You are on page 1of 65

Enfermedad Celiaca

Enfermedad Celíaca
Definición
Es una enteropatía inflamatoria crónica que
afecta a niños y adultos genéticamente
predispuestos, desencadenada por la ingesta
de alimentos que contienen gluten, presente
en el trigo, cebada, centeno y avena.
Enfermedad Autoinmune
Enfermedad Celíaca
Definición
La Enfermedad Celíaca es una condición
permanente de intolerancia al gluten
contenido en diversos alimentos, que ocurre en
individuos genéticamente predispuestos (niños
y adultos), y se manifiesta como una
enteropatía mediada por mecanismos
inmunológicos
Enfermedad Autoinmune
Epidemiología
 Distribución bimodal: en los primeros años
de vida y en la 4ta o 5ta década
 Empleando métodos serológicamente más
sensibles, la EC afecta alrededor de 1:100 a
1:300 personas sanas.
 Se presenta frecuentemente sin síntomas
gastrointestinales.
 Relación mujer: hombre  2:1

 Subdiagnóstico  7 enfermos celíacos no
diagnosticados por cada 1 enfermo celíaco
Prevalencia
*Mearin LM. Coeliac disease: is it time for mass screening? Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology,2005;19(3).
Etiología
“La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la interacción
del gluten con factores inmunológicos, genéticos y ambientales”

Trigo
gliadina, glutenina
Cebada
hordeina
Centeno
secalina
Avena
avenina
Genes HLA
DQ2/DQ8
Genes no HLA
CTLA-4

Drogas
IFN α
Infecciones intestinales
bacteria, virus
Prácticas alimentarias
en la infancia
Gatillo Huésped
Cofactores
* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:1480–93.
FACTORES GENETICOS
-Indicada por la ocurrencia familiar de esta enfermedad

-Sucede en personas que sí o sí presentan alelos que
codifiquen las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8.

-Se han identificado varios genes no HLA que pueden
influir sobre la susceptibilidad a la enfermedad pero su
acción no ha sido confirmada.
HUESPED
Predisposición genética
HLA
El tipo y la cantidad de HLA DQ determina la
eficiencia de la presentación de péptidos de gluten
a los LT CD4+ y la posibilidad de desencadenar una
respuesta inmune.
Susceptibilidad a la enfermedad
Amplio repertorio
de péptidos de
gluten.
Alta afinidad.
Escasos péptidos
de gluten.
Carecen de
prolina en la
posición 3.
Péptido de gluten
deamidado dos
veces y pobre en
prolina.
Predisposición genética
HLA
α1*0501 β1*0201 α1*0201 β1*0202 β1*0302 α1*0301
HLA-DQ2.5 HLA-DQ2.2 HLA-DQ8
HLA Clase II
Se expresa en:
Linfocitos B
CPA
Linfocitos T activados
Vía exógena o endocítica
Predisposición genética
HLA
HLA-DQ
HLA-DQ2
HLA-DQ8
HLA-DQ2.5
HLA-DQ2.2
α1*0501 β1*0201
α1*0201 β1*0202
β1*0302 α1*0301

Asociado
(5% ptes)

Asociado
(95% ptes)
No asociado
Predisposición genética HLA

HLA DQ2 está presente en el 95 % de los pacientes celíac
os y el HLA DQ8 en más de la mitad de los restantes
(6%).
Como contrapartida, la positividad del
HLA DQ2 es poco específica, dado que está presente en
el 30 al 40 % de la población caucásica aun cuando no p
adezca la enfermedad.
Etiología
“La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la interacción
del gluten con factores inmunológicos, genéticos y ambientales”

Trigo
gliadina, glutenina
Cebada
hordeina
Centeno
secalina
Avena
avenina
Genes HLA
DQ2/DQ8
Genes no HLA
CTLA-4

Drogas
IFN α
Infecciones intestinales
bacteria, virus
Prácticas alimentarias
en la infancia
Gatillo Huésped
Cofactores
* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:1480–93.
EL GLUTEN es la forma en que comúnmente se hace referencia a la
fracción proteica de algunos cereales, que comprende una parte soluble
en alcohol (glutaminas) y otra insoluble en alcohol (gluteninas).


