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PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERIA Y EL
CUIDADO



Método sistemático y racional de
planificación y prestación
individualizada de los cuidados de
enfermería, centrado en la identificación
y tratamiento de las respuestas la
persona o grupos a las alteraciones de
la salud, reales/ potenciales.



PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA


!!NO AL CUIDADO
DE ENFERMERIA
IMPROVISADO,
RUTINARIO,
GENERALIZADO!!!

VENTAJAS DEL PAE.

Para los profesionales:

•Ayuda a definir los conocimientos enfermeros.
•Mejora la calidad del cuidado.
•Facilita la toma de decisiones.
•Facilita la comunicación y continuidad de los
cuidados enfermeros.
•Satisfacción en el trabajo.
•Ventajas para el paciente (persona
a la que se cuida)

•Participa en el cuidado.
•Favorece la continuidad del
cuidado.



Valoración

Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación.
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

-¿qué tipo de datos debe de reunir?
-¿cuál es la mejor fuente de información?
-¿cuál es el dato más importante que debe
obtener?
-¿se necesita otra información?
VALORACION



VALORACION

Proceso organizado de recogida de datos para
identificar necesidades reales o potenciales de salud

T
i
p
o

d
e

d
a
t
o
s


Subjetivo
Objetivo
Históricos
Actual
es
f
u
e
n
t
e
s

Primarias

Secundarias
M
é
t
o
d
o
s


Entrevis
ta
Observa
ción
Ex.
físico










E
t
a
p
a
s

Recolectar los
datos.




Organizar los datos.

Registrar los
datos




¿Que información necesito?

Qué información necesito para
comenzar a desarrollar un plan
de cuidados?

Qué sabe la paciente de su
enfermedad y de la razón de
la cirugía prevista?


Cuál es su reacción ante esta
hospitalización y la necesidad de
la intervención quirúrgica?

Existen factores importantes en
su historia sanitaria que
pudieran
acelerar o interferir con su
recuperación?

Cuál es la mejor
fuente de
información?



Es capaz el paciente
de proporcionar los
datos?

Existe alguna razón
por la que no se
deban reunir los
datos en este
momento?

De que otras fuentes
puedo obtener mas
information?

Cuál es el dato mas
importante
que debo obtener?



Qué datos necesito
obtener sobre el estado
fisico del paciente ?

Tiene necesidades de
seguridad o consuelo?

Quiénes son sus seres
queridos y sus apoyos
sociales?

Capacidad para afrontar
la hospitalización y la
cirugía?


¿Necesito otra información?


AUTO
RREALI
ZACION
ESTIMA
SOCIALES
SEGURIDAD
FISIOLOGICAS




NECESIDADES FISIOLOGICAS


DATOS DE VALORACION
AIRE Frecuencia respiratoria,
disnea, cianosis, ruidos
respiratorios, oximetría.
AGUA Sed, náuseas,vómitos,edema,
sequedad de piel ,mucosas
ALIMENTOS Peso ,anorexia, ganancia de
peso, alteración del sentido
del gusto .
ELIMINACION Diarrea, disuria, estreñi-
miento, incontinencia
TEMPERATURA Elevación o descenso de la
temperatura, piel caliente.


NECESIDADES DE SEGURIDAD DATOS DE VALORACION
SEGURIDAD
Cosas que realiza la persona
para sentirse segura y
cómoda.


Trabajo estable, caídas,
disminución de la capacidad
sensorial o motora,
adaptación al entorno.
PROTECCION Incapacidad para protegerse a
sí mismo


Necesidades sociales Datos de valoración
Pertenencia
Aquellas relativas a
alimentos, aire, agua,
temperatura controlable,
eliminación, reposo y
evitación del dolor.
Separación de la familia,
discrepancias manifiestas
entre la persona y los demás,
alteración en las interacciones
interpersonales .
Amor
La Necesidad de dar y recibir
afecto y amor.


Unión familiar, pérdida de un
ser querido.
Proximidad Aislamiento, separación,
divorcio, hospitalización
prolongada.


