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DR J C CARVAJAL

PATOLOGI A

DE

PLEURA
Dr. Walter Caldern Gerstein.
Red Asistencial Junn - ESSALUD
Servicio de Medicina
Hospital Nacional Ramiro Prial
DR J C CARVAJAL
PLEURA : I NTRODUCCI ON .
Superficie total : 2000 cm2.
Espacio pleural real : 18 a 20 um.
Volumen contenido : 3.5 ml.
DR J C CARVAJAL
FUNCIONES DEL ESPACIO PLEURAL .
Su funcin primaria ,es regular el grado
de desplazamiento del pulmn en
relacin al de la pared torcica .
La snfisis pleural exclusiva , no modifica
significativamente la funcin pulmonar.
El espacio pleural,cumple una funcin
adicional de proteccin contra el
desarrollo de edema alveolar .
DR J C CARVAJAL
PLEURA : FUNCIONES .
Pleura visceral:
PROVEE EL SOPORTE MECANICO AL PULMON.
Contribuye a dar forma al pulmn.
Constituye un lmite a la expansin.
Contribuye al trabajo de deflacin.

Ayuda a distribuir las fuerzas producidas
por la presin negativa de inflacin ,en forma
uniforme a travs de todo el pulmn,evitando
la sobredistensin alveolar.

DR J C CARVAJAL
PLEURA
IRRIGACION PLEURAL
P. parietal depende de A. Intercostal .
P. visceral depende de A. Bronquial .

INERVACION PLEURAL :
La pleura visceral carece de inervacin .
Slo la pleura parietal tiene fibras sensoriales
suplidas por el N. Frnico e Intercostales .
Espacio
pleural
Pleura
parietal
Pleura
visceral
Alvolos
Linftico
Microvasos
bronquiales
Microvasos
intercostales
DR J C CARVAJAL
FISIOPATOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL
La p. intrapleural es inferior a la intersticial.
La pleura ofrece poca resistencia al movimiento de
lquido y protenas.
No habra transporte activo transpleural.
La Concentracin proteica es baja en L. pleural.
El espacio pleural es anlogo a cualquier espacio
intersticial .
DR J C CARVAJAL
FI SI OPATOLOGI A DEL ESPACI O PLEURAL .
La concentracin de protenas en el
liquido pleural es baja .
La mayor cantidad del lquido pleural es
evacuado por flujo,no por difusin.
La nica manera de salir el liquido es por
los ostomas de la pleura parietal y linfticos
pleurales parietales , los que tienen una gran
capacidad de absorcin.(30 veces la basal ).
DR J C CARVAJAL
ESPACI O PLEURAL

Existe una gradiente de presin vertical
lo que implica que el liquido pleural no
forma una columna sino que lentamente
se mueve de vrtice a base.
La presin es de -5 cm H20 a nivel medio
torcico y de -30 cm de H20 a C.P.T.
An cuando la presin pleural es negativa
los gases no se acumulan all.
DR J C CARVAJAL
ESPACI O PLEURAL .
La suma de presiones parciales a nivel
de capilar pulmonar es de 700 mm Hg .
La P. subatmosfrica ayuda a mantener
el espacio pleural libre de gases y facilita
la reabsorcin de cualquier gas que entre.
Para favorecer la reabsorcin de un gas
uno puede disminuir la presin parcial de
nitrgeno en la sangre aumentando la FiO2.
DR J C CARVAJAL
FI SI OPATOLOGI A DEL ESPACI O PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Para que el lquido pleural se acumule
la entrada de este debe incrementarse
en al menos 30 veces lo basal ,para que
exceda el lmite de reabsorcin.
La remocin de lquido debe disminuir.
En la prctica, es ms probable que la
acumulacin se produzca por ambos.
DR J C CARVAJAL
DERRRAME PLEURAL
TRANSUDADO:
Relacin proteica (pleura :plasma)< = 0.5
Relacin LDH (pleura : plasma) < = 0.6
Originado por paso de lquido a travs de
barrera intacta,siguiendo un aumento de
presin hidrosttica o una disminucin de
presin osmtica a travs de esta barrera.
Generalmente indica que la pleura misma
no est enferma
DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL.

EXUDADO:
Relacin proteica (pleura:plasma ) >0.5.
Relacin LDH (pleura :plasma) >0.6.
Se forma por el paso de lquido y protena
a travs de una barrera anormal con
aumento de la permeabilidad .
Se origina en capilares injuriados, ya sea
en pleura,pulmn y tejidos adyacentes.


DR J C CARVAJAL
EFECTOS SOBRE LA FUNCI ON PULMONAR
DERRAME
2 / 3
PARED
1 / 3
PULMON
V
Q
OXEMIA
NORMAL
Suele acontecer que al
evacuar el derrame , se
produzca hipoxemia, al
aumentar solamente la
perfusin.

DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL : SI NTOMAS .
DOLOR TORACICO :
Pleurtico ,originado en la parietal .
Puede asociarse a frote pleural .
TOS
Por la distorsin pulmonar .
DISNEA

Por la ineficiente mecnica
muscular respiratoria.
DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL : DI SNEA .
La remocin del lquido pleural se
asocia a alivio de la disnea ,pero slo
a pequeos incrementos del volumen .
pulmonar y poco incremento de la pa O2.
An cuando la capacidad vital vara poco
pueden generar mayor presin negativa
pleural al mismo volumen pulmonar .
Lo anterior ,implica una mayor eficiencia
de la musculatura respiratoria.
DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL :DI AGNOSTI CO
DI FERENCI AL
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DR J C CARVAJAL
APROXI MACI ON AL PACI ENTE CON
DERRAME PLEURAL.
Buscar al analizar la Rx de trax .
El lquido libre gravita en los sectores
ms dependientes de la cavidad torcica.
Tomar Rx en decbito lateral si se
desea evaluar la existencia de derrame
pleural libre .
Si la distancia entre el exterior del
pulmn y el interior de la cavidad
es mayor de 10 mm , investigar .
DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL :
DI AGNOSTI CO DI FERENCI AL.
ORIGEN. INCIDENCIA.
Falla cardiaca 500.000
Pneumonia 300.000
Enf. Maligna. 200.000
Pulmn 60.000
Mama 50.000
Linfoma 40.000
Otros 50.000
Embolia P. 150.000
Pn. Viral 100.000
Cirrosis +Ascitis 50.000
Gastrointestinal 25.000
Colagenopata 6.000
Tuberculosis 2.500
Asbestosis 2.000
Mesotelioma 1.500
Una toracocntesis debera
efectuarse en todo paciente
con derrame > 10 mm en Rx
en decbito
An en I.C.C. si el paciente
est febril o con dolor tipo
pleurtico,o el derrame es
asimtrico,debe ser puncionado
DR J C CARVAJAL
SEPARACI ON DE EXUDADOS DE
TRANSUDADOS .
EXUDADO
AL MENOS
UNO
Relacin Protena Pl / P>0.5
Relacin LDH Pleura /P > 0.6
LDH pleural >2/3 LDH P mx.
Colesterol pleural >60 mg/dl
Bilirrubina Pl/P >0.6
DR J C CARVAJAL
EXUDADO PLEURAL .
CUL ENFERMEDAD ES RESPONSABLE?
Evaluar :

Apariencia del lquido pleural.
Cantidad de protena en lquido.
Cantidad de LDH en el lquido .
Determinacin de glucosa.
Determinacin de Amilasa.
Recuento celular diferencial .
Citologa del lquido.
Estudios inmunohistoqumico .
Tinciones y cultivos.
DR J C CARVAJAL
APARI ENCI A DEL LI QUI DO.
Apariencia.
Hemtica
Hematocrito
>50% Hemotrax.
<1% No relevante.
>1% Descartar :
Neoplasia.
Embola P.
Trauma.
Olor
Ptrido .
Amoniacal .
Sobrenadante
Hemtico
Lechoso.
Turbio.
Centrifugar
Aclara restos cel.
Turbidez persiste
Quilotrax (agudo,tg)
Pseudoquilotrax (crnico)
DR J C CARVAJAL
DI AGNOSTI CO DI FERENCI AL.
PROTEINAS
Poco til en el dg diferencial de exudados
Si > de 50 g / l ,pensar en pleuresa TBC.
Si es < de 5 g / l ,pensar en orina,solucin
de dilisis peritoneal o solucin intravenosa
AMILASA
Si est presente,pensar en perforacin
esofgica,enf. pancretica o maligna .
Diferenciar segn isoenzimas.
DR J C CARVAJAL
DI AGNOSTI CO DI FERENCI AL .
LDH en L. pleural .
No permite diferenciar entre exudados .
Debe medirse cada vez que se punciones.
Si va en aumento,mayor inflamacin.
Glucosa en L. Pleural
Si es <60 mg/l,restringe las causas.
En paraneumnico si <40 mg/l,debe
considerarse el drenaje con tubo .
Neo,si << ,peor pronstico vital.
DR J C CARVAJAL
LI QUI DO PLEURAL: RECUENTO CELULAR Y DI FERENCI AL.
G. Blancos.
Transudado < 1000 > Exudado.
>10000
Empiema, paraneumnico y otros.
Recuento diferencial
Es ms til que el recuento total .
Si hay predominio PMN :
Pneumonia -Embolia -Pancreatitis
Absceso ia-TBC temprana
Si hay predominio Mononuclear:
Derrame crnico.
DR J C CARVAJAL
RECUENTO CELULAR DI FERENCI AL.
EOSINOFILOS
Casi nunca se ve en TBC.
Rara en neoplasia ,excepto Hodgkin.
Frecuente de ver en 2a toracocntesis.
Si >10%,casi siempre aire o sangre en pleura.
Casi siempre eosinofilia post neumotrax.
En Hemotrax ,eosinofilia tarda(2a semana).
El Hemotrax de TEP con eosinofilia.
El Hemotrax de Neo sin eosinofilia
DR J C CARVAJAL
EOSI NOFI LOS EN L . PLEURAL .
Frecuente encontrar en R.A.M.(NF).
40% de los exudados sin causa precisa .
20% tienen aumento de eosinfilos.
Si se encuentra eosinofilia en la 1a
puncin y el estudio bsico es (-) y se
descart TEP,tomar conducta de Obs.
DR J C CARVAJAL
RECUENTO CELULAR DI FERENCI AL .
C.MESOTELIALES
Su presencia permite descartar TBC.
Su ausencia es comn cuando la pleura
est cubierta de fibrina (paraneumnico).
LINFOCITOS
Si ms del 50 % de las clulas son
linfocitos pequeos,lo ms probable
es TBC o Neoplasia.
Lo anterior indica la necesidad de
efectuar Biopsia con aguja en este caso.
DR J C CARVAJAL
DERRAME PLEURAL.
CITOLOGIA
60 % de positividad en E.maligna.
Con tres muestras separadas 90% (+).
Hodgkin 25% + cel. neoplsicas.
Adenocarcinoma alta positividad.

