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I CURSO DE CONDUTAS MDICAS

NAS INTERCORRNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear

Cmara Tcnica de Medicina Intensiva
Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia

FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012
Condutas Mdicas no Paciente
com Dor Torcica Aguda
SANLIO CIRNE, MEDICO
CARDIOLOGISTA.
DOR TORCICA
5MILHES DE CONSULTAS NA EMERGNCIA
(EUA)
4MILHOES (BRASIL)
DS CARDIOVASCULARES RESP 1/3 MORTES
ALTO CUSTOS COM INTERNAMENTO
DESNECESSRIOS
AUMENTO NUS SOCIAL
AUMENTO DE LITIGIO POR M PRATICA MDICA

DOR TORCICA
AVALIAR E CONDUZIR PACIENTES COM DOR
TORCICA AGUDA INTERNADOS, DE UMA
FORMA SEQUENCIAL E LGICA COM FIM DE
AFASTAR AS D MAIS PREVALENTES
AMEAADORAS A VIDA.
ICO?
TEP?
Disseco Ao?
Pneumotrax?
Refluxo ?
Osteomuscular?
Psicossomtica?

DOR TORACICA AGUDA
Anamnese
Exame fsico
Exames complementares
DOR TORACICA
Caracterizar dor torcica
Anginosa: ICO
No anginosa
Potencialmente catastrofica (Pneumotorax; disseco
de aorta; Pericardite; TEP
No catastroficas: PNM; DRGE; Dor referida;
osteomuscular.

DOR TORCICA AGUDA
Dor torcica anginosa
Ventilatrio dependente
De forte intensidade, irradia-se para dorso,
regio interescapular, no cede com
teraputica habitual
Associado a refluxo gastroesofgico
Mecnica

DOR TORCICA AGUDA
DM2
HAS; TABAGISMO; IDADE; SEXO
DLP
ICO
HF +
Neoplasias
Cirurgia Recente
Procedimento Cirurgico torcico


DOR TORCICA
ECG
ENZIMAS CARDIACAS
D-DIMERO*
RAIO X DE TORAX
ECOTT
ECOTE
ANGIO TC/ TC Helicoidal
USG DOPPLER MMII




AR: Taquipnia ; MV abolido; atrito pleural;
Timpanismo; crepitaes, sibilos
ACV: Atrito pericrdico; diferena de pulsos
Sinais de dficit neurolgico;
Reproduo da dor com palpao trax.

DOR TORCICA
DOR TORACICA ANGINOSA

Elevar cabeceira
ECG em 10min e repetir a cada 3h ou se novo
episdio de dor
Nitrato SL, at 3 x se necessrio com intervalos 5min
Seriar enzimas CK-MB massa; Troponinas
Mioglobina
Morfina EV (3-4MG/Dose) at Mx de 10-15mg)
Beta-bloqueador
AAS
Raio de trax; ECOTT


Dor Torcica Anginosa: ECG
NORMAL
NO DIAGNOSTICO
SUPRA ST 2 DERIVAES CONSECUTIVAS
MESMA PAREDE
INFRA DE ST
INVERSO DE ONDA T
BRE
ALTERAES DINMICAS DE ST.



Dor Torcica Anginosa + ECG com
Supra de ST
Teraputica inicial
Estatina
Ieca
Clopidogrel 300mg VO
Ticagrelor 90mg 2 comp VO
Transferir para UTI
Terapia de reperfuso
Angioplastia (Ver contraindicaes)
Trombolitico





Dor Torcica Anginosa + ECG
com Alteraes de isquemia ou
no

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM
SUPRA DE ST


Dor Torcica Anginosa
Dor Torcica Anginosa
PACIENTE DE ALTO RISCO
NITRATO
AAS
MORFINA
HBPM ou HNF
BETABLOQ/ACC
ESTATINA
TIENOPIRIDINAS
INIBIDORES IIb/IIIa
Cate em ate 48h
Dor Torcica Anginosa
PACIENTE DE RISCO intermedirio
NITRATO
-AAS
-MORFINA
-HBPM ou HNF
-BETABLOQ/ACC
TIENOPIRIDINAS
ESTATINA
CATE NO INTERNAMENTO *
Dor Torcica Anginosa
PACIENTE DE BAIXO RISCO
NITRATO
-AAS
-MORFINA
-HBPM ou HNF
-BETABLOQ/ACC
TESTE PROVOCATIVO ELETIVAMENTE
Dor Torcica P. Catastrficas
VENT DEPENDENTE
Associado a dispnia; MV abolido, e
timpanismo =>(Pneumotorax)
Raio x de trax; Analgsicos;
Associado a dispnia, taquicardia,
hemopticos, hipoxemia: TEP
Estratificao de Risco*
USG com Doppler MMII; ECOTT; TC helicoidal
Heparina /Tromboltico/ Tromboembolectomia.
Dor Torcica P. Catastrficas
Dor forte irradiando para dorso , regio
interescapular, no cede com teraputica habitual,
associada a diferena de pulsos, sinais neurolgicos
sopro diastlico foco artico = Disseco de aorta;
RAIO-X DE TORAX: Alargamento de mediastino.
ECOTT
ECOTE
Angio Tc de Torax e Abdomen
Vasodilatadores, beta bloq; opiide,
Transferir para UTI