Necesidad de estima Datos
Estima Expresiones de vergüenza o
culpa, ausencia de contacto
visual, dificultad para tomar
decisiones,apatía
Necesidad de estima Datos
Estima
Cosas que realiza la persona
para sentirse bien consigo
mismo, orgulloso de su
capacidad y logros.
Expresiones de vergüenza o
culpa, ausencia de contacto
visual, dificultad para tomar
decisiones, apatía.
Datos:
Temperatura de 39.8ºC.
Piel caliente
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Taquicardia.
Facie sonrosada.

Deducción:
Elevación de la temperatura corporal.

ORGANIZACIÓN Y SÍNTESIS DE LOS DATOS





P/A= 140/90 mmHg.
con antecedentes de
hipertensión arterial, desde
hace 10 años. Refiere que
toma sus pastillas cuando se
acuerda.

Presencia de catéter
periférico en miembro
superior derecho , llave de
doble vía para tratamiento
Sonda Foley.

Defeca cada 4 días ,dieta sin
residuos, con reposo absoluto
prolongado.


Manejo inefectivo del
régimen terapéutico personal.





Riesgo de infección .





Estreñimiento .





DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Juicio clínico de las respuestas de la persona, familia y
comunidad a los procesos vitales o problemas de salud
reales o potenciales; proporciona la base para las
intervenciones de enfermería.

Diagnóstico Real:
Existe en ese momento.
Diagnóstico de riesgo:
Vulnerabilidad como resultado a la exposición de
factores.
Diagnóstico bienestar:
Deseo de incrementar el bienestar.
Tipos de diagnóstico

Favorece responsabilidad y autonomía profesional

Atención individualizada.

Continuidad de los cuidados.

Vehículo de comunicación entre enfermeros.

Importancia



PROBLEMA

Relacionado con……..


ETIOLOGÍA/FACTORES
RELACIONADOS


ESTRUCTURA

RESPUESTA HUMANA relacionado con FACTOR RELACIONADO



Incontinencia urinaria total relacionado con disfunción
neurológica evidenciado por flujo continuo de orina que
requiere uso de pañal permanentemente.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
relacionado con inmovilización física.


Riesgo de estreñimiento relacionado con
inmovilidad prolongada.
Disposición para mejorar los conocimientos
evidenciado por manifestaciones de interés en el
aprendizaje
Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con
conflicto familiar evidenciado por la declaración del
paciente, “no puedo seguir la dieta si mi mujer no me la
prepara”.
Factor relacionado
2.1 Fisiopatológico.
2.2 En relación con el tratamiento.
2.3 De situación: Personales, ambientales.


Ejemplo:
2.- Factor relacionado: Explicación de la limpieza ineficaz de las
vías aéreas
2.1 Fisiopatológico: Acúmulo de secreciones por depresión del
sistema nervioso central.
2.2 En relación al tratamiento: Acúmulo de secreciones por
administración de sedantes y relajantes.
2.3 De situación: Incapacidad de eliminación de secreciones
traqueo bronquiales por cirugía de tórax , fatiga, dolor.