TRIGO
AVENA
CENTENO
CEBADA
GLIADINA
AVENINA
SECALINA
HORDEINA
GL
UTA
MIN
A
G
L
U
T
E
N

PROLINA –RR
DIFICIL
DIGESTION
 Representa el 80% de las proteinas del trigo


 Es una mezcla heterogénea de prolaminas y gluteninas


 Alto contenido de




 Contiene fragmentos
Factores Ambientales
Gluten
Glutamina
(30%)
Prolina
(15%)
Germinación de
semillas
Resistencia a la
degradación
enzimática
Tóxicos
Inmunogénicos
PATOGENESIS

• La Proteina del gluten es rica en glutamina y prolina y
es de difícil digestión por el aparato digestivo humano.

• Las moléculas no digeridas de la gliadina, resistentes a
la degradación de las proteasas, se mantienen en la luz
intestinal luego de la digestión del gluten, pasan a través
de la barrera epitelial por aumento de la permeabilidad
intestinal e interactúan en la lámina propia con las
células presentadoras de antígenos.

PATOGENESIS: RESPUESTA INMUNOLÓGICA

-Los fragmentos de gluten no digeridos inducen a los enterocitos a liberar
la proteina zonulina que vuelve laxa la zonula occludens alterando la
permeabilidad intestinal, permitiendo que más fragmentos de gluten
atraviesen la pared.

RESPUESTA INMUNOLÓGICA

-La enzima transglutaminasa 2 (TG2) se produce en las células
epitaliales dañadas, en un intento por curar el tejido que las rodea, se
adhiere al gluten indigesto y modifica los péptidos de forma que ellos se
unen a las proteinasHLA-DQ2 y DQ8, activando las células T, liberando
citoquinas y quimoquininas(IL-15) que provocan la producción de LIEs,
los cuales actuan contra los enterocitos.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
-Las células B liberan Ac contra el gluten así como contra la TG y los
mismos causan daño a los enterocitos los cuales finalmente mueren.
Enfermedad celiaca
CLINICA
Espectro de la EC
30-40% de
los casos)
60-70%
del totaL
FORMA
TIPICA
Espectro de la EC
 Forma Clásica (típica):
Atrofia Vellositaria + Síntomas GI típicos
 Forma Atípica (subclínica):
Anormalidades en mucosa intestinal + Síntomas y signos
extraintestinales + Manifestaciones GI leves o ausentes
 Forma Silente (asintomática):
Anormalidades en mucosa intestinal leves + Serología positiva
1) Polisintomática: diarrea crónica, esteatorrea,
distensión abdominal, náuseas y vómitos.
2) Mono u Oligosintomática: generalmente sin síntomas
digestivos, con una o más manifestaciones extra-
digestivas POBLACIÓN DE ALTO RIESGO (P.A.R.)
3) Asintomática: sin evidencia clínica pero con lesión
histológica de mucosa intestinal. Se ve en el 10% de los
familiares de 1° grado (P.A.R.)
4) Latente/Sensibles: asintomáticos con lesiones
histológicas mínimas, pero presentan Ac. característicos.
Formas Clínicas
EC Clásica
Signos y Síntomas
 Distensión abdominal
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Diarrea
 Flatulencia
 Esteatorrea
 Vómitos
 Pérdida de peso
 Retraso en el crecimiento
 Astenia
*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.
CRISIS
CELÍACA
 Anemia (deficiencia de
hierro, fólico)
 Alopecia
 Aftas
 Reflujo esofágico
 Esteatosis hepática
 Constipación
 Dolor abdominal recurrente
 Obesidad
 Artritis
 Baja estatura

 Fatiga crónica
 Cambios en el
comportamiento
 Ataxia cerebelar
 Epilepsia
 Neuropatía periférica
 Infertilidad, abortos
recurrentes
 Osteoporosis/
Osteopenia
 Hipoplasia del esmalte
dental
 Dermatitis herpetiforme

EC Atípica
Signos y Síntomas

*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.
Ptes con sintomas extraintestinales
Forma silente o asintomática

• Esta forma clínica corresponde a individuos que
no presentan signos o síntomas y que han sido
identificados a través de estudios de rastreo
(serología específica) realizados en grupos de
riesgo, en la población general o por hallazgos
endoscópicos.
Forma clínica asociada a
grupos de riesgo
• Se consideran grupos de riesgo para padecer la enfermedad a
los familiares de primer grado de pacientes celíacos: padres
hermanos e hijos de pacientes con diagnóstico de EC (5-15%)
• También corresponden a esta forma clínica los pacientes con
enfermedades autoinmunes:
• Diabetes Melitus insulino-dependiente,
• Tiroiditis de Hashimoto,
• Hepatitis autoinmune,
• Síndrome de Sjögren,
DIAGNOSTICO
Enfermedad celíaca:
nuevos criterios diagnósticos
• En los criterios diagnósticos establecidos
en el año 1969 por la Sociedad Europea
de Gastroenterología se requería la
necesidad de realizar tres biopsias
intestinales secuenciales para poder
confirmar el diagnóstico de EC.
ENFERMEDAD CELIACA
DIAGNOSTICO

• GOLD STANDARD: “EXAMINACION HISTOLOGICA DE
BIOPSIAS DE INTESTINO DELGANO”.
LA ASOCIACION PEDIATRICA EUROPEA SUGERIA LA
REALIZACION DE 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNOSTICO
DE CERTEZA DE ENFERMEDAD CELIACA:
Enfermedad celíaca:
NUEVOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICO
• Estos estrictos criterios diagnósticos fueron
mantenidos hasta que la propia Sociedad
Europea de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) los
modificó en el año 1989, proponiendo una
reducción en el número de biopsias
necesarias para establecer el diagnóstico de
EC.
ENFERMEDAD CELÍACA:
NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICO
• En el trabajo publicado por la ESPGHAN
se valoran y reconsideran los cuatro
pilares o herramientas diagnósticas
clásicas:
 clínica,
 anticuerpos,
 genética y
 Anatomía patológica.
DIAGNOSTICO
La endoscopía con biopsia
del intestino delgado más
una serología positiva de la
EC brindan un diagnóstico
definitivo
PATRON DE ORO
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO


PRUEBAS DE LABORATORIO

• EN LA ACTUALIDAD HAY UNA AMPLIA DISPONIBILIDAD DE
MARCADORES SEROLOGICOS ALTAMENTE ESPECIFICOS Y
SENSIBLES QUE SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
ENFERMEDAD CELIACA.
• TAMBIEN SON UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DEL
PACIENTE CELIACO: SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA DE LA
DIETA LIBRE DE GLUTEN.
• LOS Ac MAS UTILIZADOS SON:
 ANTICUERPO ANTIGLIADINA Ig A / G (ELISA)
 ANTICUERPO ANTIENDOMISIO Ig A/Ig G (IFI)
 ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR
 Ig A / G (ELISA: TGP/ TRH).
• MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICA: HLA DQ2 Y
DQ8
Diagnostico Genético: Utilidad
de la tipificación del
HLA-DQ
 En familiares de primer grado

 En pacientes con diagnóstico no concluyente
VPN ~ 100 %
Exclusión de
Enfermedad Celíaca
No incluido dentro de los criterios diagnósticos
ANTIGUOS!!!!
Tipificación del HLA DQ
PCR - SSO
MARCADORES
GENETICOS(HLA II)

POBLACION
GENERAL
Prevalencia en
Población
General de DQ2/DQ8
Enfermedad Celíaca
DQ2 (+)=90-95%
DQ8(+)= 5%
DQ2 Y DQ8 (-)= 5%
100 %
DQ2 DQ8
20-25 %
1 %
“Condición necesaria, pero no suficiente”
• NO ES DIAGNOSTICAR LA
ENFERMEDAD CELÍACA

•SI PERMITE EXCLUIR CON UN 97%
DE CERTEZA LA POSIBILIDAD DE LA
ENFERMEDAD CELÍACA




PARA PODER DESARROLLAR LA ENFERMEDAD CELÍACA
ES NECESARIO POSEER PROTEÍNAS DEL
SISTEMA HLA DQ2/DQ8.
NO TODOS LOS QUE LA POSEEN
SERÁN CELÍACOS.
LOS QUE NO LA POSEEN
ES MUY POCO PROBABLE
QUE SEAN CELÍACOS ALGÚN DÍA,
¡PERO NO IMPOSIBLE !
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Anticuerpos séricos para el diagnóstico
de EC
AUTOANTICUERPOS
• Antiendomisio IgA (EMA IgA)
• Antitransglutaminasa tisular IgA(tTGIgA)
ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA LA
GLIADINA
• Antigliadina IgA (AGA IgA)
• Antigliadina IgG(AGA IgG)
• Péptidos deaminados IgA (DGP IgA)
• Péptidos deaminados IgG(DGP IgG)
• ANTIGLIADINA
RESPUESTA A ANTÍGENO ALIMENTARIO Y
AL TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD

• ANTIENDOMISIO Y ANTITRANSGLUTAMINASA
APARICIÓN DE LA AUTOINMUNIDAD
REFLEJAN LA LESIÓN HISTOLÓGICA
ANTICUERPOS
ANTIGLIADINA
FALSOS
POSITIVOS
Giardiasis
Alergia a la
proteína leche
vaca
Síndrome post
enteritis
Enf Crohn
ELISA
CLASE IGG SON
SENSIBLES( 96%)
PERO POCO
ESPECIFICOS(41 %)
MAS
EFICAZ
EN
MENORES
DE 3
AÑOS
“LAS PRUEBAS DE AGA DE RUTINA YA NO SE
RECOMIENDAN DEBIDO A SU MENOR
SENSIBLIDAD Y ESPECIFICIDAD”
WGO Practice Guideline - Celiac Disease, Abril 2012
ANTICUERPOS
ANTIENDOMISIO
DIRIGIDOS CONTRA
TEJIDO CONECTIVO QUE
RODEA AL MUSCULO LISO(
ENDOMISIO)
Preferentemente
IgA y se
relacionan con
daño mucosa
Falsos negativos ( 15 30 %) en
atrofias vellositarios leves,
adolescentes, y en déficit de IgA
IMPRONTAS DE
ESOFAGO DE MONO
CON 1/3 MEDIO O
INFERIOR
MODERADAMENTE
SENSIBLE( 80 %) Y
MUY
ESPCIFICA(100%)
IFI
CARO Y
OPERADOR
DEPENDIENTE
INFORME:
POSITIVO /NEGATIVO
• Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son
también de clase IgA. Su sensibilidad y su
especificidad son variables según la edad.
Tienen el inconveniente de la laboriosidad
de su determinación y su interpretación es
subjetiva.

ANTICUERPOS ANTIGRANSGLUTAMINASA
Concordancia con EMA no es total, pero
muy alta con TG2 humana
ELISA
MAS BARATO
NO OPERADOR DEPENDIENTE
USO HABITUAL
Sensibilidad 95 al 98 %
Especificidad 94 al 95 %
APROPIADOS EN DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO DE DLG
DIFERENCIAS ENTRE
DIFERENTES KITS
COMERCIALES, PUNTO DE
CORTE, SENSIBLIDAD, ETC
NUEVOS TEST RAPIDOS
DX EN CONSULTORIO
NO REEMPLAZA SEROLOGIA
POR ELISA
AAtTG

• Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
humana de clase IgA (AAtTG): Los AAtTG
se han mostrado como los marcadores
más útiles y hoy en día existe acuerdo
generalizado en utilizar sólo los AAtTG
para el cribado de EC. También está
disponible la determinación de AAtTG de
clase IgG, especialmente útil en caso de
déficit de IgA asociado a EC.

ANTICUERPOS
ANTI-tTRANSGLUTAMINASA IgA
Enzimoinmunoensayo
PRUEBA EN MICROPLACA
VALORES DE REFERENCIA
• Se consideran positivas las muestras con
concentraciones superiores a 12 U/mL o
con razón de absorbancia superior a 1,2.
• Se consideran negativas las muestras con
concentraciones inferiores a 8 U/mL o
con razón de absorbancia inferior a 0,8

• Mabel Aleanzi
1a
, Ana María Demonte
1
, Cecilia Esper
1
, Silvia
Garcilazo
1
and Marta Wagener
2

Antibody Recognition against Native and
Selectively Deamidated Gliadin Peptides
• Clinical Chemistry. 2001;2023-2028

1
Cátedra de Bioquímica Básica de Macromoléculas, INTEBIO, Facultad
de Bioquímica y Ciencias Biológicas, Universidad Nacional del Litoral,
Pje. el Pozo. CC 242, 3000 Santa Fe, Argentina.

2
Hospital de Niños Dr Orlando Alassia de Santa Fe, G. de Lamadrid,
3000 Santa Fe, Argentina.



• ANTICUERPOS ANTI- PÉPTIDOS
DEAMIDADOS DE LA GLIADINA.
• REPRODUCEN LA MODIFICACIÓN
DE LA GLIADINA QUE HACE LA
TRANSGLUTAMINASA IN VIVO EN
EL INTESTINO DEL CELÍACO, Y
QUE LA TRANSFORMA EN
INMUNOGÉNICA

PEPTIDOS DEAMINADOS DE LA
GLIADINA
• ELISA basado en la detección de una
combinación de péptidos deaminados de la
gliadina sintéticos.
• Alfa eficacia en poblaciones de bajo y alto
riesgo
• COMPARADO CON tTGIgA tiene similar
sensibilidad ( 94/95%) pero mayor especificidad(
99 % 100%)
• DGP IgG MUY SENSIBLE Y ESPECÍFICA y útil
e deficiencias selectivas IgA

• MAYOR ESPECIFICIDAD Y
SENSIBILIDAD QUE LOS VIEJOS
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA.
• LOS DE CLASE IgG PARALELIZAN A
LOS ANTI-tTG CLASE IgA
• MENOS SUSCEPTIBLES A
INTERFERENCIAS
• UTILES EN DEFICIENCIA
SELECTIVA DE IgA TOTAL.

Déficits selectivos de IGA
• Los EC se asocian a déficit de IgA 10 a
20 veces mas que población general
• En población pediátrica
• Tenerla en cuenta al interpretar las
pruebas serológicas, FALSOS
NEGATIVOS!

• IgA TOTAL
• ANTI-TRANSGLUTAMINASA –IgA
• ANTI-DGP – IgG

• ANTIENDOMISIO CONFIRMATORIO-
100% ESPECIFICIDAD
ALGORITMO ACTUAL
IgA sérica

IgA normal
Deficiencia IgA
IDR
atTG IgA > 10
Anti tTG IgG
DGP IgG
atTG IgA normal
EMA IgA IFI
• ¿CUAL ES EL MEJOR ANTICUERPO
PARA SEGUIR EL CUMPLIMIENTO DEL
RLG?

• ¿CUÁL DE LOS ANTICUERPOS
REFLEJA CON MAYOR FIDELIDAD LA
MEJORÍA HISTOLÓGICA?
• ANTICUERPOS ANTIGLIADINA-IgA
CONVENCIONALES
(SI FUERON ELEVADOS ANTES DE INICIAR EL
RLG)

• NUEVOS ANTICUERPOS ANTI-DGP –
IgG
• ANTITRANSGLUTAMINASA IgA

MUCHAS GRACIAS!!!!!
“Que tu alimento sea tu medicina”
• Asistencia al Celíaco de la Argentina ACELA
• Organismo Central: Doblas 1527- Dpto. A –C.A.B.A. 1º
• miércoles de cada mes de 14 hs a 17 hs.
• Teléfonos: 4276-1527/4811-4197/4522-0214
• FAX: 4202-1168/3316
• http://www.acela.org.ar/
• acelaceliacos@hotmail.com