EVALUACIÓN INICIAL

DEL NIÑO
POLITRAUMATIZADO
Dra. Nilce Salgar Sánchez
Pediatra Intensivista
Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos I.A.H.U.L.A
MUERTES POR ACCIDENTES VIALES
ESTADO MERIDA 1993 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Año
Tasa
Tasas por 100 mil hab. Fuente: Certificados de defunción años 1993-1203. Coordinación
del Programa de Prevención de Accidentes y Hechos Violentos. CORPOSALUD. Edo.
Mérida.
17.205 ACCIDENTES VIALES 1998 - 2002: DAÑOS
MATERIALES, LESIONADOS Y MUERTOS.
10108
6647
450
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sólo daños Con heridos Con muertos
Fallecidos en accidentes viales según
grupos de edad
Estado Mérida. 1990 - 1999
7
86
212
441
834
417
197
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Menos de 1 1 a 4 5 a 14 15 a 24
25 a 44 45 a 64 65 y más
Fuente: Certificados de defunción. Programa de Prevención de Accidentes y Hechos
Violentos. CORPOSALUD. Estado Mérida
Fallecidos en accidentes viales según
hora de ocurrencia.
Estado Mérida 1990 - 1999
12%
17%
29%
37%
5%
00:00-05:59
06:00-11:59
12:00-17:59
18:00-23:59
Ignorada
Fuente: Certificados de defunción. Programa de Prevención de Accidentes y Hechos
Violentos. CORPOSALUD. Estado Mérida
FALLECIDOS EN ACCIDENTES VIALES
SEGÚN CONDICION DEL LESIONADO
ESTAOD MERIDA 1990 - 1999
873
689
0 200 400 600 800 1000
Ignorados
Ciclistas
Pasajeros
Fuente: Certificados de defunción. Programa de Prevención de Accidentes y
Hechos Violentos. CORPOSALUD. Edo. Mérida.
PEATONES
CONDUCTORES
Primer
impacto
Accidente
IMPACTO CUADRUPLE =
Principio de la inercia
Segundo
impacto
Tercer
impacto
Cuarto impacto
Fallecidos según tipo de lesión
asociada con la muerte. Estado
Mérida. 1990 - 1999
Politraumatismos: 40,0%
Trauma encefalocraneano: 36,6%
Fracturas: 5,2%
Contusión: 5,0%
Shock hemorrágico: 4,0%
Otras: 9,2%
Fuente : Certificados de defunción. Programa de Prevención de accidentes y Hechos
Violentos. CORPOSALUD. Edo. Mérida.

LA COMPAÑÍA AUTOMOTRIZ
SUECA “VOLVO”, ESTIMA QUE
LOS CINTURONES DE
SEGURIDAD HAN SALVADO MÁS
DE UN MILLÓN DE VIDAS LOS
ÚLTIMOS 45 AÑOS.
Segundo
impacto
Tercer
impacto
Cuarto impacto
MORBILIDAD Y COSTOS POR TRAUMA
EN VENEZUELA, 1995
586.200
consultas/año
146.560
hospitalizaciones/a
ño

COSTOS POR
ATENCION MEDICA:
87 millardos anuales
(15% del presupuesto
de salud)

TOTAL DE COSTOS:
290 millardos anuales
(1% del PIB)
INCIDENCIA DE SECUELAS POST-
TRAUMA
Con secuelas severas (Venezuela): 7000/año
Pacientes con TEC severo: 80% tendrán bajo
niveles en escalas de bienestar (calidad de
vida)
Pacientes con TEC severo (Traumatic Coma
Data Bank): 33% no retornaron a la escuela al
año post-trauma
Prevalencia de déficit severo 5 años después
de TEC severo: 35%
ATENCION
Atkinson J. La descuidada fase
prehospitalaria del trauma de cráneo Mayo
Clinic Proc 2000, 75: 37-47
FASE CRITICA:
10 min
 APNEA: hipercarbia, hipoxia/
muerte
 OLEADA ADRENÉRGICA: daño
vascular cerebral
 La magnitud de ambos eventos es
directamente proporcional a la
magnitud de la energía transmitida al
tallo encefálico

Are pre-hospital deaths from accidental injury
preventable? Hussain L, Redmond A. BMJ
1994,308:1077-80

Conclusión:
12% tenían lesiones compatibles con sobrevivencia,
pero murieron antes de alcanzar el hospital. El 85%
de ellas murió por obstrucción de vía aérea o apnea.
“La elevada incidencia de obstrucción de vía aérea en
los casos de muerte inesperada enfatiza la necesidad
de entrenar en primeros auxilios a todo el mundo,
especialmente a los conductores”
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN
PRE-HOSPITALARIA
HORA DORADA
ATENCION:
 soporte vital
 evitar nuevas
lesiones
 triaje
 comunicación
 transporte

