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Iniciando insulina en

Diabetes tipo 2
Dr. Luis Oviedo G.
Servicio de Medicina Interna
Unidad de Diabetes HRT.
DIABETES MELLITUS
PROBLEMA DE SALUD PBLICA


Considerable morbilidad
- frecuentes complicaciones agudas y crnicas
Altos costos
- control metablico
- tratamiento de las complicaciones
Gran prevalencia (epidemia)

Incapacitacin y acortamiento de vida til
- ceguera, amputaciones, IRC

Mortalidad prematura
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
DIABETES Y MORBILIDAD
Primera causa de ceguera adquirida

Primera causa de ingreso a
programas de dilisis en el primer
mundo y entre las tres causas ms
frecuentes en Amrica Latina

Importante determinante de
amputaciones de miembros
inferiores

Entre los principales factores de
riesgo cardiovascular
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
La prevalencia de diabetes aumenta de
manera global (2000 a 2030)
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Breve historia de la insulina
Breve historia de la insulina
1900 1921 se hicieron intentos por extraer la sustancia pancretica
que se encarga de la regulacin de la glicemia.

1921/1922 Extraccin exitosa de insulina, y tratamiento del primer
paciente. 3 a 5 litros de orina / da glicemia de 500 mg./dl.

1923 Premio Nobel (Banting y Best).
1923 Produccin comercial de insulina bovina.

1936/46/53 Se extiende el tiempo de accin Protamina/ NPH/Lente
1955 Caracterizacin de la estructura de insulina primaria.

1982 / 1983 Insulina humana semisinttica / recombinante.

1996 / 2000 Anlogos de insulina de accin corta y larga.

2006 Primera insulina humana inhalada
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
DESCUBRIDORES
F. BANTING & CH. BEST
MACLEOD - COLLIP
1922
A la edad de 14 aos, Leonard Thompson se convierte en el primer ser humano
que recibe insulina.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Cundo uso insulina?
Criterios de insulinizacin en DM tipo 2:
1. Contraindicados para el uso de farmacos orales.
2. Control metabolico deficiente (HbA1c>7%) a pesar de
dosis plenas de farmacos orales y dieta.
3. Perdida de peso no explicable por dieta hipocalrica,
perisistencia de sintomas cardinales o cetonuria.
4. Insuf hepatica o renal.
5. Embarazo o lactancia.
6. De forma transitoria en casos de descompensacin
hiperglucmica aguda, enf. infecc intercurrente, tto con
corticoides, IAM o traumatismo grave.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
INSULINIZACIN:
PROBLEMAS O BARRERAS

Paciente
Mdico
Organizacin sanitaria
Insulina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
BARRERAS: PACIENTE
Miedo al pinchazo
Insulina = droga
Marca al paciente como enfermo
Complejidad del tratamiento
Hipoglucemias
Reduce la calidad de vida
Mitos
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
BARRERAS: MDICO
Poca experiencia / conocimiento
Inyeccin en vez de frmaco oral
Miedo a complicaciones
Muchos preparados
Tiempo
Es un tratamiento especializado
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
BARRERAS: Organizativas
Tiempo
Enfermera de apoyo
Educacin complementaria
Dispensacin de agujas/jeringas
Material de autoanlisis adicional
Visitas extras, horarios
Apoyo familiar y/o social
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
BARRERAS: FRMACO
Requiere aprendizaje de la tcnica de
inyec.
Material de inyeccin
Cuidados de asepsia
Almacenaje adecuado
Riesgos de mala dosificacin
Muchos preparados de insulina
1, 2, 3 inyecciones al da
Ventajas de la terapia con insulina
El ms antiguo de los medicamentos
disponibles en la actualidad, cuenta con la
mayor experiencia clnica
La terapia ms eficaz para reducir la
glucemia
Puede reducir cualquier nivel elevado de
HbA1c
No hay una dosis mxima de insulina ms
all de la cual no ocurra un efecto teraputico
Efectos beneficos sobre los niveles de
triglicridos y colesterol HDL
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Desventajas de la terapia con insulina
Aumento de peso ~ 2-4 kg
1

Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa
Hipoglucemia
1

Los ndices de hipoglucemia grave en pacientes con
diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de
control (RCT)
1

DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes ao
DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-ao
Sin embargo, los ndices en la vida real pueden ser
superiores
2-5

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.
3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.
4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.
5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245. Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Objetivos del tratamiento
Control ptimo: buena expectativa de vida
y sin complicaciones crnicas.
Glicemia en ayunas: menor a 110 mg%
Glucemia 2 hs posprandial: menor a 140
mg%.
Control aceptable

Cada 1% de disminucin de HbA1C, disminuyen
30% las complicaciones microvasculares y 14%
las macrovasculares.



Dr. Luis Oviedo Gutierrez
HbA1C: Valor estndar aceptado para el
control de diabetes
Gua sugerida y aceptada por:

ADA : < 7%
IDF: 6.5%
AACE: 6.5%



ADA=American Diabetes Association; IDF= International Diabetes
Federation; AACE=American Association Clinical Endocrinologists
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
XITO DEL TRATAMIENTO DE
LA DM
Depende de:
Motivacin del mdico
Motivacin del paciente
Educacin del paciente y familiares
Acceso a la automonitorizacin, insulina,
antidiabticos orales, etc.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Dieta/
ejercicio
Monoterapia
Oral
Combinacin
Oral
Insulina
Combinacin temprana e intensiva
TRATAMIENTO ESCALONADO
ADOs
+/- insulina
Nuevos paradigmas en el tratamiento
de la DM2
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Insulina: cmo empezar

Insulina x 1
Insulina x 2
Insulina + mantener ADO
Insulina x 3-4
Aadir ADO a insulina

Dr. Luis Oviedo Gutierrez
En pacientes con DM tipo 2 mal
controlados, la mejor opcin es
mantener los ADO y aadir
insulina nocturna
Qu dosis?
Qu tipo de insulina?

Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Dosis
Depende de: edad, reserva insulnica,
IR, embarazo, stress.

Normopeso : 0.5-1 U/kg.
Obeso: 0.5-1.5 U/kg.
Con reserva insulina: 0.2-0.6 U/kg.

Dr. Luis Oviedo Gutierrez

INSULINOTERAPIA

intenta imitar la secrecin fisiolgica de la insulina, con preparados
farmacuticos con distinta farmacodinamia.

BASALES : - Intermedias: - NPH
- lenta

- prolongadas : anlogos - glargina
- detemir
PRANDIALES : - rpida : cristalina

- UR : anlogos - lispro
- asprtica
- glulisina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Mimetiza la secrecin pancretica basal de Insulina

Efecto prolongado

Perfil de pick no acentuado

Efecto predecible y reproducible

Menor hipoglicemia nocturna

Administracin una vez al da por conveniencia

Efectos farmacodinmicos similares a Bomba de Infusin de
Insulina
La Insulina Basal Ideal
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Terapia Sustitutiva de la Funcin de la
Clula Beta:
insulina

En la terapia sustitutiva se busca que la insulina administrada
mimetice los patrones de secrecin fisiolgica, es por esto por lo
que hablamos de terapia de insulina basal-bolo:

Una insulina de accin larga que mantenga una insulinemia basal
durante las 24 h.

Una insulina de accin rpida (preprandial o en bolo) que
controle la respuesta de la glucemia a la ingesta.
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Algoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciacin y el
ajuste de la insulina
Dr. Luis Oviedo Gutierrez
Continuar rgimen; medir
HbA
1c
cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA
1c
contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Si HbA
1c
7%...
Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de
accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA
1c
7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena
Continuar rgimen; medir
HbA
1c
cada 3 meses
GPA
objetivo:
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA
1c
7%... Si HbA
1c
7%...
Iniciacin y ajuste de la insulina
Primer Paso: El inicio de la insulina
Comenzar con
Insulina de accin intermedia a la hora de
dormir, o
Insulina de accin prolongada a la hora de
dormir o de maana
Los regmenes de insulina deben ser
diseados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentacin
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuacin)
Medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis
hasta que se encuentre dentro del rango
deseado.
Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
El aumento tpico de la dosis es de 2
unidades cada 3 das, pero si la glucosa en
ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se
puede aumentar en incrementos mayores
(por ej., 4 unidades cada 3 das)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en
ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades o en un 10% si la dosis es >60
unidades.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuacin)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Si la HbA
1c
es <7%...
Continuar con el rgimen y medir la HbA
1c

cada 3 meses

Si la HbA
1c
es 7%...
Ir al Segundo Paso
Despus de 2-3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Continuar rgimen; medir
HbA
1c
cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA
1c
contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Si HbA
1c
7%...
Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de
accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA
1c
7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena
Continuar rgimen; medir
HbA
1c
cada 3 meses
GPA
objetivo:
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA
1c
7%... Si HbA
1c
7%...
Iniciacin y ajuste de la insulina
Segundo Paso: Intensificacin de la insulina
Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno
son superiores al rango objetivo, intensificar la
insulina.
Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno
estn dentro del rango objetivo, pero HbA
1c
7%,
medir la glucosa sangunea antes del almuerzo,
once y cena, y agregar una segunda o tercera
inyeccin :
Si la glucosa sangunea antes del almuerzo est fuera del
rango, agregar insulina NPH en el desayuno. Glucemia antes del almuerzo
fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayuno
Si la glucosa sangunea antes de la cena est fuera del
rango, agregar insulina NPH en el almuerzo .
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. (Modificado)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzo
Hacer ajustes
Generalmente, se puede comenzar con
~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3
das hasta que la glucosa sangunea est
dentro del rango.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Autotitulacin de la insulina
La evidencia obtenida de varios Ensayos
Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulacin basada en el automonitoreo de la
glucosa sangunea (SMBG)
Puede mejorar el control de la HbA
1C

1,2

Puede mejorar las reducciones en la glucosa
plasmtica en ayuno (FBG)
1,2

No aumenta el riesgo de hipoglucemia
1-3

1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Si la HbA
1c
es <7%...
Continuar con el rgimen y medir HbA
1c
cada
3 meses

Si la HbA
1c
es 7%...
Ir al Tercer Paso
Despus de 2-3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Continuar rgimen;
medir HbA
1c
cada 3
meses
Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA
1c
contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Si HbA
1c
7%...
Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de
accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA
1c
7%...
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de accin
rpida en la cena
Continuar rgimen; medir
HbA
1c
cada 3 meses
GPA
objetivo:
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA
1c
7%... Si HbA
1c
7%...
Tercer Paso
Tercer Paso:
Mayor intensificacin de la insulina
Volver a medir la glucosa sangunea antes de
las comidas y si est fuera del rango, es
posible que se necesite agregar una tercera
inyeccin.
Si la HbA
1c
an es 7%.
medir los niveles postprandiales a las 2 horas
Ajustar la insulina preprandial de accin
rpida.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Dr. Luis Oviedo Gutierrez