You are on page 1of 28

HEMODIÁLISIS

FABIOLA QUISPE TURPO
FQT
Técnica de depuración extracorpórea
de la sangre que suple parcialmente
las funciones renales: excretar agua y
solutos, regular el equilibrio ácido-
base y electrolítico. No suple las
funciones endocrinas ni
metabólicas renales
PRINCIPIOS
FÍSICOS
ELEMENTOS
TÉCNICAS
A
S
P
E
C
T
O
S

T
É
C
N
I
C
O
S

Se intercambian
bidireccionalmente el agua y los
solutos entre dos soluciones de
diferente composición y que están
separadas entre sí por una
membrana semipermeable.




PRINCIPIOS FÍSICOS
agua y moléculas de
pequeño y mediano
PM (hasta 50.000
Daltons)
albúmina (69.000
Daltons) o moléculas
de mayor PM y células
Los solutos y el agua se transportan a través de una
membrana por dos mecanismos básicos:
PRINCIPIOS FÍSICOS
DIFUSIÓN CONVECCIÓN

GRADO DE
PERMEABILIDAD
TAMAÑO Y PM
GRADIENTE DE
CONCENTRACIÓN
LEY DE FICK
Ultrafiltración
movimiento neto de
agua desde una
solución a través de
una membrana, a
favor de un gradiente
de presión osmótica o
hidrostática
Convección
mecanismo de
transferencia de
solutos, aprovechando
el movimiento del
agua
<200
500-50000
• DIALIZADOR
• CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
DE SANGRE
• CIRCUITO DE
LÍQUIDO DE DIÁLISIS



ELEMENTOS
DIALIZADOR
• Formado por un recipiente que
contiene los sistemas de
conducción, por los que circulan
la sangre y el líquido de diálisis,
separados por la membrana
• Diseñado para conseguir un área
de membrana adecuada para
cada tipo de diálisis (entre 0,45 y
2,4 m
2
)
DE PLACAS PARALELAS
(en desuso)
DE FIBRA HUECA O
CAPILAR
Según disposición de
la membrana:
membrana formada por múltiples hojas planas
dispuestas en paralelo, por entre las cuales
circula separadamente la sangre y el líquido
de diálisis
membrana se dispone en forma de miles de
capilares por cuyo interior circula la sangre,
estando bañados externamente por el líquido
de diálisis
DIALIZADOR
Según composición de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTÉTICOS
Polímero derivado del algodón, muy hidrofílico
Bajo coste de producción, extremada delgadez de su
pared
La más conocida: cuprofán
Transporta eficazmente solutos de pequeño PM, muy
limitada capacidad de eliminar moléculas medianas
Cuando entra en contacto con la sangre induce una
leucopenia marcada (transitoria) al inicio de la diálisis,
y activan el complemento (bioincompatibles)
Las más utilizadas (70% de las HD en 1990 se
realizaban con cuprofán), en la actualidad suponen un
26% del consumo total
DIALIZADOR
Según composición de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTÉTICOS
Parte de sus grupos hidroxilos sustituidos por radicales
amino terciarios (hemofán), o por grupos acetilo
(acetato, diacetato o triacetato de celulosa); lo que
mejora el grado de permeabilidad (el triacetato de
celulosa se considera membrana de alta
permeabilidad)
Coste razonable y mejor biocompatibilidad que las
celulósicas regeneradas
Su uso alcanza un 31% del total
DIALIZADOR
Según composición de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTÉTICOS
Polímeros derivados de plásticos especiales
Clases:
a)Membranas de bajo flujo: polisulfona, poliamida, y
polimetilmetacrilato (PMMA). En el 25% de las diálisis
b)De alto flujo: poliacrilonitrilo (AN-69), arylane y
SPAN. En un 18%

