JOURNAL READING

Fabio Magistris, BMSc Stephanie Bazak, BScH Jason Martin

Intracerebral Hemorrhage :
Pathophysiology, Diagnosis and
Management.
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf
RSUD Kota Bekasi
Periode 21Juli – 30 Agustus 2014
PRISKILA MARLEN YOLTUWU
PENDAHULUAN
 Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian di
Kanada, terhitung sekitar 14.000 kematian setiap tahunnya
dan merupakan sumber signifikan dari morbiditas sekitar
87% kasus.
 Pada stroke perdarahan, perdarahan dapat muncul di
parenkim serebral atau di meningens
 Intracerebral Hemoragik di artikan sebagai perdarahan ke
parenkim otak
 Prognosis stroke hemoragik tergantung dengan gambaran
klinis awal, kecepatan mendiagnosa, dan waktu untuk
melakukan intervensi
EPIDEMIOLOGI
WHO memperikirakan ada 15 juta pasien di
dunia menderita stroke
Kira-kira 1/3 kasus meninggal dunia, 1/3 kasus
menjadi cacat dan 1/3 kasus memberikan hasil
yang baik
Tekanan darah tinggi merupaka faktor yang
mempengaruhi stroke sebanyak lebih dari 12,7
juta kasus
Insidens paling tinggi pada orang lanjut usia
dan pada orang Asia dan Afrika
FAKTOR RESIKO DIMODIFIKASI
Faktor resiko yang dapat di modifikasi untuk ICH
termasuk hipertensi, terapi anti koagulant,
terapi trombolitik, asupan alkohol yang tinggi,
riwayat stroke dan penggunaan narkoba
(terutama kokain)
Hipertensi merupakan penyebab utama dari
stroke hemoragik, terhitung lebih dari 60% dari
semua kasus ICH
FAKTOR RESIKO NON-MODIFIKASI
 Faktor resiko non modifikasi pada stroke hemoragik terdiri
dari usia lanjut, etnis negro, amyloidosis serebral,
koagulopati, vaskulitis, arterivenous malformations
(AVMs), dan neoplasma intrakranial
 Perdarahan intrakranial berhubungan dengan herediter
cerebral angiopathy amiloid (CAA) disebabkan oleh
mutasi pada protein prekursor amiloid (APP) atau protein
cystatin C (CST3) gen yang di wariskan dalam pola
autosomal dominan
 Pada anak-anak, penyebab umum dari ICH yaitu
malformasi vaskular (AVMs)
PATOGENESIS
 ICH terdiri dari tiga tahap berbeda
1. Awal perdarahan
2. Ekspansi hematoma
3. Perihematoma edema
 Perdarahan awal disebabkan oleh pecahnya arteri serebral
yang di pengaruhi oleh beberapa faktor resiko
 Ekspansi hematoma muncul beberapa jam setelah onset
gejala awal muncul, melibatkan peningkanan TIK yang
mengganggu integritas jaringan lokal dan darah otak sawar.
Lebih dari sepertiga pasien, ekspansi hematoma dikaitkan
dengan hiperglikemia, hipertensi dan antikoagulasi

PATOGENESIS
Setelah ekspansi, terjadi edema serebral di sekitar
hematoma, peradangan sekunder, dan
gangguan pada darah otak sawar.
Peri-hematoma edema merupakan penyebab
utama dari deteriorasi neurologikal
Dalam hingga 40% kasus ICH, perdarahan meluas
ke ventrikel serebral yang dapat menyebabkan
perdarahan intraventrikel (IVH)
Hal ini terkait dengan obstriktif akut hidrosefalus
dan pada dasarnya memperburuk prognosis

Gambar 1. Lokasi
umum dari
aneurisma serebral
adalah dekat arteri
commucans anterior,
serebral anterior dan,
di persimpangan
dekat arteri serebri
dan di persimpangan
antara arteri serebral
basilar dan posterior.
MANIFESTASI KLINIS
ICH sangat sulit untuk di diagnosa karena
gejala syncope, koma, kekakuan pada leher,
kejang, tekanan darah diastolik >110mmHg,
mual, muntah, dan sakit kepala biasanya
muncul pada stroke iskemik tetapi biasanya
tidak ada di ICH
Akibatnya, neuroimaging awal menjadi
penting dalam mendiagnosis ICH
MANIFESTASI KLINIS
Symptoms Cases (%)
Acute onset
Arm weakness
Leg weakness
Speech disturbances
Facial weakness
Limb parasthesia
Visual disturbances
Facial parasthesia
Vertigo
Impaired limb coordination
Convulsive fits
96
63
54
53
23
20
11
9
6
5
1
Gejala-gejala ini digunakan untuk membedakan stroke dari kondisi
neurologis yang mirip Stroke
DIAGNOSIS KLINIS
Components Points
Asymmetrical facial
weakness
Asymmetrical arm
weakness
Asymmetrical leg
weakness
Speech disturbances
Visual field defect
Seizure
Loss of consciousness
1
1
1
1
1
1
1
-1
-1
Rosier Skala adalah alat penilaian stroke yang cepat yang
menggunakan tanda-tanda klinis. Skala berkisar dari -2
sampai +5 poin, dengan skor pasien >0 = stroke
Pasien menunjukkan ekstravasasi dan perluasan hematoma.
A. Unenhanced CT menunjukkan putaminal posterior kiri dan hematoma kapsul
internal edema sekitarnya ringan.
B. Fokus kecil peningkatan terlihat di perifer, konsisten dengan tanda titik (tanda
panah hitam).
C. Pasca CT kontras menunjukkan tanda tempat pembesaran, konsisten
dengan ekstravasasi (panah putih).
D. Unenhanced CT image 1 hari setelah presentasi mengungkapkan
pembesaran hematoma dan perdarahan intraventrikular.
CT-SCAN
PROGNOSIS
Score ICH memprediksi kematian
menggunakan faktor termasuk skor GCS,
Volume ICH, adanya perdarahan
intraventrikular (IVH), dan usia. Skala berkisar
dari 0 - 6 poin. Pada penelitian tersebut semua
pasien dengan skor 0 bertahan dan semua
pasien dengan skor 5 meninggal dalam waktu
30 hari. Keterbatasan skor ICH yang tidak
memperhitungkan hasil fungsional
ROSIER SCALE
Component Points
GCS SCORE
3-4
5-12
13-15

