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DELIRIUM EN EL ADULTO

MAYOR
DR. JUAN JEREZ NAVARRETE
PSIQUIATRIA INGER


El Delirium puede ocurrir a cualquier edad,
sin embargo su incidencia y prevalencia
aumenta en forma progresiva a partir de la
quinta dcada.

La prevalencia sera mayor en la poblacin
AM por:

Las modificaciones cerebrales del proceso
de envejecimiento
La presencia de enfermedades
La polifarmacia


Se estima que entre el 10 al 16% de AM
presentarn Delirium al momento de ingresar
a un Servicio hospitalario, y que un 35% lo
desarrollar durante la hospitalizacin,
elevndose la prevalencia hasta un 50% en
Servicios quirrgicos, especialmente
Cardiovascular y Traumatologa.

En pacientes institucionalizados se considera
la prevalencia en 22.8% y la incidencia en
54.5%.

Delirium en pacientes hospitalizados:
Complicacin frecuente en AM
hospitalizados (22 76%)
Sintomatologa diversa que se confunde
con patologa psiquitrica; alteracin
conductual y disturbios cognitivos
Asociado con alta morbilidad y mortalidad
Definicin:

Disfuncin metablica cerebral transitoria,
potencialmente reversible, de inicio agudo o
subagudo que se manifiesta clnicamente
con distintos sntomas y signos
neuropsiquitricos.
Insuficiencia cerebral que interacta con:

Enfermedades mdico-quirrgicas
Tratamientos mdicos
Intoxicaciones por sustancias psicoactivas
Abstinencias de sustancias
Denominaciones:
Sndrome confusional agudo
Demencia aguda
Encefalopata txico-metablica
Sndrome mental agudo
Sndrome mental orgnico
Psicosis exgena aguda
Psicosis metablica
Psicosis de unidad de cuidados intensivos
Fisiopatologa:
Sin etiologa especfica
Caracterizada por alteraciones;
Del nivel cuantitativo de consciencia
Cognitivas
Conductuales
Emocionales
Del ciclo vigilia-sueo
Alteraciones en neurotrasmisores:


Supresin del sistema colinrgico
Hiperactividad del sistema GABA
Inhibicin del sistema GABA
Hiperactividad del sistema
dopaadrenrgico
Cuadro clnico:
Prdromo;
- Alteracin ciclo vigilia-sueo
- Inquietud, ansiedad, irritabilidad

Inicio; agudo o subagudo

Curso; fluctuante
Sntomas:
Desorientacin
Disminucin de la atencin
Alteraciones de la sensopercepcin
Pensamiento desorganizado
Lenguaje incoherente
Labilidad emocional
Conducta disruptiva
Manifestaciones neurolgicas:
Disgrafia
Apraxia
Disnomia
Temblor
Mioclonas
Asterixis
EEG; enlentecimiento difuso
Subtipos de Delirium:
1. Hipoalerta;

Letargia
Somnolencia
Enlentecimiento psicomotor
Tipos de Delirium:
2. Hiperalerta;
Agitacin
Alucinaciones
Delirios

3. Estados Mixtos
DIAGNOSTICO CLINICO:

1. Anamnesis exhaustiva
Enfermedades previas
Inicio o suspensin de medicamentos
Estreses fsicos y/o psicosociales recientes
Alteracin del ciclo vigilia- sueo
Alteraciones neurovegetativas
Actividad psicomotora

2. Exploracin fsica:
Aumento de la frecuencia cardaca
Hipo/hipertensin arterial
Diaforesis
Temblor
Mioclonas
Movimientos estereotipados


3. Examen mental de las funciones cognitivas
- Atencin
- Concentracin
- Memoria
- Capacidades visuoespaciales
- Capacidad de abstraccin
- Lenguaje
4. Test cognitivos:

DRS (Delirium Rating Scale)
MMSE
CAM
CAM (Confusion Assesment Method):

a) Inicio agudo y curso fluctuante
b) Inatencin
c) Pensamiento desorganizado
d) Nivel de consciencia alterado

