EIP

Materia: Cirugía II
Docente:
Estudiante:






2014
Universidad Católica Boliviana
“ San Pablo ”
DEFINICIÓN
La Salpingitis o también llamado Enfermedad
Inflamatoria Pélvica comprende un cuadro infeccioso
que compromete el útero, trompas de Falopio, ovarios
y/o peritoneo pélvico


ÚTERO


 Órgano piriforme que ocupa la porción
central de la cavidad pélvica,
 Dimensiones: 6 a 8cm. X 4cm. X 3cm.

TIENE TRES PORCIONES:

Cuerpo: Orientado hacia el pubis
Cuello: Orientado hacia el cóccix, se
continúa con la vagina.
Istmo: Es la zona de unión entre cuerpo y
cuello. Forman un Angulo de 120º.
 Posición normal: Anteversoflexión

La angulación de los ejes del cuerpo y el
cuello recibe el nombre de versión.
Utero hacia ventral: anteversoflexión.
Utero en el eje de la pelvis: intermedio
Utero hacia dorsal: retroversoflexión.
ÚTERO
 RELACIONES
 Ant: Vejiga. Separados por el
fondo de saco vesicouterino
.
 Post: Recto. Separados por el
fondo de saco rectouterino

 Sup.: El fondo uterino rebasa
aprox. 3cm del estrecho
superior de la pelvis. Contacta
con las asas intestinales

 Inf: Se continua con la porción
extravaginal del cuello.
CUELLO UTERINO O CERVIX


 Corresponde al extremo inferior del
útero.
 La inserción de la vagina se efectúa en
la unión de sus 2/3 superiores y su 1/3
inferior.
 Posee dos orificios: oci y oce. Y
entremedio el canal endocervical.

Porciones:
-Supravaginal o extravaginal:
Ant: vejiga unidos por tejido celular laxo.
Post: recto
Lat.: Lig. Ancho y plexos venosos
-Intravaginal ( hocico de tenca).
Su vértice se encuentra perforado por
un orificio que condice a la cavidad
uterina, el cual presenta dos labios,
superficie regular, rosada y firme.

CUELLO UTERINO
 Endocervix
- Epitelio cilíndrico
simple.
- Forma glándulas
- Puede prolongarse
hasta la superficie del
hocico de tenca y
sobrepasar el oce
(ectropion)
 Exocervix
- Epitelio pavimentoso
estratificado.
- Puede prolongarse al
interior del cuello
uterino (entropion)

Unión de los dos epitelios: zona de transformación
Tubas uterinas (trompas de Falopio)


• Miden 10 a 12 cm. de largo

Se dividen en 4 porciones:


• Porción uterina
(porción intramural)

• Istmo

• Porción ampular

• Pabellón o infundíbulo
Ostio abdominal (ostium)
Franjas del pabellón (fimbrias)
ARTERIA TUBOOVARICA
Rama colateral de la Aorta Abdominal.
Recorre la cara anterior del psoas y la fascia iliaca, cruzando al
uréter y a la art.Ilíaca Ext. por su cara anterior.
Se introduce en el ligamento suspensorio del ovario (lig
infundíbulopelvico) y accede al órgano por su extremo externo.
Ramas: Arteria tubaria externa. Ramas accesorias para el
ligamento ancho y el uréter. Arteria ovárica.
se anastomosan con la tubaria interna de la hipogástrica.

ARTERIA UTERINA
PORCIONES

 Descendente: En relación con el
músculo obturador interno, por
fuera del ureter.
 Transversal: Cruza por delante
del uréter en la base del
parametrio a 2cm.del istmo
uterino.
 Cayado: En relación con el fondo
de saco lateral de la vagina.
 Porción ascendente laterouterina.


 Ramas colaterales: ureterales,
vésicovaginales, cérvicovaginal.
Ramas uterinas: arciformes,
radiadas, basales, espiraladas.

