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Toxinas Urémicas

Dr Ricardo Martínez
Nefrólogo

Jefe de Servicio Hospital Churruca Visca
Sub Director de la Carrera de Post Grado de Especialización
en Nefrología. Universidad Católica Argentina
Introducción
 Aclarar los concepto de Toxinas Uremicas y
Síndrome Urémico
 Resaltar las características clínicas mas
relevantes
 Impacto en la practica diaria
Información general
 Considerar al riñón no solo como órgano
excretor.


Catabolismo Hormonal
EPO
Fosfocálcico
Tensión
Arterial
DEFINICION SINDROME UREMICO
Síndrome Tóxico causado por Insuficiencia Glomerular
asociado con la alteración de la función tubular y endocrina
de los riñones.

 Retención de metabolitos tóxicos derivados del metabolismo
proteico

 Cambios en el volumen y composición de los fluidos
corporales

 Exceso / déficit de hormonas.


PARA QUE SIRVE SABER SOBRE
TOXINAS UREMICAS ?
Las usamos clínicamente para:

•Evaluación función renal
•Evaluación técnicas de remoción
(Adecuación)
•Evaluación de Membranas diálisis
Entonces…..
Porque usamos Urea y Creatinina ?


•Fácil y accesible determinación

•Buena correlación clínica

•Índices estandarizados (KTV, Depuración / Clearence , Protein
Catabolic Rate, etc)

OTRA CLASIFICACION DE TOXINAS
UREMICAS
Compuesto no ligados a proteínas, pequeño e hidrosoluble
(Ej : Urea, fosfatos, oxalatos, guanidinas)

•Compuesto ligado a proteínas, pequeños y liposoluble
(Ej: Fenoles , indoles, homocisteina, p-cresisulfato)

•Compuestos de mayor peso molecular (Moléculas medias)
( Ej: Beta2-microglobulin , AGE , PTH)
EXPLICA EN PARTE LOS DIFERENTES COMPORTAMIENTO DE LAS MOLECULAS
CUIDADO CON ESTAS TOXINAS !!

•PTH

•Beta 2 Microglobulina

PARATHORMONA (PTH)
Como actúa ?

• ↑ concentración de calcio intracelular, alterando relac
intra/extracelular


• Altera permeabilidad e integridad de membrana
celular.
PARATHORMONA (PTH)
…y aumentando contenido de calcio de
tejidos
PARATHORMONA (PTH)
Otros efectos además de la Enfermedad Ósea


Neurotoxicidad

Enlentecimiento del Electroencefalograma
Prolongación de velocidad de conducción nerviosa
periférica

Anemia

Efecto inhibitorio de UFC eritroides
Aumenta la fragilidad osmótica de los eritrocitos
Induce fibrosis de medula ósea en grado moderado
PARATHORMONA (PTH)
Otros efectos además de la Enfermedad Ósea

Efecto sobre miocardio

↑ frecuencia cardiaca + muerte temprana de las células
cardiacas
(aumento de la entrada de calcio ?)
PARATHORMONA (PTH)
Otros efectos además de la Enfermedad Ósea
Además…
Intolerancia a la glucosa
Hiperlipemia
Disfunción eréctil
Necrosis de partes blandas
Prurito
PARATHORMONA (PTH)
Otros efectos además de la Enfermedad Ósea
β2 MICROGLOBULINA
Componente antigénico del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad.


Causante de la Amiloidosis relacionada con la diálisis

Pensemos esto….
podría considerarse una
Toxina Urémica?
El Fósforo
El Fósforo
El P se identifica químicamente y de manera
precisa en fluidos biológicos?
SI
El nivel plasmático esta más elevado en plasma
urémico que en no-urémico?
SI
SI
Las altas concentraciones están relacionadas con
síntomas urémicos específicos que disminuyen o
desaparecen cuando la concentración esta
reducida?
Cuando se estudia toxicidad urémica en animales ,
las concentraciones son similares a las
encontradas en plasma urémico?
SI
Entonces….
El Fósforo
es una Toxina Urémica !
Consideraciones Generales
•El paciente renal consume mucha
medicación. La interferencia en la ligadura
proteica y la secreción tubular de las TU
podrían alterar su efecto biológico.
Consideraciones Generales
•El síndrome urémico podría también
estar modificado por solutos externos
(hierbas, café, te, drogas ilícitas, tóxicos
ambientales, aditivos alimenticios)

