AFECTIUNI

NEURO-MUSCULARE

BOLILE
NEUROMUSCULARE (NM)

Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul
nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din:


neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente (NS),
motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie
nervii motori (NM)
sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii




Deficit motor parcelar
Hipotonie
Amiotrofii
ROT diminuate sau absente
EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului
anterior





Deficit motor predominant proximal, progresiv
Hipotonia si amiotrofia mm afectati
ROT abolite in teritoriul paraliziilor
Fasciculatii
Absenta tulburarilor senzitive
EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si
accelerat cu prez de pot polifazice largi si
ample)
Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului
periferic




Deficit motor predominant distal
Hipotonie in teritoriile mm paralizati
Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa
Tulb senzitive subiective si obiective si tulb
vasomotorii
EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu
sarac
fara
aspect
interferential
la
contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)
Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau
senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuromusculare
 Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de





Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de
efort
Fatigabilitate
Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia
ROT normale
Enzime musculare normale
EMG normal, decrement la stimulare repetitiva
Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara





Deficit motor predominant proximal (dar si
distal)
ROT +/- sau diminuate
Atrofii, pseudohipertrofii
Absente tulb senzitive
EMG miogen ( pot polifazice de mica
amplitudine si scurta durata)
Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)
EKG, eco cord de cardiomiopatie

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

ANTERIOR HORN
SPINAL
MUSCULAR
ATROPHIES
(SMA)

NERVE

NM JUNCTION

MUSCLE FIBER

NEUROPATHIES

MYASTHENIAS

H.S.M.N.

Myasthenia
gravis

DYSTROPHIES
Duchenne / Becker
Limb girdle (LGMD)
sarcoglycanopathies
Emery-Dreifuss / FSH

(Werdnig-Hoffman)
(Kugelberg-Welander)

(CharcotMarie-Tooth,
Déjerine-Sotas,
others)

A.L.S.

H.M.N.
H.N.A.

Types 1-4

Congenital
myasthenic
syndromes

MYOTONIC Sd
Steinert / Thomsen
MISCELLANEOUS
Mitochondrial
Congenital
Metabolic
Dysimmune

Diagnosticul de boala neuromusculara
pote fi suspicionat la orice varsta

PRENATAL

Reducerea miscarilor fetale
Hidramnios
artrogripoza


Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

NEONATAL

Hipotonie
Plans slab
Tulburari de deglutitie
Tulburari respiratorii



Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

SUGAR

Intarzierea achizitiilor motorii
Pierderea achizitiilor
Tulburari respiratorii


Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

COPIL MARE SI ADULT

Tulburari de mers
Fatigabilitate
Dureri musculare


Evaluarea pacientului cu
boala neuromusculara






Acuzele pacientului
Istoricul tulburarilor
Varsta debutului (prenatal, nn, copil,
adult)
Simptome la debut
Debut ac/ progresiv
Evolutie lenta, rapida, fluctuanta
AHC de boala neuromusculara

Ex clinic

General- mm, osteo-articular,
respirator, cardio-vascular
Examen neurologic (nv. Cranieni,
motilitate, ortostatism, tonus mm,
ROT, sensibilitate, tulburari trofice,
sfinctere, limbaj, intelect)
CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICE


EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)
-miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/
increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic – miotonie
Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP)
Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie
scazuta in neuropatii

EMG
• normal pattern

• miopatic pattern

• neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE



CT mm
EKG, Eco cord
Biopsie de mm sau nerv
Western Blot
pe specimen de mm,
 metoda semi-cantitativa
 reducerea nivelului proteinei sau anomalii in
marime si greutate
 Pt un nr redus de proteine

CT de gambă la un pacient cu DMD

Biopsia musculara
• Investigatie esentiala
- de

cele mai multe ori
- in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD
- toate miopatiile congenitale
- metabolice , mitocondriale, sa

