TESTE DE EXERCÍCIO CARDIOPULMONAR (TECP

)

PROPOSTA: PROTOCOLO PARA O TECP EM PACIENTES PNEUMOPATAS NO HOSPITAL DE MESSEJANA

PROPONENTE: DR. PAULO GURGEL SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA HM

Siglas e abreviaturas
CI: capacidade inspiratória CV: capacidade vital DLCO: difusão pulmonar pelo monóxido de carbono ECG: eletrocardiograma FC: freqüência cardíaca FE: fração expirada FR: freqüência respiratória LA: limiar anaeróbio Máx: exercício máximo PCR: ponto de compensação respiratória PEF: pressão expiratória final PA: pressão arterial Ppo: previsto pósoperatório PuO2: pulso de oxigênio R: taxa de troca gasosa RVE: reserva ventilatória SpO2: saturação de pulso da hemoblobina TECP: teste de exercício cardiopulmonar VE: volume minuto expirado VEmáx: volume expirado máximo VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo VE/VO2: equivalente respiratório para o oxigênio VE/VCO2: equivalente respiratório para o gás carbônico VC: volume corrente VCO2: produção de gás carbônico VO2: consumo de oxigênio VO2máx: consumo máximo de oxigênio VO2LS: consumo máximo de oxigênio limitado por sintomas VVM: ventilação voluntária máxima VVMI: ventilação voluntária máxima indireta W: taxa de trabalho ou potência

Outras siglas e abreviaturas
AC: arritmia cardíaca AI: angina instável BAV: bloqueio atrioventricular FA: fibrilação atrial HM: Hospital de Messejana IAM: infarto agudo do miocárdio ICC: insuficiência cardíaca congestiva IVE: insuficiência ventricular esquerda MMII: membros inferiores NC: não controlado(a) ST: segmento ST TA: taquicardia atrial TPSV: taquicardia paroxística supraventricular

TECP = ERGOESPIROMETRIA
Metodologia que acrescenta às respostas cardiovasculares e subjetivas avaliadas pela ergometria convencional (1) as respostas ventilatórias e de trocas gasosas e os ajustes metabólicos (2), permitindo uma avaliação mais ampla e mais acurada do grau de aptidão cardio--respiratória.
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Ambiente físico no HM

• Localização: Setor de Ergometria do Hospital de Messejana • Sala exclusiva e climatizada • Bancada com pia • Mobiliário (cama, birô, cadeiras etc)

Equipamentos no HM
• Esteira rolante “Micromed Centurion 200” • Analisador de gases “Cortex – Metalyzer II” • Eletrocardiógrafo Digital “Micromed” • Microcomputador “Dr.Hank” com impressora “HP Deskjet 6540”

Outros equipamentos no HM
• • • • • • • Oxímetro de pulso (*) Espirômetro (*) Torpedo de oxigênio (*) Aparelho de aerossol (*) Desfibrilador “HeartStart Philips” Seringa de 3L Cilindro de gases (mistura de trabalho)
– Oxigênio: 16% – Gás carbônico: 5%

• • • •

Estetoscópio e tensiômetro de coluna Barômetro Termo-higrômetro Negatoscópio
(*) pertencentes ao Laboratório de Função Pulmonar do HM

Softwares

• Windows XP (plataforma operacional) • Metasoft 3.3 (para calibração de pressão, gases e volume) • Ergo PC 13 (com diversos protocolos para a realização do TECP)

“Humanware”

• Médico examinador (cardiologista ou pneumologista) • Auxiliar de enfermagem • Residente / estagiário

Pré-Calibração

• Aquecimento dos componentes do sistema: 45 minutos • Inclusão dos valores locais
– Pressão barométrica – Temperatura ambiente – Umidade relativa do ar

Calibrações

• Volumétrica • Metabólica • Autocal

Serão feitas no início do turno de trabalho (idealmente antes de cada teste). Após realizadas uma cópia do relatório das calibrações será arquivada no setor do TECP.

Indicações clínicas do TECP em pneumologia
• Classe I: quando as evidências atuais, advindas de estudos randomizados ou não, indicam claramente que o TECP é de utilidade clínica • Classe II: quando as evidências publicadas ainda não são suficientes para se obter uma conclusão clara da utilidade clínica do TECP

Indicações da classe I
• Investigação da dispnéia crônica de origem indeterminada • Determinação objetiva da tolerância ao esforço • Indicação do uso e respostas a drogas • Avaliação pré-operatória de pacientes submetidos a cirurgia torácica ressectiva • Prescrição e acompanhamento de reabilitação pulmonar • Determinação de disfunção e incapacidade na doença pulmonar ocupacional

Indicações da classe II
• Avaliação prognóstica de pacientes com doença pulmonar crônica • Risco pré-operatório em cirurgia abdominal alta ou eletiva de grande porte • Indicação de transplante pulmonar • Avaliação longitudinal pós-transplante • Broncoprovocação pelo esforço

Contraindicações ao TECP Absolutas
• • • • • • • • • • • • • • • • Insuficiência respiratória aguda SaO2 de repouso <85% Doença febril aguda Doença metabólica (NC) IAM recente Angina instável Arritmias cardíacas (NC) BAV de 3º grau ICC (NC) Suspeita de aneurisma dissecante da aorta Tromboflebite ou trombo intracardíaco Embolia pulmonar ou sistêmica recentes Pericardite ou miocardite ativas PAS > 250mmHg e PAD > 120mmHg Edema pulmonar Estenose aórtica grave

Contraindicações aoTECP Relativas
• Doença valvular (NC) • Ectopia ventricular freqüente e complexa • Aneurisma ventricular • Doenças tromboembólicas crônicas • Epilepsia • Gravidez de risco ou avançada • Doença cerebrovascular • Doença infecciosa crônica • Taquicardia de repouso (FC > 120bpm) • Anormalidades no ECG de repouso • Cardiomiopatia

Esquema de etapas e procedimentos - I
• Ficha de solicitação do TECP adequadamente preenchida • Consentimento por escrito • Roupas e sapatos adequados à atividade física • Homem: s/ barba (compatível com o emprego da máscara) • Apresentação dos equipamentos e da equipe responsável pelo TECP ao paciente • Exame físico cardiorrespiratório • Espirometria • ECG de repouso em doze derivações

Orientação ao paciente
• Compareça ao exame com roupas adequadas para a atividade física e que facilitem a colocação de eletrodos no tórax (bermuda, blusa aberta na frente e sapatos tênis). • Se é fumante, não fume no dia do exame. • Não compareça em jejum, mas evite grandes refeições nas 2 horas que antecedem o exame. • Se usa alguma medicação, pergunte a seu médico sobre a necessidade de suspendê--la ou não. • Se apresentar alguma limitação física que o impeça de caminhar ou ainda algum processo infeccioso (gripe, por exemplo) comunique-se com o serviço (telefone) para remarcar o exame. • O atendimento será por ordem de chegada.

Termo de consentimento para o teste
Concordo voluntariamente em me submeter a um teste de exercício cardiopulmonar, que tem como finalidade avaliar as respostas cardiovasculares, pulmonares e gerais frente á aplicação de um esforço físico progressivo por meio de uma esteira ergométrica. Fui informado da possibilidade do aparecimento de sintomas como falta de ar, dor no peito, desmaio e cansaço nas pernas, sendo mínimas as chances de ocorrerem complicações de difícil controle clínico. Este exame poderá ser por mim interrompido a qualquer momento.

Espirometria

• • • •

CV CI VVM VEF1  VVMI

Upgrade para a pneumologia

• Oximetria de pulso no sistema integrado de monitorização e registro • Alça fluxo-volume corrente durante o exercício

Esquema de etapas e procedimentos - II
• Uso da máscara
– Tamanho adequado á morfologia facial – Familiarização do paciente com a máscara – Teste da vedação – Via de comunicação gestual

• Definição do protocolo de incremento • Início do TECP (ver R) • Monitorização • Critérios para a interrupção • Término do TECP

Escolha do protocolo do ergômetro
Com base em dados clínicos e morfológicos, estabelecem-se as características do protocolo a ser executado, isso é, como será incrementada a carga ou velocidade / inclinação. Habitualmente, segue-se uma estratégia em rampa (pequenos incrementos em intervalos curtos). A finalidade da individualização do protocolo no ergômetro é fazer com que o examinado chegue ao máximo do esforço físico entre 8 e 12 minutos e assim conseguir um teste que efetivamente responda aos objetivos e questões propostas.

Protocolo incremental

FASE
Repouso

DURAÇÃO
2 – 3 minutos

Incrementação 8 – 12 minutos Recuperação 3 – 6 minutos

Observação importante

Nenhum TECP deve ser iniciado com evidências claras de hiperventilação pré-teste (R > 0,9 no repouso, na ausência de hipoxemia).

Monitorização
• ECG
– Continuamente (inclusive na fase de recuperação)

• SpO2
– Continuamente

• PA
– A cada 2 minutos

• Sensação subjetiva do esforço
– A cada 2 minutos por comunicação gestual (convencionada) e por informações prestadas pelo paciente (após o teste)

• Ausência de fuga aérea

Critérios para a interrupção do exercício (I)
• • • • • • • Ataxia, tontura, palidez e pré-síncope Cianose Claudicação em MMII Desorientação e perda da coordenação Dispnéia desproporcional Exaustão física Sintomas e sinais de IVE (estertores crepitantes na ausculta) • Desconforto torácico principalmente se associado com alteração no ECG

Critérios para a interrupção do exercício (II)
• Pressão arterial
– PA sistólica = 260mmHg ou queda sustentada da PA sistólica inicial – PA diastólica = 120mmHg nos normotensos e 140mmHg nos hipertensos

• Infradesnível ST de 3mm ou 0,3mV • Supradesnível ST de 2mm ou 0,2mV • Arritmia ventricular complexa, FA, TA, TPSV e BAV de 2º e 3º grau • Problemas no sistema de monitorização e/ou de registro

Segurança
• Contra-indicações absolutas e relativas • Critérios para a interrupção do teste • Material necessário (incluindo desfibrilador ligado e pronto para uso) e pessoal treinado em reanimação cardiorrespiratória • Acompanhamento do paciente pelo tempo necessário à volta às condições pré-teste • Lavagem e uso do glutaraldeído nas máscaras

TECP

Medidas e parâmetros
• Medidas diretas – Consumo de O2 (FEO2 VO2) – Produção de CO2 (FECO2 VCO2) – Volume minuto expirado (VC x FR VE) – Freqüência cardíaca (FC) – Carga ou potência (W) – Tempo (T) • Parâmetros derivados – Equivalente respiratório para o oxigênio (VE/VO2) – Equivalente respiratório para o gás carbônico (VE/VCO2) – Taxa de troca gasosa (VCO2/VO2  R) – Reserva ventilatória (VVM – VEmáx  RVE) – Pulso de oxigênio (VO2/FC  PuO2) – Duplo produto (DP) – METs

Marcadores
• Limiar Anaeróbio • Ponto de Compensação Respiratória • Potência Aeróbica Máxima

Marcadores

PCR LA

Limiar anaeróbio

• Pela técnica ventilatória:
– VE/VO2 x T e PEFO2 x T em níveis mais baixos – Com VE/VCO2 x T estável e mais baixo e com PEFCO2 x T estável e mais alto

• Pela técnica da troca gasosa

Ponto de compensação respiratória
Caracterizado por:
– Aumento de VE/VCO2 e redução de PEFCO2 (resposta hiperventilatóra à acidose) – Aumento de VE/VO2 e de PEFO2 (pela atividade ventilatória adicional)

VO2 máximo

• Platô na linha de ascensão de VO2 (este pára de aumentar com a carga aplicada) • VO2LS ou VO2 de pico (= VO2máx em indivíduos sedentários)

Reserva ventilatória (RVE)
• RVE = VVM – VEmáx  resultado em L/min • RVE% = 1 – VEmáx/VVM x 100  resultado em % Obtenção da VVM: • Medida direta • Estimada (VVMI) pelo VEF1 medido x 37,5 (aconselhável para os portadores de DVR)

Algoritmo para ressecção pulmonar Diretrizes para TFP – SBPT, 2002
VEF1 DLCO Um ou outro < 80% VO2máx < 40% ou < 10mL/kg/min 40 - 75% e 10 - 20mL/kg/min Cint. Perf.: VEF1-ppo DLCO-ppo Qualquer um = | > 40% Ambos < 40% Cint. Perf.: VO2máx-ppo = | > 35% e = | > 10mL/kg/min > 75% ou > 20mL/kg/min Ambos = | > 80%

< 35% ou < 10mL/kg/min INOPERÁVEL

RESSECÇÃO ATÉ PNEUMECTOMIA EXTENSÃO CALCULADA

Roteiro para o laudo
• • • • Indicação Protocolo Condições técnicas Interpretação
– Respostas ventilatórias e de trocas gasosas – Respostas metabólicas – Respostas cardiovasculares – Respostas subjetivas

• Conclusão • Comentários adicionais

Itens a serem impressos
• • • • • • • • • • • • • Dados do exame Anamnese Resumo dos resultados Resultados avaliados x previstos Cálculos Valores dos marcadores Tabela de registros de pressão Tabela de dados metabólicos Gráficos eletrocardiográficos Gráficos metabólicos Gráfico metabólico central Marcadores Laudo

Fontes de consulta
Publicações • Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J Pneumol 28 (supl 3) – outubro de 2002 • Sociedade Brasileira de Cardiologia: Consenso Nacional de Ergometria. Arq Bras Cardiol 65 – agosto de 1995 • Sociedade Brasileira de Cardiologia: Normatização de Técnicas e Equipamentos em Ergometria e Ergoespirometria • Neder JÁ, Néri LE. Fisiologia Clínica do exercício: teoria e prática. São Paulo: Artes Médicas, 2003 Sites • www.clinimex.com.br • www.micromed.ind.br • www.cefise.com.br