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HISTORIA CLNICA DE EXODONCIA.

Martnez Gmez Karla Paola


Navarro Lpez Karla Elizabeth
Montao Cisneros Ilse Montserrat
De Dios Ramrez Dennise

Jueves 13/Febrero/2014
Dr. RAFAEL ACEVEZ ORTEGA
CI201 INTRODUCCIN Y
FUNDAMENTOS DE EXODONCIA
NRC 10663

Jueves 17:00 18:55

Ficha de identificacin
Fecha
Da Mes Ao

1. Interrogatorio

Nombre Edad: Aos Meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero Masculino Femenino
Lugar y fecha de nacimiento
(Estado) (Ciudad) (Da) (Mes) (Ao)

Ocupacin Escolaridad
Estado civil Domicilio: Calle
Nm. exterior Nm. interior Colonia Estado
Mpio. Delegacin Telfono Telfono de
oficina
Nombre del mdico familiar Telfono
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica
Antecedentes patolgicos hereditarios
Padecimientos de familiares en lnea directa ______________

Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tos Abuelos ____________


Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles __________
Enfermedades de trasmisin sexual Enfermedades degenerativas________
Enfermedades neoplsicas Enfermedades congnitas ___________
Otras __________________


Antecedentes personales no patolgicos
Hbitos higinicos: En el vestuario Corporales
Con qu frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No ( ) Cules
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( ) No
( )
Grupo sanguneo Factor Rh Cuenta con
Cartilla de vacunacin : S ( ) No ( ) Tiene el esquema completo:
S ( ) No ( )
Especifique cul falta

Adicciones Tabaco Alcohol

Antecedentes alrgicos

Antibiticos Analgsicos Anestsicos Alimentos

Especifique
Ha sido hospitalizado S ( ) No ( ) Fecha
Motivo
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
__________________________________________________________
_________________________
Disfagia, nusea, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis,
epistaxis, hemoptisis

Aparato cardiovascular
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia,
hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos

Aparato genitourinario
_________________________________________________________
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia,
poliuria



Sistema endocrino
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensin, nerviosismo,
temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor

Sistema hemopoytico
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis,
adenopatas
Sistema nervioso
___________________________________________________________
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor

Sistema musculoesqueltico
_____________________________________________________________
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento


Aparato tegumentario
_____________________________________________________________
___

Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o
vello, cutis seco


Habitus exterior
_____________________________________________________________
______

Peso Talla Complexin________
Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensin arterial
Frecuencia respiratoria_________
Temperatura
Exploracin de cabeza y cuello

Cabeza: Exostosis__ Endostosis__

Crneo: Dolicoceflico__ Mesoceflico__ Braquiceflico__

Cara: Asimetras: Transversales__ Longitudinales__

Perfil: Cncavo__ Convexo__ Recto__

Piel: Normal__ Plida __ Ciantica __ Enrojecida __

Msculos: Hipotnicos __ Hipertnicos __ Espsticos __

Cuello: Se palpa la cadena ganglionar S ( ) No ( ) Otros __


Ruidos S ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )
Chasquidos S ( ) No ( )
Crepitacin S ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca S ( ) No ( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad S ( ) No ( )
Fatiga o dolor muscular S ( ) No ( )
Disminucin de la abertura S ( ) No ( )
Desviacin a la abertura cierre S ( ) No ( )
Exploracin del aparato estomatogntico
Articulacin temporomandibular

Exploracin del aparato estomatogntico
Tejidos blandos
Ganglios
Glndulas salivales
Labio externo
Borde bermelln
Labio interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Frenillos
Lengua tercio medio
Paladar duro
Paladar blando
Istmo
Bucofaringe
Lengua dorso
Lengua bordes
Lengua ventral
Piso de la boca
Dientes
Mucosa del borde alveolar
Enca
HISTORIA CLNICA DE
EXODONCIA
Guadalajara, Jal. _____ de _____ Folio _______
Nombre ________________________________
Edad ____ Sexo ______
Ficha de pago de exodoncia ________
Domicilio __________ Tel: ________
Ocupacin: __________ Autorizado por: Firma ___
Alumno ___________ Ciclo ______ Grupo_______