“El concepto de
estabilización en la escena
no debe ser empleado en
traumatizados ya que los
pacientes hipotensos por
hemorragia interna sólo
podrán ser estabilizados en
el quirófano”
Mattox et al. Resucitación
inicial. New Horizons
1999,7(1):4-9

VARIABLE


Edad

15,4 años

% del total de pacientes lesionados graves trasladados

30%

Procedentes de la ciudad de Mérida

55%

Tiempo de traslado + 30 minutos

0

Inestabilidad del paciente al ingresar al IAHULA

100%

Intubación al ingresar al IAHULA

100%

Fallecidos o con secuelas severas

77,7%

Fuente: Base de datos del estudio
PACIENTES CON LESIONES SEVERAS (ISS mayor de 25)
TRASLADADOS EN AMBULANCIA AL IAHULA. Mérida ( abril – agosto)
1998. García ME, Contreras M. Tesis de grado. Universidad de Los
Andes. Mérida – Venezuela 1998

Efectos de la hipotensión y la hipoxia tempranas en
pacientes pediátricos con TEC severo.
(451 casos del Registro Nacional de Trauma Pediátrico)
0
20
40
60
80
100
120
%
Sin evento Sólo
hipotensión
HIPOTENSIÓN
+ HIPOXIA
Vivos Muertos
Pigula et al. J. Pediatr Surg 1993, 28(3):310
“UN SOLO EPISODIO DE
HIPOTENSIÓN AUMENTA AL DOBLE
EL RIESGO DE MUERTE,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA
EDAD, DEL DIAGNÓSTICO DE LA
LESIÓN INTRACRANEAL, DE LA
PUNTUACION EN LA ESCALA DE
COMA DE GLASGOW, DEL ESTADO
PUPILAR Y DE LA PRESENCIA DE
LESIONES EXTRACRANEANAS”.

Chesnut R. J Trauma 1997-
LESIONES NO DIAGNOSTICADAS
autor Chan
1980
Enderson
1990
Peery
1999
(niños)
Meijer
1999
Macarthur
1999
No. casos

327 399 107 376 2746
lesiones
Incidencia
(% casos)
12 9 20 11 10 de las
lesiones
Localiza-
ción más
frecuente
Extrem.
Tórax
Extrem.
Abdomen
Extrem
Tórax
Extrem.
Abdomen
-


Acceder de frente
Identificarse
No se mueva
Continúe
evaluación
Vía aérea bien
Consciente
Respuesta
Adecuada
PRIMER
M.E.S.
Buscar cuerpo
extraño
Protrusión
mandíbula
Respuesta
ausente
¿Qué le pasó?
¿Cómo se llama?
Inmovilice cuello
(manual)
Evaluar vía aérea
Control cervical
Conciencia
EVALUACIÓN
INICIAL:
PASO 1
PASO 2
RESPIRA
Continúe
evaluación
RESPONDIÓ
Cargar y
llevar
NO RESPONDIÓ
Buscar pulso
Seguir ventilando
NO RESPIRA:
2 VENTILACIONES
DE RESCATE
M.E.S
PASO 3
BIEN
NO SHOCK
Continúe
evaluación
MAL: SHOCK
Cargar y llevar
Veno u osteoclisis
Expansión de vol.
PRESENTE
EVALÚE
PULSO DISTAL
Piel: Tº, color
AUSENTE
Compresión torácica
Cargar y llevar
PULSO CENTRAL
Carotídeo
Braquial
(menos de 1 a.)
PASO 4
NORMAL
Collarín
Neumotórax
hipertensivo:
DRENAR
Cargar y
llevar
Anormal:
Neumotórax
Taponamiento
Cardíaco
CUELLO:
Luxación, hematoma, enfisema
Posición de la traquea
Ingurgitación yugular
BIEN:
Continúe
evaluación
MAL:
Oxígeno
Cargar y
llevar
NORMAL:
AUSCULTE
ANORMAL
Trate según
lesión
Cargar-llevar
TÓRAX:
Deformidad, lesión penetrante
respir. paradójica, crepitación
quemadura
Evaluar cuello y tórax
PASO 5
Exponga y observe
Distensión, contusión
Herida penetrante
Examinar dorso
al pasar a la
tabla
Extremidades
Pulsos, deformidad
Movilidad
Sensibilidad
Pelvis:
Crepitación
Estabilidad
Abdomen:
4 cuadrantes
Palpación Vendaje compresivo
No retirar incrustados
No introducir expuestos
Evaluar abdomen
pelvis y extremidades
Empaquetar
Ferular
Monitoreo
Reevaluación
Signos vitales
Antecedentes
Historia del trauma
Examen general
BIEN:
EVALUACIÓN
SECUNDARIA
EN EL SITIO
EVALUACIÓN
SECUNDARIA
EN
AMBULANCIA
MAL
CRÍTICO
CARGAR-LLEVAR
EVALUACIÓN INICIAL
PASOS: 1 - 5
Signos vitales según la edad
Grupo de
edad
F.respirat.
máxima
F.cardíac
máxima
Presión
sist.mínim
.
Lactante
menor
60 160 70
Lactante
mayor
40 140 80
Pre-
escolar
30 120 90
Escolar 20 100 100
Re-evaluación

INSUFICIENCIA O FALLA RESPIRATORIA


EVALUACIÓN

MANEJO INICIAL


Frecuencia respiratoria

Tipo de respiración

Entrada de aire
(ventilación)

Coloración de la piel


Consideraciones anatómicas

Control de vía aérea

Extracción de cuerpo extraño

Administración de oxígeno

Ventilación manual (“ambú”)

Vía aérea artificial
(Intubación)



Re-evaluación

INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR


EVALUACIÓN

MANEJO INICIAL

Frecuencia cardiaca

Perfusión periférica

Pulsos

Presión arterial.

Saturación de oxígeno


Control de la vía aérea

Ventilación y oxígeno.

Acceso vascular o
intraóseo.

Vía endotraqueal.

Expansión de volemia.











Re-evaluación

DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN

MANEJO INICIAL



Nivel de conciencia:
Escala de coma de
Glasgow.

Convulsiones





Control de la vía aérea

Administración de oxígeno.

Ventilación manual (“ambú”)

Vía aérea artificial
(Intubación)

Mantener presión arterial

Manejo de convulsiones






Escala de coma de Glasgow
Variable Respuesta Puntaje
Apertura ocular Espontánea
Al llamado
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal Orientada (sonríe)
Confusa (llanto irritable)
Inadecuada (llanto x dolor)
Incomprensible (quejido)
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora Obedece órdenes
Localiza
Flexión normal
Flexión anormal
Extensión
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Factores de corrección:


Glasgow: 0,9360
Presión: 0,7326
Frec R: 0,2908

[i] Champion H, Copes W, Sacco J. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-9

Índice Escala de
Coma de
Glasgow
(Pts)
Presión
arterial
sistólica
(mmHg)
Frecuencia
respiratoria
(rpm)
4 13-15 (A) > 89 10-24
3 9-12 (V) 76-89 25-35
2 6-8 (D) 50-75 Mayor de 35
1 4-6 (D) 1-49 Menor de 10
0 3 (N) 0 0

INDICE REVISADO DE TRAUMA
RAZONES DE LA CINEMÁTICA DEL TRAUMA PARA
TRANSFERIR PACIENTES AL HOSPITAL.
ACCIDENTES VIALES.
a) Datos de siniestros de alto impacto:
Parabrisas astillado.
Intrusión en el compartimiento del pasajero.
Volante torcido.
b) Volcamiento con víctima sin cinturón de seguridad.
c) Eyección del vehículo.
d) Muerte de un ocupante.
e) Tiempo de extricación mayor de 20 minutos.
f) Arrollamiento a más de 32 km/hora o víctima menor de 15 años.

CAÍDAS
Desde más de 3 m en menores de 14 años.
Desde un segundo piso
QUEMADURAS :
Lesiones por explosión
Por electricidad.
Por ingestión de cáusticos.
Criterios cinemáticos para el traslado
REGISTRO DE ESCENA:

Posición de la víctima
Localización de la víctima
Uso correcto de cinturón de
seguridad?
Cantidad estimada de sangre
Objetos libres dentro del
vehículo
Deformidad de la cabina y
vehículo
ERRORES EN LA ESCENA
No asegurar el área
No llevar suficientes
recursos
No registrar bien la
escena
Dejar víctimas en la
escena
Retirar objetos
incrustados
Introducir vísceras o
huesos expuestos
SISTEMA ORGANIZADO DE
ATENCION...
Coordinación
Registro de datos
Auditoría
Administración
Educación
continua.
Investigación
A.P.H.
S.E
UCI.
M.F.R.
S.C.I.
Comunidad