Escriba el diagnóstico en términos de la respuesta del paciente,
en lugar de las necesidades de la enfermería. ejemplos:
INCORRECTO CORRECTO
necesita aspiración
porque tiene abundantes
secreciones.
Riesgo de aspiración relacionado con
acúmulo de secreciones bronquiales.
USAR “RELACIONADO CON” EN LUGAR DE “DEBIDO A” O “CAUSADO POR” PARA
CONECTAR, LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICOS
INCORRECTO CORRECTO
PATRON ALIMENTARIO
INEFICAZ DEBIDO A
DESCONOCIMIENTO
Patrón alimentario ineficaz relacionado
con desconocimiento, evidenciado por
aumento de ingesta oral en periodos
frecuentes.
Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables
INCORRECTOS CORRECTOS
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS
RELACIONADO CON UNA SEDACION
EXCESIVA.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS
RELACIONADO CON EFECTOS DE LA SEDACION,
MANIFESTADO POR ACUMULO DE SECRECIONES .
ALTO RIESGO DE SUICIDIO RELACIONADO
CON UNA SUPERVISION INSUFICIENTE.
ALTO RIESGO DE SUICIDIO RELACIONADO CON
SENTIMIENTOS DE CULPABILIDAD, MANIFESTADO
POR INTENTOS SUICIDAS FRECUENTES.
Redactar los diagnósticos sin juicio de valor
INCORRECTO CORRECTO
ALTERACION PARENTAL RELACIONADA
CON UNA ESCASA VINCULACION CON
EL HIJO.
Evitar el uso de palabras, como: incorrecto, malo, e insano.
ALTERACION PARENTAL RELACIONADA CON UNA
LARGA SEPARACION DEL HIJO, MANIFESTADO POR
PREOCUPACIÓN.
EVITAR LA INVERSION DE LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO
INCORRECTOS CORRECTOS
SOBRE CARGA SENSORIAL R/C
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO.
Primer enunciado: problema o “respuesta humana”
Segundo enunciado: “factores relacionados o de riesgo”
Tercer enunciado: “características definitorias”
Alteración del patrón del sueño r/c sobre
carga sensorial, manifestado por insomnios
mantenidos.
Alteración de la nutrición: por defecto r/c
disminución de la ingesta calórica,
manifestado por presencia de alimentos en el
plato.
DISMINUCION DE LA INGESTA CALORICA
R/C ALTERACION DE LA NUTRICION: POR
DEFECTO.
LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO NO DEBEN SIGNIFICAR LO
MISMO
INCORRECTOS CORRECTOS
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c la incapacidad para
limpiar las vías aéreas.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
r/c la retención de secreciones,
manifestado por polipnea.
Incapacidad para alimentarse
sin ayuda r/c problemas para la
alimentación.
Déficit de autocuidados en la
alimentación r/c deformidad ósea,
manifestado por dolor en los dedos de
las manos.
EXPRESAR EL FACTOR RELACIONADO EN TERMINOS QUE SE
PUEDA MODIFICAR
INCORRECTOS CORRECTOS
Duelo disfuncional r/c la
muerte del cónyuge.
Duelo disfuncional r/c la pérdida subjetiva de
seguridad, manifestado por conductas de
desamparos y desesperanza.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c
inflamación del parénquima pulmonar,
manifestado por secreciones abundantes y
espesas.
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c enfermedad
pulmonar crónica.
NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MEDICOS EN EL DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA.
INCORRECTO CORRECTO
Déficit en el autocuidado de los pies r/c escaso
conocimiento por dificultad para retener
información.
ALTERACIÓN DEL CUIDADO
DE LOS PIES R/C DIABETES
MELLITUS.

PLANIFICACIÓN
• Elaboración de estrategias diseñadas para
reforzar las respuestas de la persona sana o
para evitar ,reducir o corregir las respuestas
del paciente enfermo.
ETAPAS
Establecimiento de prioridades.
Elaboración de objetivos.
Elaboración de intervenciones.
Documentación del plan.
PLANEAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS
ELABORACIÓN
DE OBJETIVOS
ELABORACIÓN DE
INTERVENCIONES
•En relación al riesgo
de vida.
•En relación a las
necesidades según
Maslow.
REGISTRO
•Objetivo .
•Objetivo a largo
plazo.
•Objetivo a corto
plazo.
•Intervenciones
Interdependientes.
•Intervenciones
Independientes.
•Planes
individuales.
•Planes
estandarizados.

ELABORACIÓN DE OBJETIVOS
TIPOS DE OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
COMPONENTES:
Sujeto
Verbo
Condición
Criterios de resultados

Se centra en la 1ra. Parte de
la categoría diagnóstico


Se centra en la 2da. Parte de
la categoría diagnóstico

A.- SUJETO: Se refiere al paciente o a cualquier parte que
se enuncie de él.
EL PACIENTE recuperará su estado nutricional
B.- VERBO: Es la conducta observable que se desea
alcanzar.
El Paciente RECUPERARA SU ESTADO NUTRICIONAL

C.- CONDICION: Son las circunstancias en las cuales se
producirá la conducta deseada.
El Paciente recuperará su estado nutricional CON APOYO
de su familia

D.- CRITERIO DE RESULTADO: Se refiere al estándar con
lo cual se evaluará la conducta
El Paciente recuperará su estado nutricional con apoyo
de su familia EN UNA SEMANA.