2
1
0
ICH Volume (cm
3
)
>30
<30

1
0
IVH
Yes
No

1
0
Infratentorial Origin Of ICH
Yes
No

1
0
Age
>80
<80

1
0
PROGNOSIS
FUNC (Fungctional Outcome Risk Stratification)
Menilai pasien berdasarkan risiko gangguan
fungsional pada 90 hari pasca-stroke. Skor
berkisar 0-11 berdasarkan volume ICH, usia,
lokasi ICH, skor GCS, dan gangguan kognitif
pra-ICH.
FUNC SCORE
Component Points
ICH Volume (cm
3
)
<30
30-60
>60

4
2
0
Age
<70
70-79
>80

2
1
0
IVH
Yes
No

1
0
Component Points
ICH Location
Lobar
Deep
Infratentorial

2
1
0
GCS SCORE
>9
<8

2
0
Pre-ICH Cognitive
Impairment
Absent
Present


1
0
PENATALAKSANAAN BEDAH
Dua intervensi bedah yang tersedia untuk
mengobati aneurisma. Pendekatan bedah
memerlukan penempatan klip paduan permanen
di leher aneurisma melalui kraniotomi.
Pasien biasanya di bawah anestesi umum untuk
mencegah aliran darah dari aneurisma dan
menurunkan risiko pecah.
Aneurisma juga dapat digulung melalui akses
endovaskular saat pasien berada di bawah
anestesi umum atau sedasi
PENATALAKSANAAN MEDIS
 Langkah 1
Pasien harus dinilai dan stabil jika perlu sesuai dengan
pedoman ATLS. Pasien dengan skor GCS di bawah 9 memerlukan
intubasi endotrakeal.
 Langkah 2
Kronologis - Pertanyaan harus ditanya tentang setiap
trauma baru-baru ini, hipertensi, stroke sebelumnya, diabetes,
merokok, alkohol, pengunaan obat atau narkoba (khususnya
kokain, warfarin, aspirin, antikoagulan lain), gangguan
hematologik, penyakit hati, neoplasma, infeksi.
PENATALAKSANAAN MEDIS
 Langkah 3
Menilai gejala menggunakan Skala ICH Rosier untuk
mendiagnosa (Skor> 0, 90% kemungkinan stroke, semakin besar
skor, semakin buruk) dan FUNC Skor (semakin besar skor, semakin
besar kesempatan kemerdekaan fungsional)
 Langkah 4
Uji Lab harus dilakukan untuk menunjang diagnosis, menilai
faktor risiko untuk ICH dan menemukan penyebab potensial. Tes
sampel termasuk CBC, elektrolit, layar hemostasis termasuk INR dan
PT, tes kehamilan, layar toksikologi, matriks metalloproteinase, sinar-
X dada dan EKG.

PENATALAKSANAAN MEDIS
 Langkah 5
Pencitraan Diagnostik - CT dan MRI keduanya modalitas pencitraan pilihan
pertama(Baik tingkat 1evidence). Menggunakan CTA yang 'tempat tanda'
dapat menunjukkan risiko untuk ekspansi hematoma merupakan peringatan
bagi hasil yang lebih buruk jika tidak diobati dengan cepat.
 Langkah 6
Pengobatan (Catatan: langkah ini mungkin terjadi sebelum langkah lain)
1. Perawatan potensial di ICH: menghentikan atau memperlambat
berdarah awal selama 2 jam awal setelah onset (farmakoterapi, kliping
bedah)
2. Manajemen gejala, tanda dan komplikasi seperti peningkatan ICP,
penurunan perfusi serebral dan manajemen yang mendukung pasien
dengan cedera otak parah diperlukan.
KESIMPULAN
 Mengingat tingginya angka kematian dari ICH,
pengenalan awal dan diagnosis yang benar sangat
penting.
 Dalam menegakkan diagnosis, kita harus membedakan
gejala stroke dari tanda-tanda stroke yang asli dan
mengidentifikasi tanda-tanda umum seperti onset akut,
lemah tungkai atau gangguan bicara.
 ICH dapat di nilai dengan skala Rosier atau skor FUNC.
 Teknik pencitraan neurologis seperti CT-MRI memainkan
peranan penting dalam diagnosis dini ICH
TERIMA KASIH