Consideraciones Generales
•Los componentes lipofílicos son difíciles
de dializar.
Efectos Metabólicos
Inflamación
Aumento de las Citokinas
pro inflamatorias


Efectos Metabólicos
Baja el Gasto Energético
Disminución del 10 %

Efectos Metabólicos
Metabolismo proteico :
Modificación de la estructura Proteica
Alteración metabolismo albumina
(Malnutrición y/o inflamación)
El gran desequilibrio proteico sucede con la
aparición de acidosis o inflamación
Efectos Metabólicos
Metabolismo de Hidratos
Insulinoresistencia
Colesterol Normal HDL Triglicéridos
Metabolismo de Grasas
Perfil normal de los pacientes ERC
Efectos Metabólicos


Stress Oxidativo
El mayor impacto es la modificación de proteínas.
(AGEs = Productos finales avanzados de la Glicoxidacion)
El Impacto Cardiovascular
Toxina Urémicas involucradas en la morbimortalidad
Cardiovascular

 Homocisteina
 Ac Fenilacetico
 Indoxil Sulfato, Guanidina, Metilguanidina, Ac. guanidinosuccinico,
Ac.guanidinoacetico
 p-cresol
No olvidar….la insulino resistencia.
El Impacto Cardiovascular
Posibilidades de Mejorar
Impacto CV
Disminuir Concentración de
Componentes Responsables
Mejor identificación
de Toxina Urémicas
responsables
Mantener función
renal residual
Disminuir
Inflamación
Modificación
Metabolismo
Disminuir PTH
Disminuir Ca x P
Disminuir
absorción intestinal
Aumentar
remoción
extracorpórea
Vanholder, R, Glorieux, G, De Smet, R, Lameire, N.
New insights in uremic toxins. Kidney Int Suppl 2003; :S6.
Resumen
Recordar siempre que las toxinas urémicas de mayor
impacto clínico no se dializan tan fácilmente como la Urea
ni la Creatinina y tampoco las dosamos usualmente.

Tener en mente el impacto clínico largo plazo.(Amiloidosis ,
HPT 2º, Calcificaciones vasculares)





Otras Toxinas a tener en cuenta
Granulocite Inhibition Protein (GIP)
Leptina
Sospechada de generar anorexia
Proteínas Moduladoras de la inmunidad
Advanced Oxidation Protein Products (AOPPs)
Apoptosis y estimulación de TNF
Fuentes de información
adicionales
Bibliografía indispensable Cardiovascular

Meyer, TW, Hostetter, TH. Uremia. N Engl J Med 2007; 357:1316
Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, et al: The elephant in uremia:
Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in
uremia. Kidney Int 2002; 62:1524-1538.
K/DOQI Cardiovascular Guidelines , American Journal of Kidney
Diseases, Vol 45, No 4, Suppl 3 (April), 2005:


Fuentes de información
adicionales
Bibliografía indispensable Toxinas y Adecuación diálisis

Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. Effect of dialysis dose and
membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;
347:2010.
Paniagua, R, Amato, D, Vonesh, E, et al. Effects of increased peritoneal
clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a
prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;
13:1307.
Eloot, S, Van Biesen, W, Dhondt, A, et al. Impact of hemodialysis duration
on the removal of uremic retention solutes. Kidney Int 2008; 73:765.
Fuentes de información
adicionales
Bibliografía indispensable Toxinas y Adecuación diálisis

Canaud, B, Bragg-Gresham, JL, Marshall, MR, et al. Mortality risk for
patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European
results from the DOPPS. Kidney Int 2006; 69:2087.
Penne, EL, Blankestijn, PJ, Bots, ML, et al. Effect of increased convective
clearance by on-line hemodiafiltration on all cause and cardiovascular
mortality in chronic hemodialysis patients - the Dutch CONvective
TRAnsport STudy (CONTRAST): rationale and design of a
randomised controlled trial [ISRCTN38365125]. Curr Control Trials
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