ELEMENTOS DE LAS INTERVENCIONES:


A.- El verbo: Aplicar vendaje
B..-El qué y el dónde: Aplicar vendaje en la
pierna izquierda
C.- Frecuencia Aplicar vendaje en la pierna
izquierda cada 6 horas

Plan de cuidados
Componentes:

Diagnósticos de enfermería
Objetivos
Intervenciones de enfermería
Diagnósticos de
enfermería

Objetivos

Intervenciones de
enfermería

Evaluación
Sufrimiento
espiritual
relacionado
con la
alteración de
los patrones
religiosos
habituales.




A los dos días
de
hospitalizada
identifica
métodos para
la práctica de
las creencias
religiosas
mientras
permanece
hospitalizada.
Coordinar con el
capellán del
servicio.

Utilizar la radio
para escuchar la
misa.

Acompañamiento
para ir a la capilla
del hospital.


Se pone en marcha las intervenciones
planificadas en el plan de cuidados
Para lograr los objetivos propuestos.


•Preparación
•Intervenciones
•Documentación

La preparación consiste
En la determinación de los recursos
Preparación del entorno
EJECUCION
ETAPAS
Valoración el estado de salud actual del paciente
con los objetivos identificados en el plan de
cuidados; que permita decidir:
Si las intervenciones de enfermería deben
suspenderse, cambiarse o continuarse.
LOGRADO O ALCANZADO

PARCIALMENTE LOGRADO O ALCANZADO

NO LOGRADO O NO ALCANZADO

EVALUACION
Evaluación Continua
Evaluación intermitente
Evaluación Final
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN R. ESPERADO
Limpieza ineficaz
de las vías
aéreas r/c con
acúmulo de
secreciones
El paciente
durante el turno
permanecerá con
las vías aéreas
permeables.
Se logró
parcialmente el
resultado
esperado.

Tener información de la calidad del cuidado
Retroalimentación de las etapas
SOAPIE
S
DATOS
SUBJETIVOS
I
INTERVENCION
A
ANALISIS
DIAGNÓTICO
O
DATOS OBJETIVOS
E
EVALUACION
P
PLANIFICACION
PAE
NOMBRE DEL PACIENTE.................................................................
EDAD......................................

S Datos Subjetivos, se obtiene de la Entrevista.
O Datos objetivos de la Observación (Examen Físico Céfalo-Caudal).
A Análisis o Diagnóstico, puede ser Real o Potencial va el R/C para especificar los
factores determinantes o condicionantes,
P Planificación, se registra el objetivo ESPECÌFICO.
I Intervención, se registra la Acción/es realizados en la persona o paciente.
E Significa Evaluación Y/0 evolución o Resultado Esperado, se registra en presente.


Concluye con la firma, N° de Colegio y sello de la Enfermera
responsable del cuidado de la persona.
S : Datos subjetivos
O : Datos objetivos
A : Diagnóstico de enfermería
P : Plan de atención (resultado esperado)
I : Intervención de enfermería (acciones)
E : Evaluación (evaluación de resultados esperados)
S : "Me siento muy desamparado porque no puedo moverme desde que tuve el ACV"
O : Tiene dificultad para mover el lado derecho del cuerpo, permanece echado en la
cama en posición supina. Presenta área enrojecida de 5 cm en la zona coxígea.
A : Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física
P : El paciente mantendrá la integridad cutánea durante su hospitalización.
I : Cambio de posición cada 2 horas: DLI, DLD, Supina, Prona.
Masaje suave con crema hidratante en zonas de presión M/T.
Colocar rodete en zona sacro coxígea.
Comunicación con paciente durante procedimientos.
E : objetivo logrado: Paciente mantiene piel intacta.
(Se priorizó la dimensión biológica)

!!NO AL CUIDADO
DE ENFERMERIA
IMPROVISADO,
RUTINARIO,
GENERALIZADO!!!