Estructura asimétrica y mayor grosor que las
celulósicas, hidrofóbicas. Las de alto flujo: mejoran el
transporte de moléculas medianas respecto a las
celulósicas, más biocompatibles, pero elevada
permeabilidad al agua hace necesario disponer de
mecanismos precisos para controlar la ultrafiltración y
la posibilidad de retrofiltración
DIALIZADOR
ESTERILIZACIÓN
óxido de etileno
radiación gamma
vapor de H
2
O
El más usado. Puede causar graves rx anafilácticas
Inocuos. Uso cada vez más extendido
CIRCUITO EXTRACORPÓREO
• La sangre del acceso vascular es conducida
mediante un circuito de líneas flexibles de plástico
(línea arterial) hasta el dializador, donde una vez
realizada la diálisis se retorna al paciente (línea
venosa)
• 150 y 290 ml. *hemodiálisis pediátrica hasta 40-50
ml
• El flujo de sangre se genera por una bomba
peristáltica en forma de rodillo, ajustándose entre
200 y 450 ml/min
• Controlado por monitores de presión
• Otros sistemas de protección:
Detector de aire en el circuito venoso
Monitor de fugas de sangre: indica rotura de la
membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis
CIRCUITO EXTRACORPÓREO
LÍQUIDO DE DIÁLISIS
• Agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o
bicarbonato) a 37 °C
• Se genera durante la hemodiálisis a partir de soluciones concentradas
que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante
ósmosis inversa
• Contiene generalmente 138-143 mmol/l de Na+ y 1,5-2 mmol/l de K+. Ca
1,25-1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l), Mg 0,5-l mmol/l. Gl 100-150 mg/dl
• Acetato: alcalinizante más utilizado. Hipotensión, mala tolerancia a la
diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica, entre
otros efectos secundarios
• Gracias al desarrollo técnico de los monitores de diálisis, hoy se usa
bicarbonato (polvo estéril, diluido y añadido al líquido de diálisis recién
generado). 32 y 40 mEq/l
ACCESO VASCULAR
• Fístula, el injerto o el catéter a través del
cual se obtiene sangre para hemodiálisis
• “Talón de Aquiles" de las técnicas de
depuración extracorpórea, sin un buen
acceso vascular es imposible conseguir
parámetros de hemodiálisis adecuados
tanto a medio como a largo plazo
• Clasificación en función de la
duración del tratamiento:
 TEMPORALES
 DEFINITIVOS O PERMANENTES
ACCESO VASCULAR
TEMPORALES. Indicados fundamentalmente en:
1. Fracaso renal agudo reversible
2. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o
hemodiálisis
3. Recambio plasmático mediante plasmaféresis
4. En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya
establecido de la insuficiencia renal crónica, como son el mal
funcionamiento, trombosis y la infección del acceso previo, es decir,
cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo
5. Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen
6. Pacientes con trasplante renal no funcionante
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIÓN DE VENA
FEMORAL
• Método de elección para la mayoría
de las urgencias
• En pacientes con distress
respiratorio, en los que cualquier
posibilidad de neumotórax o
hemotórax accidental pueda
complicar la evolución
• Buen acceso para realizar un n°
limitado de sesiones en ttos de
intoxicaciones y/o plasmaféresis
• Esta vía permite la colocación de un
catéter de doble luz o uno o dos
catéteres de una luz que pueden
alojarse en la misma v. femoral a
distinta altura o bien cada vena
femoral, permitiendo la realización de
todas las técnicas de depuración
extracorpórea
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIÓN DE VENA
YUGULAR
• Buen acceso para situaciones de
urgencia, así como para la
realización de ttos a medio plazo
• Infección menor en este tipo de
acceso
• Permite la colocación de catéteres
de doble luz, con los que se obtienen
buenos parámetros de hemodiálisis
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIÓN DE VENA
SUBCLAVIA
• Para situaciones de emergencia, así
como para la realización de
tratamientos a mediano plazo
• Contraindicada su utilización, salvo
en situaciones especiales, en
pacientes con distress respiratorio,
EAP o neumotórax
• Si se lesiona esta vena, genera una
estenosis lo que aumenta el riesgo
de trombosis
ACCESO VASCULAR
PERMANENTES: FÍSTULA
ARTERIOVENOSA INTERNA
• Objetivo: arterializar una vena
superficial o de fácil acceso,
derivando por ella una parte de flujo
sanguíneo de la arteria
anastomosada para facilitar su
punción
• Pasado 1-2 meses la vena se dilata
por efecto del flujo sanguíneo
arterializado, facilitando su
localización y acceso periódico
ACCESO VASCULAR
COMPLICACIONES FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS INTERNAS
• Disminución del flujo sanguíneo
• Trombosis y estenosis
• Infección
• Isquemia (secundario a síndrome
del robo)
• Insuficiencia cardiaca
• Edema de la mano
• Aneurismas y pseudoanerismas
A
n
e
u
r
i
s
m
a
s