 Ramas terminales: arteria tubaria
interna ( se anastomosa con la
tubaria externa rama de la
tuboovárica contribuyendo con la
irrigación de las trompas uterinas).
TROMPAS UTERINAS
 Pares, 10-12 cm., 4
segmentos: infundíbulo,
ampola, istmo, porción
intramural.
 3 capas:
 Serosa: mesotelio
 Muscular: m. liso 2 capas
 Mucosa: ECS c/ c.
ciliadas o no con control
hormonal.
 Transporte bidireccional
EPIDEMIOLOGIA
 Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda por 1.000
mujeres entre los 15 y los 44 años.
 En Estados Unidos, se estima que representa anualmente
alrededor de 2.5 millones de consultas ambulatorias, 200 mil
internaciones y 150 mil procedimientos quirúrgicos
 Es la causa ginecológica más frecuente de visitas a la sala
de emergencia (350 mil / año) e involucra un gasto total de
más de 5 mil millones de dólares anuales.

 >100.000/año sufren infertilidad por EPI

Esta patología es más frecuente entre la 2da y la
3ra décadas de la vida con una alta incidencia.
(25% a 50%) en nulípara.
Deja en muchas ocasiones secuelas tales como:
 Infertilidad
 Algia pélvica crónica.
Aumento de las incidencias de embarazo ectópico
Elevación de la morbimortalidad de las mujeres en
edad fértil.
Cualquier mujer puede contraer un EIP, sobre todo
las mujeres promiscuas.
ETIOLOGÍA
 La EIP es la complicación más frecuente de las
enfermedades de transmisión sexual bacteriana.
 Suele ser polimicrobiana. Patógenos más frecuentes:
 Neisseria Gonorrhoea
 Chlamydia Trachomatis
Patogenia Microbiana

1.Microorganismos de trasmisión sexual :
-Neisseria Gonorrhoeae
-Clamydia trachomatis
2.Patógenos respiratorios :
-Hemophilus influenzae
-Estreptococo piógeno
-Estreptococo pneumoniae.
3.Microorganismos endógenos:
(Microorganismos de la vaginosis bacteriana)
-Preptoestreptococo
-Mycoplasma hominis ,el T-mycoplasma urealyticum y el Fermentans.
4. Microorganismos intestinales:
-Bacteroides fragilis.
-Escherichia coli.
AGENTES PATÓGENOS
N. GONORRHOEAE
 Cápsula . Sensible a ácidos grasos. Oxida glucosa.
Reservorio humano.
 Factores de patogenicidad:
 Pili: serotipos. Adhesinas. (resistencia)
 Endotoxina.
 Proteínas de membrana externa:
I porina: antigénica. Resistencia a la actividad bactericida
del suero. Variaciones Ag.
II opacidad: Adherencia. Sensibilidad a la acción
bactericida del suero.
 Ig A proteasa
 Cápsula.


PATOGENIA
 Transmisión: sexual, perinatal.
 Infección localizada. Bacteriemia y diseminación.
 Mecanismo: Adherencia.Invasión epitelio
cilíndrico----Multiplicación intracelular—tejido
submucoso-reacción inflamatoria.
 Infección sin tto: Inflamación crónica y fibrosis.
PATOGENIA NEISSERIA GONORRHOEAE (EIP)
 Microorganismo permanece localizado en el cérvix y se
desplaza a la cavidad uterina en la fase media del ciclo
menstrual.

 Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la
menstruación y su ascenso es facilitado por la menstruación
retrógrada.

 El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y
es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior.
PATOGENIA NEISSERIA GONORRHOEAE (EIP)
 La lesión más importante se observa en trompas y es
mediada por componentes de la superficie del gonococo
(lipopolisacáridos).

 La trompa evoluciona con exudado purulento en la luz
tubárica, el cual pasa fácilmente a cavidad peritoneal.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Microorganismo intracelular obligado que infecta
principalmente las mucosas de cerviz, recto, garganta, uretra
y conjuntiva, transmitidas por medio de secreciones
infectadas.

 Es el patógeno de transmisión sexual más común y
difundido en países desarrollados y en desarrollo; y es la
causa bacteriana más frecuente de dichas enfermedades.



PATOGENIA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Experimentalmente se ha comprobado que la lesión no
siempre es causada por replicación bacteriana.

 Lesión es provocada por alteración de la inmunidad mediada
por anticuerpos y complemento.

 Cuello uterino es el sitio más común de infección por
Chlamydia.