Curso:
Duracin variable; 1 a 8 semanas
Evolucin a;
Remisin total
Progresin a;
- Estupor, sopor coma, muerte
- Sndromes cerebrales crnicos
- Convulsiones
Factores de riego
1. Predisponentes:
1.1. Envejecimiento cerebral
Prdida neuronal
Reduccin del nmero de conexiones
dendrticas
Disminucin de la concentracin de
neurotrasmisores
Reduccin del nmero de receptores
de neurotrasmisores
Disminucin del flujo plasmtico
cerebral
1.2. Deterioro cognitivo
1.3. Situaciones estresantes de origen
psicosocial
Dficit de la sensopercepcin
Prdida de la funcionalidad
Duelos y prdidas
1.4. Enfermedades mdicas
Insuficiencia cardaca
Neumopatas
Endocrinopatas
Cnceres
E. de Parkinson
ACV

2. Precipitantes:
2.1. Alteraciones metablicas
Deshidratacin
Trastornos electrolticos
Trastorno cido-base
Hiperuremia
Hipercapnia
Dficit de vitaminas
2.2. Desnutricin
2.3. Infecciones
Urinarias
Respiratorias
Sepsis
2.4. Intoxicaciones
2.5. Dolor
2.6. Inmovilizacin
2.7. Impactacin fecal
2.8. Traumatismos
2.9. Ciruga reciente
2.10.Polifarmacia

Manejo y tratamiento:
Objetivos;

Identificar y revertir la causa (aumenta
directamente la sobrevida)
Tratar y reducir los sntomas
neuropsiquitricos
Intervencin
Medidas generales

1. Cuidados de enfermera:

Mantener la hidratacin
Mantener la nutricin
Garantizar la seguridad
Evitar la inmovilizacin
Prevenir cadas

Observar conductas y ritmos
Corregir privaciones sensoperceptivas
Orientar a la realidad
Tranquilizar con voz suave
Estimular sin excitar
Evitar cambio de lugar
Mantener acompaamiento
Intervencin
2. Del medio ambiente:

Habitacin confortable
Iluminacin adecuada de da e indirecta
de noche
Aislacin de ruidos

3. Tratamiento farmacolgico:
Neurolpticos
- En agitacin
- En DOC ms efectos EP
En OH y cardiopata, puede aumentar QT
Evitar benzodiazepinas en monoterapia,
excepto en abstinencia de;
- OH
- Hipnticos tranquilizantes
Usar dosis bajas y aumentar gradualmente

Haloperidol:
Neurolptico de 1 lnea (evidencia 1)
Potente antipsictico
Menos efectos AC
Menos hipotensor
Mnimo riesgo cardiotxico
No causa depresin respiratoria
Puede administrarse por va parenteral
Antipsicticos:
Haloperidol 0.5 - 5 mg (Vo-Im-Ev)
Clorpromazina 12.5 - 50 mg (Vo-Im)
Risperidona 1 3 mg (Vo)
Olanzapina 5 10 mg (Vo)
Quetiapina 25 200 mg (Vo)
Ziprasidona 20 160 mg (Vo-Im)
Benzodiazepinas:


Lorazepam 1 16 mg (Vo-Im-Ev)
Midazolam 1 30 mg (Vo-Ev)
Complicaciones
Intrahospitalarias:

Aumento de la estada media hospitalaria
Aumento de las complicaciones mdicas
Aumento de la iatrogenia
Aumento de la mortalidad
intrahospitalaria (25 a 33%)

Posthospitalarias:

Aumento de deterioro cognitivo
Aumento de prdida de la funcionalidad
psquica
Aumento de la demanda de recursos de
salud y sociales
Aumento de la mortalidad

Pronstico
La reversibilidad del Delirium dependera del:
Diagnstico precoz del trastorno (30 -50%
subdiagnsticado)
Tratamiento oportuno y adecuado de las
causas precipitantes
La remisin completa del Delirium es
gradual y se estima que en los AM es
menos frecuente (4 a 40%).
El deterioro cognitivo que persiste puede
ser la manifestacin de un trastorno
previo.
Prevencin

Prevencin primaria:

Movilizacin precoz pasiva o activa
Reducir uso de sondas y catteres
Terapia de orientacin a la realidad
Reconocimiento oportuno de alteraciones
hidroelectrolticas
Diagnstico precoz de retencin urinaria,
estreimiento e impactacin fecal,
neumopata aguda

Evitar la contencon fsica
Evitar la polifarmacia y la suspensin brusca
de psicofrmacos
Corregir dficit sensoperceptivos
Tratar el insomnio
Garantizar cuidados geritricos por equipo
interdisciplinario capacitado