I
n
f
e
c
c
i
ó
n

ANTICOAGULACIÓN
• Durante la circulación extracorpórea de la sangre se activa la vía
intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener
anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis
• El anticoagulante más utilizado: heparina sódica intravenosa,
habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien
en perfusión continua con bomba
• HBPM cada vez más utilizadas por su menor riesgo de
sangrado, aunque con mayor coste y más duración de la
anticoagulación
• Útil también en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los
que se puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis
baja
• Es posible la diálisis s/anticoagulantes con control del tiempo de
coagulación y lavados frecuentes del dializador
TÉCNICAS
CONVENCIONAL DE ALTA EFICACIA DE ALTO FLUJO
Ha sido la técnica +
extendida
Pretende un > aclaramiento
de soluto para  duración de
la sesión
Parte del transporte es
convectivo (x alta presión
transmembrana a la entrada de
la sangre en el dializador)
Dializador
De baja permeabilidad
(celulósicos) y superf
media: 11,2-1,6m
2
Superf: 1,8-2,2m2
De alta permeabilidad (KUf>20)
y aclaramiento (KoA>600),
membranas biocompatibles
Flujo de sangre 200-300ml/min 300-400ml/min elevado
Flujo de líquido
de diálisis
500ml/min 700-1.000ml/min elevado
Alcalinizante Acetato o bicarbonato Bicarbonato Bicarbonato
No requiere monitores
sofisticados ni cuidados
especiales del H2O de
diálisis
Requiere control preciso de
ultrafiltración
Para que acceso vascular sea
eficaz debe permitir un flujo
elevado y tener escasa
recirculación
Control estrecho de
ultrafiltración, acceso vascular
adecuado, medidas que
aseguren esterilidad del líq de
diálisis (retrofiltración:
fenómeno en el que es posible
el paso de bacterias y
pirógenos a la sangre)
Tolerancia del paciente es
mejorable y la eficacia
depuradora (moléculas
medianas) limitada
Buena aceptación y tolerancia
clínica con un coste razonable
Mayor coste del dializador
(membranas sintéticas de alto
flujo)
TÉCNICAS
HEMOFILTRACIÓN HEMODIAFILTRACIÓN
Transp. convectivo. No hay transp. difusivo.
Por lo que depuración de moléculas de tamaño
medio y alto es excelente, pero la de moléculas
de bajo PM es baja (sin embargo, hay una
buena situación clínica y tolerancia cv superior
a la HD)
Combina transporte difusivo de la HD
convencional con el convectivo de la
hemofiltración, empleando una tas de
ultrafiltración elevada
Dializador De muy alta permeabilidad