CULTIVO Y TINCIONES
Cultivos aerbico y anaerbico.
Cultivo para hongos y mycobacteria.
Tincin de sedimento.
DR J C CARVAJAL
I NMUNOHI STOQUI MI CA
Ac Monoclonales
Diferencia Adeno Ca de Mesotelioma.
Diferencia Mesotelioma de cels reactivas.
Citometra de Flujo
Medicin cuantitativa de ADN.
Neo tiene contenido anormal
de ADN y nmero anormal de
cromosomas.
DR J C CARVAJAL
ESTUDI O DE pH EN L. PLEURAL
En exudado es bajo por el cido lctico.
En transudado es mayor que el sanguneo.
Determina la necesidad de evacuar con
drenaje pleural el lquido:
Si pH<7.0,drenar. Si >7.2,improbable.
Si el pH va en descenso probable.
Si el pH es<7.2 considerar:
TBC-Hemotrax-Neo.
A.Reumatoide-Lupus.
Rotura esofgica-Acidemia.
Paraneumnico complicado.



DR J C CARVAJAL
TEST EN LI QUI DO PLEURAL.
COLAGENOPATIAS
A.R : 5% derrame con FR > 1/320.
L.E.S : 50% derrame con ANA> 1/160.
FALTA
POCO!!
ADENOSINDEAMINASA
Liberada por linfocitos activados.
Si > 65 TBC.
Si <45 0 TBC.
Niveles de Gammainterferon.
DR J C CARVAJAL
TEST I NVASI VOS EN PACI ENTES CON EXUDADO
PLEURAL SI N DI AGNOSTI CO.
Biopsia pleural con aguja.
Fibrobroncoscopia.
Pleuroscopa.
Biopsia abierta pleural.
CUANDO ?
Considerar signos del paciente.
Tendencia de la LDH en el tiempo.
Actitud del paciente.
20% de los exudados quedan sin dg
y se resuelven espontneamente.
DR J C CARVAJAL
BI OPSI A PLEURAL CON AGUJ A.
Alto rendimiento en Neoplasia(50%).
Alto rendimiento en pleuritis TBC (50 a80%)
Siempre enviar muestra a cultivo en TBC.
Si la 1a biopsia es (-),la 2a es (+)10 a 40%.
Complicaciones: Neumo y Hemotrax.
Si citologa (-) y Bp(-)
Sospecha Neo?
Si
Pleuroscopia.
No
Observacin.
DR J C CARVAJAL
TECNI CAS I NVASI VAS.
FIBROBRONCOSCOPIA
Derrame + lesin pulmonar
Derrame + hemoptisis
FBC (75%)
Derrame sin H ni L.P
FBC(<10%)
Si exudado sin dg + TAC alterado
o + hemoptisis
FBC.
DR J C CARVAJAL
TEST I NVASI VOS
PLEUROSCOPIA
Alto rendimiento en neoplasia (85%)
y en Mesotelioma (90%).
A QUIENES?
Evaluacin (-)+Bp aguja(-) + Neo?? .
Permite adems hacer pleurodesis.
BIOPSIA ABIERTA
Enf. pleural PROGRESIVA sin dg.
A veces no hace dg y estos en un
61% no recurren.
DR J C CARVAJAL
PLEURODESI S TORACOSCOPI CA.
CONDICIONES
El diagnstico de neoplasia debe ser categrico .
El derrame debe ser rpidamente recurrente.
Los sintomas deben ser atribuibles al derrame.
El pulmn debe ser expansible despus de ser
completamente evacuado el derrame .
DR J C CARVAJAL
COMO DEMOSTRAR LA EXPANSI BI LI DAD?.
Expansin Rx completa post drenaje.
Expansin durante torascoscopa con
presin de succin negativa.
Full expansin despus de liberar y
ventilar con TOT y anestesia general.
La condicin del paciente debe ser
clnicamente satisfactoria,capaz de
tolerar la toracoscopia,con buena
expectativa y performance status.