Dor Torcica P. Catastrficas
Disseco de aorta tipo A:
Nitroprussiato de sdio EV
Opiide EV
Beta-bloqueador
Cirurgico a regra
Disseco de aorta tipo B
Nitroprussiato de sdio EV
Opiide EV
Beta-bloqueador
Cirurgico ( Minoria)




Dor Torcica ventilatrio
dependente
No catastrficas
Pneumonia: Febre, tosse cheia; expectorao;
crepitaes e infiltrado pulmonar
Colher culturas e iniciar antibiotico precoce









Dor Torcica P. Catastrficas
Dor persistente com piora progressiva,
dispnia, sudorese fria, enfisema cutneo =>
Rotura de esfago:
Raio x de trax ( pneumomediastino +
consolidao pulmonar)
Antibitico precoce
Eda;
TC de trax




DOR TORCICA MECNICA
OSTEOMUSCULAR
Dipirona
AINES
Tramadol
Opiide
TRATO DIGESTRIO ( lembrar de pancreatite e
colelitiase, pois pode se tratar de dor referida)
INIBIDOR DE BOMBA DE PROTONS
DIMETICONA
ESCOPOLAMINA




DOR TORCICA PSICOGNICA
DIAGOSTICO DE EXCLUSO
ANSIOLITICOS
ANTIDEPRESSIVOS.



Dor Torcica

POT.
CATSTROFICA
SCASST
IAM COM
SUPRA
Pericardite
Disseco
Aorta
ANGINOSA
TEP
PNEUMO
TORAX
MUSCULAR
LITIASE BILIAR;
PANCREATITE;
DRGE
TGI
ROT. ESOFGICA

SCASST
IAM COM
SUPRA
ANGINOSA
TERAPIA ANTI
ISQUEMICA
ANALGESIA
ANTIAGREGANTE
ANTITROMBTICA
ATC 1
TROMBOLITICO
UTI


ECG ISQUEMICO
ENZIMAS SUPRA
ECG E
ENZIMAS
NORMAIS
APS 12H E
SEM DOR
UCO
TESTE
PROVOCATIVO
NEGATIVO POSITIVO
DOR TORCICA POT.
CATSTROFICA


Pericardite
Disseco
Aorta
TEP
PNEUMO
TORAX
ROT.
ESOFGICA
ECG;
ECOTT
ECOTT;ECO
TE
ANGIO TC

TIPO A
CIRUR
GICO
TIPO B
CLINICO
AINES;
CORTICOIDE
ESCORE
WELLS;
ECOTT
DOPPLER
MMII
TC
HELICOIDAL
OBS
DRENAGEM
RAIO X;
TC DE
TORAX
EDA
RAIO X
TC DE TORAX
HEPARINA
TROMBOLITICO
TROMBOEMB.
ANTIBIOTICO
CIRURGIA
Dor Torcica

MUSCULAR
LITIASE BILIAR;
PANCREATITE;
DRGE
TGI
TC DE ABD; USG ABD
PSICOGNICA
DIPIRONA
AINES
TRAMADOL
OPIIDE*
DOR TORCICA
Lembrem-se que nenhum algoritmo ou fluxograma
substitui o julgamento clnico
Algoritmos, fluxogramas e rotinas nos norteiam, so
trilhas que nos orientam mas no so trilhos
Mais vale o bom senso que o consenso
Reavaliar sempre




NICOLAU, J.C.; TIMERMAN,A.; PIEGAS, L.S.; MARIN-NETO, J.A.; RASSI, A.
JR. Guidelines forn Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition,
2007). Arq Bras Cardiol , 89 (4): e89-e131, 2007.

PIEGAS, L.S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L.A.; NICOLAU, J.C.; ROSSI NETO,
J.M.; TIMERMAN, A. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto
agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras
Cardiol. 93(6 supl.2):e179-e264,2009.

MARTINS, HERLON SARAIVA et al. Emergncias clnicas: abordagem
prtica. 3.ed. ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007.

MCPHEE, STEPHEN J; PAPADAKIS, MAXINE A. Current: Medical
Diagnosis e Tratamento. 50th ed. [S.l.]: McGraw-Hill, 2011.


BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
OBRIGADO