De alta permeabilidad
Flujo sangre
Flujo líquido
de diálisis
No hay líquido
Alcalinizante Lactato
Para que aclaramiento de toxinas por
convección sea adecuado se tiene que
ultrafiltrar un volumen de plasma elevado. Se
repone parte de ese volumen ultrafiltrado con un
líquido de reposición.
Sólo aplicable en accesos vasculares
adecuados. Control preciso de la tasa de
ultrafiltración y de reposición
Se tiene que reponer parte del volumen
ultrafiltrado
Acceso vascular con flujo elevado
Al realizarse 2 tipos de transporte al mismo
tiempo, conforme convección transporte
difusivo, pues se pierde gran parte del
gradiente de   entre la sangre y el líq de
diálisis
Útil en lugares donde no se dispone de agua
tratada
Circuito totalmente desechable
Elevado coste
Mejor tolerancia hemodinámica,
>aclaramiento de toxinas medias y >eficacia
depuradoratiempo de diálisis
Coste elevado
INDICACIONES CLARAS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
CRÓNICO CON DIÁLISIS:
• Uremia grave sintomática
• Hiperpotasemia no controlable con medicación
• Acidosis metabólica grave y la sobrecarga de volumen con EAP
y/o HTA refractaria
Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones
anteriores, el momento de abandonar el tto conservador resulta
más controvertido
En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina
(CCr) es < a 5-10 ml/min
Diabéticos y aquellos que tienen factores de comorbilidad se
benefician de un comienzo más precoz de la diálisis (CCr entre 10-
15 ml/min)
A
S
P
E
C
T
O
S

C
L
Í
N
I
C
O
S

A pesar de los avances producidos en la diálisis peritoneal, así como el
aumento en las indicaciones y supervivencia del trasplante renal, la HD
continúa siendo el método más ampliamente utilizado para el tratamiento
sustitutivo de la función renal
No existe ninguna contraindicación absoluta para la diálisis crónica
Edad: no se considera contraindicación, muchas unidades de diálisis están
incluyendo pacientes >80-85 años
Algunos factores (estado general y calidad de vida) deben primar sobre la
edad cronológica
En general, la esperanza de vida debe ser el factor que indique o
contraindique el tratamiento crónico con alguna modalidad de diálisis.
Dentro de las contraindicaciones relativas se pueden considerar:
• ACVA con secuelas graves
• Insuficiencia cardíaca congestiva o arterioesclerosis graves sintomáticas
que condicionen deterioro importante del estado general y/o de la calidad
de vida
• Enfermedades malignas diseminadas o metastásicas (excepto el
mieloma múltiple)
• Cirrosis avanzada con encefalopatía o hemorragia activa persistente
• Demencia
A
S
P
E
C
T
O
S

C
L
Í
N
I
C
O
S

1° Elegir entre las dos modalidades
básicas de la diálisis crónica: la diálisis
peritoneal (DP) y la hemodiálisis
*En la mayoría de los casos, la elección
no está basada en criterios médicos
sino socioeconómicos y familiares
La DP presenta ciertas ventajas
A
S
P
E
C
T
O
S

C
L
Í
N
I
C
O
S

MODALIDAD
Mayor estabilidad
hemodinámica
Mejor control de la
PA, de la sobrecarga
de volumen y de la
anemia
No requiere acceso
vascular
Permite el tto
domiciliario
Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP:
• No requiere conocimiento de la técnica, ocupa menos tiempo y
liberaliza al enfermo respecto al procedimiento de la diálisis
• Consigue mayor eficacia depuradora (más útil en obesos,
hipercatabólicos o con gran ingesta proteica, los cuales no pueden
controlarse adecuadamente con DP)
• En pacientes en los que no se contempla la posibilidad del trasplante
renal y se prevé una larga supervivencia, la HD puede ser electiva,
pues con el tiempo el peritoneo va perdiendo eficacia dialítica, pudiendo
llegar a ser insuficiente
A
S
P
E
C
T
O
S

C
L
Í
N
I
C
O
S

• En caso de optarse por alguna de las técnicas de depuración
extracorpórea, debe realizarse el acceso vascular al menos con uno a
dos meses de antelación para permitir un adecuado desarrollo venoso
• En pacientes de edad avanzada y diabéticos (lenta maduración de los
accesos vasculares) el período debe prolongarse a 3 o 4 meses
• Es aconsejable conocer con antelación los marcadores víricos de
hepatitis B, C y del VIH, para poder aplicar las correspondientes
medidas de aislamiento en el momento de iniciar la diálisis
A
S
P
E
C
T
O
S

C
L
Í
N
I
C
O
S

TIPO