• Imunocitochimie
• Studii de microscopie electronica ( nu de rutinacostisitoare, de durata, de interes in miopatiile
metabolice,congenitale)
• ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice
• Curative :
- farmacologice

- Terapie celulara
- Terapie genica

• Suportiv :
-

ortopedic
respirator
cardiac, sa…

• Preventie :

- Testare prenatala, sfat genetic

AFECTIUNI MUSCULARE
PRIMITIVE

Fig. nr. 1
Atitudine specifică miopatiilor cu abdomenul extins în faţă şi lordoză accentuată
(din colecţia de fotografii a clinicii de neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Fig. nr.
Pacientă cu miopatie congenitală de tipul disproporţiei congenitale de fibre
(Din colecţia clinicii de Neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

CLASIFICAREA
AFECTIUNILOR MUSCULARE
PRIMITIVE
I. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

II. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE



III. MIOPATII CONGENITALE
IV. MIOPATII METABOLICE
V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN
CANALOPATII






Distrofii congenitale cu implicare SNC
Distrofii congenitale fara afectare SNC sau Clasice

Canale de CLOR
Canale de SODIU
Canale de CALCIU
Receptori de ACETILCOLINA
Receptori de ACETAZOLAMIDA
Tulburari incomplet cunoscute

VI MIOPATII INFLAMATORII
VII MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICE

Distrofiile musculare ale
copilului
Termenul de distrofie
musculara este utilizat pentru o

patologie variata cu semne histologice de suferinta
cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala
colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de
necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre
atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.
De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate
datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice
(neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul
distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Distrofiile musculare ale
copilului

Clasificare

PROGRESIVE

CONGENITALE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare






Distrofii musculare progresive cu afectare
predominantă la nivelul centurilor
Distrofinopatii
Distrofii musculare forma centurilor
Distrofia musculară Emery - Dreyfuss
Distrofii musculare cu afectare musculară
nelocalizată predominant la nivelul centurilor
Distrofia facioscapulohumerală Landouzy - Dejerine
Distrofii musculare distale
Miopatia oculară şi oculofaringiană

Distrofii miotonice

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie
musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de
structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare
Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2).
Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi
congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne


TABLOU CLINIC
Debutul insidios este precoce in copilarie si are
caracter progresiv, cu:
 intarzierea achizitiilor motorii,
 dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de
la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers
digitigrad (retractia tendonului lui Achile).
 semn Gowers
 deformari articulare cu hiperlordoza( retractia
tensorului fasciei lata),
 pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani.
 ROT se diminueaza lent.
 Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este
urmata de tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC

Afectarea musculaturii netede se exprima:
 cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi
decompensare clinica. Obligatoriu cautare sistematica!
undele R mai ample în precordialele drepte şi unde Q
profunde stângi, tahicardie, cardiomiopatie dilatativa
tardiv Contraindicata anestezia!
 digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica
acuta, vezica paralitica, megacolon.
Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si
progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile
inaintea varstei de 12 ani.
Retardul mintal ( QI este in general <70).

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne



DIAGNOSTIC POZITIV
Tabloul clinic specific
nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut ,
EMG care are traseu miogen
 punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva),
 dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de
peste 20% in Becker)
 test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.
Diagnosticul prenatal este posibil
 dupa varsta de 10 saptamani gestationale
 prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.
Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a
15-a zi,
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
progresiv spre:
 imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani,
 decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de
viata:
prin afectiuni respiratorii la copii slabi
prin cardiomiopatie la cei care au musculatura
mai bine reprezentata.