 Microorganismo compromete la integridad del epitelio
cilíndrico endocervical.
Ciclo de Vida: Formas de desarrollo
Ciclo bifásico: Existen distintas formas de desarrollo: •
Cuerpo Elemental ( CE) Cuerpo Reticulado (CR)
Inf ectivo No Inf ectivo
No se replica Replicación por fisión binaria
Metabólicamente inactivos Metabólicamente activos
Tamaño 0,2-0,3 micrones 0,5-1,6 micrones
La rigidez de su membrana
permite la sobrevida fuera de la
célula

Existe 3ra Forma, Persistente (In Vitro): Cuerpos Reticulares anormales.
Ciclo de Vida
1) Unión del Cuerpo Elemental a la célula huésped promoviendo la
entrada en la vesícula fagocítica de la célula del huésped.
El CE sufre una reorganización morfológica para dar un cuerpo
reticular. Duración 8-10hs
Replicación del CR dentro del endosoma en crecimiento que se
hace visible como una microcolonia (inclusión clamidial)
Luego de un período de crecimiento y replicación los CR se
reorganizan en CE.
Lisis celular o exocitosis.
2)
3)
4)
5)
Duración total del ciclo 48-72hs, según la cepa, huesped y
condiciones ambientales.
Ciclo de Vida
Cuerpo
Elemental
Vacuola
Nucleo
Célula
Cuerpo
Reticular
Huésped
Conversion de cuerpos
reticulados en cuerpos
elementales
Liberación
1 Ciclo = 48 - 72 hs
Replicacion por
fisión binaria
Ingreso
Diferenciacion a
cuerpo reticulado
(8 a 10 hs)
Entrada dentro de vacuola

Forma Persistente
FACTORES DE RIESGO
 Edad inferior a 25 años
 Múltiples compañeros sexuales
 ITS
 No utilización de métodos de barrera
 Historia previa de EIP
 Historia de vaginosis – cervicitis
FACTORES DE RIESGO
 DIU, sólo tienen relación con la EPI en los 3 meses
posteriores a la inserción por la manipulación.
 Abortos
 Instrumentación uterina, cirugía cervical
 Término de embarazo
FACTORES DE RIESGO
(SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA)
 Situación socioeconómico baja
 Bajo nivel educacional
 Raza
 Estado civil
 Vivir en medio urbano
 Coitos frecuentes y/o durante la menstruación
 Duchas vaginales
 Tabaquismo
FISIOPATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Dolor que se localiza en hipogastrio
 Se irradia a fosas iliacas, posiblemente a fosas
lumbares
Tipo: Continuo
Intensidad: Moderado a Intenso
Factores agravantes: Coito, cambios de posición y
maniobra de Valsalva
Factores

CUADRO CLÍNICO
Dolor con tendencia a localizarse en los cuadrantes
inferiores del abdomen (90%)
Flujos vaginales de características anormales
(cambio de olor, color o cantidad)
Dispareunia (coito doloroso)
Períodos menstruales más prolongados y/o más
profusos
Retorcijones o manchado a lo largo del mes
Cansancio, debilidad
CUADRO CLÍNICO
También puede encontrarse:
 Fiebre
 Vómitos, náuseas
 Disuria
 Dolor a la movilización del cuello
 Dolor anexial en la exploración vaginal bimanual

INDICACIONES DE INTERNACIÓN
Imposibilidad de tomar y/o tolerar
tratamiento por vía oral
Diagnóstico clínico incierto sin poder excluir
otras patologías
Mal estado general
Inmunocompromiso
Absceso tubo-ovárico
Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio a las 72 h
Embarazo
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Reposo
Abstinencia sexual
Reevaluación a las 48 a 72 h o antes si la
condición del paciente empeora
Tratamiento concomitante de los contactos
sexuales de los últimos 2 meses.
INDICACIÓN DE CIRUGÍA
Presencia de colección tubo-ovárica que
aumenta de tamaño
Paciente que no mejora clínicamente en las
primeras 72 h de tratamiento parenteral
Sospecha de ruptura del absceso
Signos clínicos de sepsis
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EPI es considerado en la actualidad un
problema clínico de difícil solución, debido a la diversidad de
síntomas y signos que pueden presentar las mujeres con
esta entidad
 Se han adoptado los siguientes criterios clínicos para el
diagnóstico de la EIP:


CRITERIOS
ESTADIOS DE EPI

Estadios de la E.I.P.A:

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelvi peritonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con pelvi peritonitis.
Estadio III: Salpingitis con formación de absceso tubo ovárico.
Estadio IV: Rotura de abscesos tubáricos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Paciente Ambulatoria
 Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) + doxiciclina 100 mg VO
(2 veces/día) por 14 días, con o sin metronidazol 500 mg VO
(2 veces/día) por 14 días.
 Alternativa: otra cefalosporina de 3ra generación por vía
parenteral (cefotaxima, ceftizoxima) + doxiciclina 100 mg VO
(2 veces/día) por 14 días, con o sin metronidazol 500 mg VO
(2 veces/día) por 14 días.
 Si la terapia con cefalosporinas de 3ra generación no es
factible, se utiliza un régimen con fluoroquinolonas:
levofloxacina 500 mg (1 dosis diaria VO) por 14 días ú
ofloxacina 400 mg VO (2 veces/día) por 14 días, con o sin
metronidazol 500 mg VO (2 veces/día) por 14 días.
TRATAMIENTO
Paciente Hospitalizada
 Régimen A: Cefoxitina 2 g IV cada 6 h más doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h, hasta 24 h después de la mejoría clínica. Luego se deberá
continuar con doxiciclina hasta completar 14 días de tratamiento.
 Régimen B: Clindamicina 900 mg IV cada 8 h + gentamicina IV o IM
(2 mg/kg), seguida por una dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg/día
cada 8 h
 Alternativa al régimen parenteral: ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 h +
doxiciclina 100 mg VO cada 12 h
 Cuando exista absceso tubo-ovárico se prefiere la clindamicina oral a la
doxiciclina para completar el tratamiento, ya que brinda mejor cobertura
para anaerobios.
 Alternativas: debido a la inducción de beta lactamasas que produce la
cefoxitina, algunos recomiendan evitarla en internación y proponen un
esquema con ofloxacina 400 mg IV cada 12 h ó levofloxacina IV 500 mg
una vez por día + metronidazol 500 mg cada 8 h.
TRATAMIENTO
Seguimiento
 Las pacientes sometidas a tratamiento oral o parenteral
deben ser reevaluadas a las 48 a 72 h de iniciado el
tratamiento, en búsqueda de criterios de mejoría
(disminución del dolor y tensión abdominal y a la movilidad
del cuello uterino).
 Luego de 4 a 6 semanas de finalizado el tratamiento,
algunos autores sugieren realizar cultivo para Chlamydia y
gonococo para documentar la cura. Se pesquisan otras ITS.
PRONOSTICO
El 12 % de las pacientes repiten el episodio
.
El 6% puede presentar esterilidad de causa
tubárica , que puede ascender a 18 % si
tienen una nueva E.I.P.A. y llegar al 40 % si
se repite en 3 ocasiones .
En aproximadamente el 25 % de los
embarazos ectópicos hay antecedentes de
E.I.P.A y en casi el 50 % puede demostrarse
una salpingitis silenciosa.
Entre el 16 y18 % evolucionan hacia la
forma crónica de la enfermedad
BIBLIOGRAFIA
 Daisy Hernández Durán; Orlando Díaz Mitjans. Enfermedad
Inflamatoria Pelvica. 2010 [citado 29 Mar. 2014]; [Aprox. 22p].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v36n4/gin15410.pdf
 Pedro Saona Ugarte. Enfermedad Pelvica Inflamatoria:
Diagnostico y Complicaciones 2007. [citado 29 Mar. 2014];
Rev Per Ginecol Obste. 53 (6) [Aprox. 6p]. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n4/p
df/a04v53n4.pdf
 Secretaria de Salud del Estado de México.
[http://salud.edomexico.gob.mx/]. México D.F: ISEM. C 2004
[actualizado 2004 Dic 15; citado 2014 Mar 28]. [Aprox. 4p].
Disponible en:
http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/enf
e_pelv_infl.pdf