos en que el objeto está alojado en la parte superior del
esófago existe riesgo de aspiración.


Cuerpos extraños
Sintomatología.

Los objetos que quedan alojados en el estómago dan pocos síntomas,
excepto en los casos poco frecuentes en que se produce perforación
gástrica. Un objeto en el duodeno puede dar un cuadro oclusivo.

Cuerpos extraños
Tratamiento.

La extracción de los cuerpos extraños mediante endoscopia ha reducido la
morbilidad y la mortalidad; además permite identificar el objeto, valorar el
estado de la mucosa subyacente y comprobar si se ha producido alguna
complicación.

Existen diversos factores de riesgo para la extracción endoscópica, como
son que el cuerpo sea punzante o cortante, la presencia de divertículos
esofágicos, la impactación esofágica por más de 24 horas o la localización
en el tercio proximal de mismo.

Cuerpos extraños