Patologiagenei
geneiDistrofinei
Distrofinei
Patologia

Detectie : dificila

MICI MUTATII

direct stop
frame-shifting ins/del
splice
missense

28%

63%
9%
DUPLICATII
Determinare :
speciala

DELETII
Determinare :usoara
D959-8/H

Distrofina se afla in sarcolema mm
Si este absenta in DMD

NORMAL

DMD

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne








TRATAMENTB nu beneficiaza de tratament curativ eficient.
Profilactic se controleaza:
 cresterea in greutate (tendinta la obezitate),
 prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii
ortopedice se recurge la mobilizare precoce.
 cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se
poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.
Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile
lunar cu pauza 20 de zile, timp indelungat.
Deflazocortul cu reactii adverse mai putine.
Ciclosporina poate fi utila.
Coenzima Q10, creatina
Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele
asteptate
Terapia genica este in stadiu de cercetare.
Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaţie
Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker

INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000
de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de
viata mai mari.

GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si
Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o
distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ.
Nivelul distrofinei este peste 20%

TABLOU CLINIC
 Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta,
 mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta
de adult.
 Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in
Duchenne si se poate atenua cu varsta.
 Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat
prin relaxare.
 ROT sunt pastrate.
 Crampele musculare sunt frecvente.

Cardiomiopatie rara.


Hipofertilitate prin atrofie testiculara
Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker





.

PARACLINIC:
CPK ↑ ~ distrofia Duchenne.
EMG-ul este cu traseu miogen,
biopsia musculara releva degenerare miogena primitiva.
CT-ul muscular este util pentru diferentierea de formele atipice
de amiotrofie spinala .
Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea
bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii autosomal
recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent
de peste 20%.

Sd. Miastenice

Sindroamele miastenice reprezintă un grup de
afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa
unei tulburări în transmiterea neuro-musculară ( bloc
neuro-muscular) şi care se caracterizează clinic prin
slăbiciune şi fatigabilitate musculară.
FIZIOPATOLOGIE
Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente
ale sistemului de transmisie:
- potentialul de actiune a impulsului nervos,
- depozitarea si eliberarea de acetilCol,
- activitatea acetilcolinesterazei,
- reducerea numarului de receptori de acetilCol,
- legarea de receptorii placii neuromusculare,
- generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel
muscular
Mecanismul autoimun este predominant.

Clasificarea sd
miastenice

Etiologică
 Autoimune (Miastenia gravis juvenilă, miastenia neonatală
tranzitorie, sindromul Lambert- Eaton)
 Neautoimune ( Miastenii congenitale cunoscute şi ca
miastenii genetice)
 Toxice ( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase)
Dupa etiopatogenia sindroamelor miastenice:

- depolarizare insuficientă

Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal şi se
produce prin :
- Bloc presinaptic (Blocarea ieşirii Acetilcolinei)- Botulism
(toxic), Sindrom Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea
congenitală de stocaj sau de eliberare a acetilcolinei (miastenii
congenitale presinaptice)
- Bloc postsinaptic : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic),
defecte congenitale de receptori pentru acetilcolină ( miastenia
congenitală postsinaptică)

- depolarizare excesivă

- bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze
- deficit congenital de Acetilcolinesterază ( miastenia congenitală
forma sinaptică)

Miastenia autoimuna,
Miastenia gravis

Definiţie Miastenia gravis este o boală autoimună, cea
mai frecventă dintre tulburările de joncţiune neuromusculară, caracterizată clinic prin slăbiciune musculară
şi fatigabilitate.
Prevalenţa sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 79 la 100.000 în Europa de Nord [19]. Debutează la orice
vârstă, cu un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o
predominanţă la sexul feminin (3: 2), şi un al doilea vârf
de frecvenţă după 50 ani cu o distribuţie egală pe sexe
[8]. În 10-15% din cazuri debutează înainte de 15 ani
[1].
Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos
spre fibra musculară este legată de un bloc postsinaptic
prin blocarea receptorilor de Acetilcolină de către
autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular).