HISTORIA CLNICA DE
EXODONCIA
Guadalajara, Jal. 20 de Marzo del 2014 Folio
129740
Nombre Juan Carlos Murillo Gmez
Edad 19 Sexo Masculino
Ficha de pago de exodoncia 18379
Domicilio Sierra nevada 2468 Tel: 3681746
Ocupacin: Estudiante Autorizado por: Firma ___
Alumno Karla Navarro Ciclo 2014 A Grupo
Esta usted tomando actualmente algn
medicamento?
Cul (es) ?
Porqu?
Prescrito por quin?
Ha estado usted hospitalizado durante
los 2 ultimos aos?
Debido a:
Actualmente que enfermedades padece?
Esta usted tomando actualmente algn
medicamento? si
Cul (es) ? Glimepirida (sulfonilurea)
Porqu? Para producir insulina
Prescrito por quin? Dr. Diaz
Ha estado usted hospitalizado durante
los 2 ultimos aos? No
Debido a:
Actualmente que enfermedades padece?
Diabetes
Enfermedades infecto contagiosas
VIH
TUBERCULOSIS
HEPATITITS
ENFERMEDADES VENEREAS
Tiene algn tipo de alergia? SI___NO___
A que?
Le han realizado extracciones? SI___NO___
Como fue su experiencia?

SI___ NO___
SI___ NO___
SI___ NO___
SI___ NO___
Enfermedades infecto contagiosas
VIH
TUBERCULOSIS
HEPATITITS
ENFERMEDADES VENEREAS
Tiene algn tipo de alergia? SI___NO_x_
A que?
Le han realizado extracciones? SI_x_NO___
Como fue su experiencia? Buena

SI___ NO_x_
SI___ NO_x_
SI___ NO_x_
SI___ NO_x_
A tenido sangrado excesivo con heridas
pequeas o extracciones dentarias?
SI___NO___
Cul fue la causa?
Esta embarazada? SI___NO___
Tiempo de gestacion __________
Hace cuanto tiempo tomo alimentos?
Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec.
Respiratoria___ Pulso _____
A tenido sangrado excesivo con heridas
pequeas o extracciones dentarias?
SI_x_NO___
Cul fue la causa? Hemofilia
Esta embarazada? SI___NO_x__
Tiempo de gestacion __________
Hace cuanto tiempo tomo alimentos? 2
horas
Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec.
Respiratoria___ Pulso _____
Interpretacin clinica
Descripcin de la radiografa
Interpretacin de RX
Caracteristicas clinicas del diente(S) a
extraer y tejidos circunvecinos
Plan de tratamiento
Motivo de la extraccin
Interpretacin clinica
Resto radicular detectado en el O.D. 46 como
consecuencia del proceso progresivo de la
caries que ha destruido la mayor parte de una
corona dentaria.
Descripcin de la radiografa
Radiografa del O.D. 46 por presencia de resto
radicular.
Interpretacin de RX
Se observa zona radio-opaca correspondiente al
resto radicular en la pieza 46
Caracteristicas clinicas del diente(S) a
extraer y tejidos circunvecinos
Resto radicular del O.D. 46
Enca inflamada
Etc.
Plan de tratamiento

Motivo de la extraccin
Resto radicular
CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente hago contar que toda la informacin
proporcionada en esta historia clinica es verdad y refleja mi estado de
salud pasado y actual. Igualmente he recibido informaci[on completa
sobre los tratamientos odontologicos a realizar y conozco los riesgos
que esto implica tanto como anestesiologicos y quirurgicos por lo tanto
autorizo que me realicen los estudios y tratamientos necesarios.
Igualmente autorizo para que sean tomados registros fotograficos y de
video cuando los estudiantes de odontologia y los intructores lo
requieran siempre y cuando sean utilizados para fines academicos y
cientificos.
______________________
Nombre y firma del (la) paciente

Tratamiento efectuado
Medicacin postoperatoria
Antibioticos SI__NO__ cul? Via de administracin y dosis____
Analgesicos SI__NO__ cul? Via de administracin y dosis____
Antiinflamatorios SI__NO__ cul? Via de administracin y dosis____
Otros medicamentos SI__NO__ cul? Via de administracin y dosis____
Cuidados postoperactorios
___________________________

_______________
Terminacin de tratamiento
Firma del profesor de clinica