1.MIASTENIA GRAVIS
 Forme clinice
-CLASIFICARE
- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la


- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la
copil, au evoluţie favorabilă, sunt rezistente la tratament, iar
Ac antiRACh sunt prezenţi în 50% cazuri după unii autori în
10-40 % cazuri după alţii. Ac MuSK 40-60%
- forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)
- forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai
frecvente la adult

după vârsta de debut :


- tipul adult
- tipul juvenil , debut după 10 ani, niciodată sub 1 an, cu
frecvenţă mai mare la fete mai ales postpubertar
-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din
nounăscuţii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive
pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor
antireceptori ACh de la mamă la făt (în special în a doua
jumătate a gestaţiei).







1.
MIASTENIA
GRAVIS
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in
cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la
repaus.
Topografic (variabil)cuprinde:
 Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie,
ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent
 Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari
de fonatie si deglutitie
 Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de
tulburari respiratorii cu dispnee de efort
 Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT
DIAGNOSTICUL POZITIV:
fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,
testul la Miostin pozitiv,
EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal
dupa Miostin,
det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat
CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

În funcţie de severitate se face clasificarea
MG pe stadii sau grade.
Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comună.
 Gradul I- localizată la un singur grup muscular
( musculatura extraoculară)
 Gradul II- forme generalizate ,fără tulburări respiratorii

IIa- formă uşoară fără tulburări de deglutiţie
IIb- formă moderată spre severă cu tulburări de deglutiţie

Gradul III- formă generalizată acută severă cu instalare
rapidă în câteva săptămâni sau luni, cu disfagie, tulburări
respiratorii
Gradul IV- formă tardivă, severă cu afectare bulbară
importantă (sau criza miastenică)

TRATAMENT:


Anticolinesterazice :neostigmina
(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)
corticosteroizi.
Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G
iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80%
cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi).
Riscul decompensarii determina tratamentul energic al
infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea
medicamentelor contraindicate bolii.
PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de forma
clinica si de raspunsul la tratament.

1.MIASTENIA GRAVIS

BOLI ALE CORPULUI CELULAR
AL MOTONEURONULUI
SPINAL

CLASIFICARE
AFECŢIUNI ACUTE


DOBÂNDITE

FORME INFECTIOASE
POLIOMIELITA
ECHOVIRUSURI
VIRUSURI COXSACKIE
ALTE ENTEROVIRUSURI

FORME NEINFECŢOASE
TRAUMATISME MEDULARE
BOLI VASCULARE ALE MĂDUVEI

AFECŢIUNI CRONICE


GENETICE


AMIOTROFIILE SPINALE
SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ

DOBÂNDITE

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

Definitie:

-

Degenerarea primitivă şi moartea prin apoptoză
a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici
din măduva spinării şi cei ai nucleiilor motori ai
trunchiului cerebral ;
In SUA reprezintă cea mai frecventă boală
autozomal recesivă după fibroza chistica;
Majoritatea transmiterea autozomal recesivaLOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

-

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

Clasificare:
- clasificarea ISMAC (International Spinal
Muscular Atrophy Consortium):
1. SMA I (forma severă infantilă, boala
Werdnig-Hoffmann);
2. SMA II (forma intermediară);
3. SMA III (forma uşoară, juvenilă, boala
Kugelberg-Welander);
4. SMA IV (forma adultă, care include mai
multe entităţi);

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

SMA I (Werdnig-Hoffmann)

Debut: < 6 luni (30% din cazuri debutează in utero);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor;
ROT abolite generalizat;
deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal
(copilul misca doar foarte putin degetele membrelor),
progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii
cranieni;
Atrofia musculara generalizata;
Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei
vertebrale, artrogripoza);
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);
IV. Dezvoltare psihica: normala;
Evolutie: insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutitie → deces
inaintea virstei de 18 luni;

SMA tip I

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip II (forma intermediara)

Debut: intre 6 – 18 luni;
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
Hipotonia membrelor si axiala;
ROT abolite generalizat;
Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi
achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza
mersul);
II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara,
retractii tendinoase);
III. Tremor al extremitatilor superioare;
Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres
motor) → stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) →
afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie
→ deces la o virsta medie de 20 ani;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip III (Kugelberg-Welander)

Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele
pastrate dar diminuate);
Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal
(manevra Gowers pozitiva);
Atrofii musculare proximale (unii pacienti au
hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare;
III. Deformari scheletice rare;
Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele
tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta
adulta;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

Diagnostic:

I. Manifestari clinice + debut → tipul de amiotrofie spinala;
II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale;
potenţialele de unitate motorie au amplitudine şi durată crescute,
adesea polifazice; potenţiale de acţiune ritmice (frecvenţă: 515/sec);
III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari
patognomonice):
medular: degenerarea şi pierderea neuronilor motori din coarnele
anterioare, la fel şi în nucleii motori bulbari;
rădăcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizaţi;
muscular: apar modificări secundare denervării;
IV. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;

Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic,
recuperator) –doar imbunatateste calitatea vietii;

AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la
diferite nivele

 Radiculopatie – leziune la nivelul unei radacini nervoase



Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe radacini
Plexopatie – leziunea afectează un plex nervos
Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv periferic
Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) – multiple
leziuni la nivelul mai multor nervi periferici
Poliradiculonevrita – afectiune difuza la nivelul radacinilor si
trunchiurilor nervoase
Polineuropatia – leziune simetrica, bilaterala a nervilor periferici

CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare:
 Dupa modul de debut sunt neuropatii
acute, subacute, cronice
 Dupa functiile perturbate sunt motorii,
senzitive, vegetative, mixte
 Dupa procesul patologic implicat sunt
neuropatii axonale, demielinizante
 Dupa etiologie sunt neuropatii
infectioase, paraneoplazice, metabolice,
inflamatorii, vasculitice, ereditare, toxice
 Dupa distributie sunt simetrice sau
asimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA
INFLAMATORIE
ACUTĂ (PDIA )
SINDROMUL GUILLAIN - BARRÉ
DEFINITIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu
afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si
trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in “ pata de ulei
“.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa la
sexul masculin
In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au
fost descrise si
“epidemii “ in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripală

ETIOLOGIE
Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV,
B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 – 4 saptamani)
 Poate fi asociat cu:
- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie
- boli sistemice - lupus eritematos diseminat
- paraneoplazii

FIZIOPATOLOGIE
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun

CLINIC
Boala evolueaza în 3 faze:
 Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice
evolutie ascendenta


-

Faza de platou
durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime
Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea
simptomelor

PDIA
CLINIC

Deficit motor

-

muschii membrelor
muschii respiratori

-

musculatura inervata de nervii cranieni – VII, IX, X

ROT
Diminuate / abolite

Tulburari senzitive
Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii

EXAMENE PARACLINICE

LCR

- disociatia albumino – citologica: proteinorahie crescută

si celule <

10/mmc din saptamana a – 2 - a de boala

 Examen neurofiziologic
-

EMG - traseu neurogen

-

VCN motorii - ↓↓

-

Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene,
neuniforme – dispersie temporala

-

Bloc de conducere

-

Unda F – intirziata

-

Reflex H - scazut sau absent

DIAGNOSTIC POZITIV
PDIA
 Criterii de diagnostic necesare (dupa
Asbury si Cornblath 1990):
1. Deficit motor progresiv la mai mult de
un membru, care variaza de la deficitul
muscular minim la nivelul picioarelor la
paralizie totala a celor 4 membre
2. Areflexia de grade variate - ROT
ahiliene absente si ROT rotuliene si
bicipital scazute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru
diagnostic


1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la
debut, deficit relativ simetric, semne / simptome
senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie
vegetativa
2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se
opreste progresia
3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice
4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de
afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmc
5. Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (in
aproximativ 80 % din cazuri)

TRATAMENT

PDIA este o urgenta medicala!

A.

Tratamentul specific

Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile
Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe
cu extensie rapida precoce)
Tratamentul simptomatic
Tratament preventiv al complicatiilor de decubit
Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica

B.

EVOLUTIE

Pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente
urmatoarele riscuri:

-

Insuficienta respiratorie acuta

-

Tulburari de deglutitie

-

Afectare cardiovasculara

-

Complicatii de decubit


-

Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:
80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara
sechele

-

20 %

- sechele motorii de obicei usoare sau severe

NEUROPATII GENETICE
NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO –
MOTORII

DEFINITIE
Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele
caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea
clinica predominant motorie simetrica si in mai mica
masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea
fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si
mielinica (Dyck).
 NOMENCLATURA \ DENUMIRI
 clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)
CMT (Charcot – Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine
Sottas).

Classificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere
 Autosomal dominant sau recesiv
 X-linkat
Teste electrofiziologice
 CMT demielinizanta: MNCVs ≤ 30 m/s ;
 CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;
 Forme Intermediare : 30 ≤ MNCVs < 40
m/s.
Genetica Moleculara

I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH
TIP MIELINIC – CMT TIP 1
DEFINITIE:
Este o afectiune heterogena din punct
de vedere etiologic, caracterizata
printr-o neuropatie senzitivo-motorie
cronica care nu este consecinta unei
cauze dobandite sau identificate.

EPIDEMIOLOGIE

-

Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT 1A
reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1
Clinic
 Tulburari de mers
 Amiotrofii distale simetrice, predominant la
membrele inferioare
 Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
 Deficit muscular distal, simetric, predominant
la membrele inferioare
 ROT abolite, predominant distal
 Tulburari de sensibilitate minore, distale,
simetrice, predominant sensibilitatea
proprioceptiva

BOALA CMT TIP 1

BOALA CMT TIP 1
GENETICA
CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din
punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din
structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei clase
sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii
de genetica moleculara
Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena
care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:
 CMT1 A
- gena PMP22
 CMT1 B
- gena MPZ (P0)
 CMT1 C
- gena LITAF
 CMT1 D - gena EGR2

Teste electrofiziologice


Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii
VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului
peroneal
CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de
reducere se coreleaza cu severitatea bolii
Absenta sau reducerea marcata a SNAPs
Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea
purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth

TIP 1
ANATOMIE PATOLOGICA


scade numarul si densitatea
fibrelor mielinice
Formatiuni de tipul ˝onion
bulbs˝ (bulbi de ceapa) in jurul
multor fibre ceea ce indica
demielinizare si remielinizare
demielinizarea este paranodala
si segmentara
nu este necesara pentru
diagnosticul cazurilor clare cu
istoric familial pozitiv

BOALA CMT TIP 1
Tehnici speciale de diagnostic:
 genetica moleculara (evidentierea
mutatiilor)

DIAGNOSTICUL PRENATAL

Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT
1A, CMT 1B, Presupune efectuarea testelor moleculare pe

celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile
10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 16-18.
Inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela
mutanta prezenta in familia repectiva

EVOLUTIE

Este lent progresiva pe durata mai multor ani
Majoritatea pacientilor raman activi o
perioada nedefinita
Deformarea piciorului tinde sa se accentueze
cu timpul
De obicei pacientii raman clinic stationar mari
perioade de timp fara o deteriorare vizibila
In formele cu debut precoce evolutia este mai
grava
Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si
evolutia rapid progresiva la un parinte se
asociaza cu exprimare similara la copii

TRATAMENT

Nu exista tratament curativ

Tratamentul este simptomatic
Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa
multidisciplinara care include neurologi, psihiatri,
ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti (specialisti in
terapia ocupationala).

NEUROPATIA EREDITARA
SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU
AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE
PURĂ

BOALA CHARCOT – MARIE – TOOTH TIP 2 (CMT 2)
CRITERII CARDINALE (Dyck):
 Patologie: prezenta semnelor de afectare
axonala fara implicarea tecii de mielina sau a
celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa"
 Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut
mai tardiv, deficitul motor mai putin sever
 VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub
nivel normal

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful