Exploracin fsica

cardiovascular
Dr. Antonio Chvez Daz
Mdico cardilogo- ecocardiografista
Inspeccin
Movimientos anormales de la cabeza:
Signo de Alfred Musset
Signo de Felleti
Signo de Roch-Landolffi: miosis midriasis alternas.
Signo Evans: pulsaciones del conducto auditivo
externo
Lengua de Minervini
Signo de Huchard: amgdala pulstil
Signo de Meller: vula pulstil.
Baile de las cartidas

Inspeccin
Pulso yugular:
Verdadero
Trasmitido
Latido supraesternal visible / palpable
Tiro (retraccin inspiratoria) expansin espirat.
Supraesternal
Esternal
Intercostal / tiraje
Epigstrico
Edema en esclavina + pltora yugular +cianosis
Pltora yugular: mensuracin

Inspeccin
Deformidades torcicas:
Esternales:
Trax excavatum , trax acanalado , trax de zapatero
Trax carinatum o en pecho de paloma
Trax piriforme: en CIV, PCA
Trax inestable
Sx Poland
Latido cardiaco visible ( signo de Kussmaul ):
Para-esternal izquierdo bajo
Para-esternal izquierdo alto
apical
Total
Palpacin
Pulsos arteriales:
Localizacin: temporal, carotdeo, supraesternal, etc.
Frecuencia: taquisfigmia bradisfigmia
Ritmicidad
Amplitud: volumen de sangre del vaso: magnus-normal-parvus
Celeridad o Velocidad: velocidad de ascenso y descenso
Tardus vs Frecuens
Dureza o tensin: duro ( durus ) -normal- blando ( mollis )
Forma: bisferiens
Presencia de Thrill o estremecimiento catario
Igualdad: todos los latidos tienen la misma amplitud y tensin
Aequalis vs inaequalis
Pulsos heterotxicos o anormales: yugular, heptico, tico, etc.
Pulsos
Caracterstica Insuficiencia
artica
Estenosis artica
Amplitud Magnus Parvus
Dureza Durus Mollis
Velocidad
ascenso
Frecuens Tardus
Celeridad Corrigan Ascenso vibrado
cresta de gallo
Pulsos
Alteraciones peridicas del pulso ( periodicidad )
Pulso alternante de Traube
Insuficiencia cardiaca ( sistlica )
Pulso paradjico de Kussmaul:
TEP, Obesidad mrbida, cor pulmonale, Sx de rarefaccin
Tres clases ( segn Wenckenbach ):
Extratorcico: por compresin de la subclavia: Sx salida torcica
Dinmico: presin negativa intratorcica amplia
Mecnica: incremento en presin venosa sistmica: derrame
Pulso peridico de Rubino: oscilaciones peridicas de
la amplitud del pulso: HTAS maligna, uremia grave.
Palpacin del pex cardiaco
Estudio del choque de la punta ( pex )
Localizacin
Frecuencia : Taquicardia bradicardia
Amplitud
rea del choque: 1.5 a 2.5 cm: choque en cpula de Bard
Velocidad: estado hipercinesia o hipocinesia
Ritmicidad
Movilidad: posicin de pie, decbito de Pachn modificado
Tiempo de palpacin: protosistlico
Sistlico sostenido: hipertrofia del VI.
Doble levantamiento apical o mltiple:
IV ruido palpable, III ruido palpable, disincrona intraventricular
Thrill o estremecimiento catario



Palpacin del pex
Causas de palpacin difcil:
Extracardiacas:
Mujeres con mamas prominentes
Sujetos musculosos
Obesos: sndrome de rarefaccin pulmonar
Cardiacas:
Estenosis mitral apretada
Pericarditis constrictiva
Derrame pericrdico importante
Insuficiencia cardiaca con grave falla contrctil
Palpacin
Focos de auscultacin:
Foco mitral: choque de la punta
Foco tricuspdeo: base del apndice xifoides o
paraesternal izquierda baja
Foco artico: 2 EID junto al borde esternal
Foco pulmonar: 2 EII junto al borde esternal
Foco accesorio artico o punto de Erb: 3er EII junto al
borde esternal
Foco mesocrdico: mitad del mitral y el accesorio Ao.
Palpacin del ventrculo derecho.
Chasquidos, frote pericrdico.
Percusin
Delimita el tamao del rea precordial
Causas de cardiomegalia global:
Derrame pericrdicos amplios: signo Gendrin
Enfermedad de Ebstein
Cardiopatas dilatadas de cualquier etiologa.
Crecimientos de AD: matidez por fuera de LPED
Complejo de la pulmonar de Chvez:
Cierre valvular pulmonar palpable ( 2p )
Levantamiento sistlico sostenido en foco pulmonar
Franja de matidez > 2.5 cms

Auscultacin
Primer ruido cardiaco
Vibraciones producidas por el cierre de la vlvula
mitral y tricspide.
Tiempo entre ambos eventos: 0.02 a 0.03 segundos.
Ausculta mejor en foco mitral: posicin de Pachn.
Intensidad:
Aumenta: PR corto, taquicardia, gradiente de presin a favor
de la AI ( estenosis mitral ).
Disminuye: PR largo, bradicardia.
Apaga: calcificacin mitral importante, BAV 2 Mobitz II.
Variabilidad del primer ruido
Intensidad varia latido a latido:
Fibrilacin auricular:
Distoles largas: primer ruido disminuido
Distoles cortas: primer ruido intenso
Fibrilacin auricular + estenosis mitral:
Comportamiento Tipo I: ocurre lo anterior EM ligera
Comportamiento tipo II: ocurre lo opuesto al tipo I
Estenosis mitral grave y/ o apretada
Comportamiento Tipo III: primer ruido apagado constante.
Estenosis mitral calcificada
Taquicardia ventricular: variacin latido a latido.
Semiologa del primer ruido
Desdoblamiento del 1er ruido: separacin
funcional mayor de los dos componentes.
Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His:
Cierre tardo de la tricspide
Enfermedad de Ebstein: cierre tardo y chasqueante
Duplicacin del 1er ruido: la aparicin de un
ruido accesorio que se superpone al 1er ruido.
Chasquidos protosistlicos artico y pulmonar
Choque brusco de la sangre con la apertura valvular.
Cuarto ruido accesorio.
Chasquido protosistlico pericrdico de Lyan
Semiologa del 2 ruido
Primer silencio, silencio menor o sstole.
Segundo silencio, silencio mayor o distole.
Segundo ruido:
Cierre de vlvulas sigmoides o VA
Cierre inicial vlvula Ao ( IIA ) y ulterior de la pulmonar ( IIP)
Separacin de 4 a 16 milisegundos: auscultan separados.
Se auscultan mejor en foco pulmonar y en el artico.
El IIA es ms intenso que IIP: cierre a mayor presin
El IIA se refuerza: aumento en la diastlica: HTAS, aortitis
El IIP se refuerza: aumento del flujo pulmonar: HAP.
Semiologa del segundo ruido
Desdoblamiento fisiolgico del 2 ruido:
Con la inspiracin
Cierre retardado de la pulmonar
Cierra artico se anticipa
Con la espiracin:
Se anticipa el cierre pulmonar
Se atrasa el cierre artico
Desdoblamiento amplio del 2 ruido separacin
funcional mayor de los dos componentes.
Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His
Estenosis pulmonar: proporcional al grado de estenosis.
Semiologa del segundo ruido
Desdoblamiento fijo del 2 ruido:
Defectos del septum interatrial:
Prdida del componente fisiolgico del 2 ruido
2 ruido desdoblado en inspiracin y espiracin.
Desdoblado invertido o paradjico del 2 ruido:
Retraso importante y anormal del cierre artico ( vlvula
Ao se cierra despus de la pulmonar).
Estenosis artica grave
Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His
Marcapaso en pex del VD.
IC izquierda grave
Semiologa del segundo ruido
Segundo ruido nico:
Existencia de una sola vlvula sigmoidea:
Atresia pulmonar, tronco arterial comn
Agenesia de vlvas sigmoideas de la pulmonar
Estenosis importante o apretada de una vlvula VA:
EAo grave o calcificada
Tetraloga de Fallot. Estenosis pulmonar importante
Duplicaciones del segundo ruido:
Tercer ruido
Chasquidos de apertura mitral
Chasquidos de tricuspdea
Tercer ruido cardiaco
Coincide con la fase de llenado ventricular
rpido:
Fenmeno diastlico temprano: duplica al 2 ruido
Baja tonalidad: tanto en el VD y en el VI.
ausculta mejor en pex y en mesocardio
Fisiolgico:
Nios de edad escolar
Adolescentes
Patolgico:
En la insuficiencia cardiaca: galope ventricular o diastlico
Estados de hiperflujo a travs de vlvulas atrio-ventriculares:
CIA e IT ; PCA, CIV e IM

Cuarto ruido cardiaco
Producido por el choque de la sangre de la
sstole atrial con el endocardio ventricular
Final distole: presistlico
Duplica al 1er ruido ( galope auricular ).
Pared ventricular rgida o disminucin de la
distensibilidad
4 ruido izquierdo: Isquemia ( IAM ) o hipertrofia miocrdica.
4 ruido derecho: EP, HAP.
En casos de FA, Fltter atrial, BAV de 3er grado:
Disincrona entre la apertura vlvulas AV con la sstole atrial

Galopes
Clasifican:
Mecanismo de produccin:
Tercer ruido patolgico o galope ventricular
Cuarto ruido o galope auricular
Ruido AV patolgico o galope de suma
Por su cronologa
Galope protodiastlico
Galope presistlico
Galope mesodiastlico
Por su origen:
Galopes izquierdos
Galopes derechos
Soplos
Fenmeno acstico-palpatorio producido por la
conversin de un flujo laminar en uno turbulento
Origen:
Soplos orgnicos: lesin estructural intra o extracard.
Estenosis o insuficiencias valvulares
Comunicaciones intracavitarias: CIA, CIV, de Gerbode
Comunicacin vascular anormal: PCA, fstulas AV, etc
Soplos anorgnicos o inocentes:
no hay alteracin estructural o anatmica
Ausencia de manifestaciones: clnicas, Rx, ECG y por ECOT
Embarazo, anemia, hipertiroidismo, etc.
Soplos
Soplos funcionales
Consecutivo a alteracin funcional sin dao
anatmico intrnseco
Soplos por dilatacin de anillo mitral, tricuspdeo
Dilatacin del tronco AP
Soplos de hiperflujo: pasa cantidad excesiva de
sangre a travs de una vlvula cardiaca
Retumbo de hiperflujo mitral y tricuspdeo
Soplo sistlico de hiperflujo artico
Soplo sistlico de hiperflujo pulmonar.
Semiologa de los soplos
Localizacin: foco auscultacin, inter-escapular,
en flancos, etc.

Cronologa:
Sistlicos
Merosistlicos: proto, meso, telesistlicos
Holosistlicos pansistlicos
Diastlicos
Merodiastlicos: proto, meso, telediastlicos
Holodiastlicos pandiastlicos
Continuos: ocupan todo el ciclo y borran el 2 ruido.
Sistolo- diastlicos: abarca ambos silencios, pero
estn separados por el 2 ruido.
Semiologa de los soplos
Intensidad
Soplos intensos: orgnicos
Soplos poco intensos: anorgnicos y funcionales.
Escala de Levine de 4 grados:
Grado Intensidad Caracterstica
1 Ligera Audible: odo entrenado
2 Moderada Audible: cualquier mdico
3 Intenso Tiene Thrill y frmito
4 Muy intenso Audible: aun separando el
estetoscopio
Semiologa de los soplos
Timbre: cualidades tonales calificadas de manera
subjetiva
Soplos suaves: bajo contenido vibrtil
Escapes articos, soplo de Still. S1 S2
Soplos rudos: alto contenido de vibraciones con frmito
palpable
Rodantes o de rodadura: retumbos
Rasposo: soplos expulsivos
Soplos en chorro: el escape del vapor a presin
Soplo regurgitante mitral, Soplo de Gibson
Soplos musicales: de alta frecuencia
piantes, ruido de golondrina.
Semiologa de los soplos
Epicentro: sitio de mxima intensidad del soplo
Irradiacin: recorrido acstico que realizan los
soplos segn su epicentro
Foco mitral:
Axila izquierda, infraclavicular izquierda, espalda, trax anteri
Foco tricuspdeo:
Paraesternal izquierda baja, epigstrica.
Foco artico:
Hueco supraesternal, cartidas, foco mitral
Foco pulmonar:
Paraesternal izquierda alta, manubrio esternal, infraclavicular
Semiologa de los soplos
Presencia de Thrill o estremecimiento catario
Organicidad del soplo, indica intensidad 3 o 4.
Forma de transmisin
Maniobras de auscultacin dinmica:
De cavidades derechas:
Rivero-Carballo
Azuloy o Trendelenburg
Meller
Uso de nitrato de amilo o vasodilatadores IV
Uso de precarga con volumen
Semiologa de los soplos
Maniobras de cavidades izquierdas
Apnea post-espiratoria
Posicin de Harvey
Decbito lateral de Pachn
Encunclillamiento
Empuamiento
Ejercicio aerbico
Posicin ortosttica

Maniobra de Valsalva
Cuatro fases:
1: Inspiracin profunda y ulterior apnea
TA por aumento de presin intratorcica
2: Presin ( espiracin con la glotis cerrada: pujo x 10
a 15 segundos ).
TA y de la presin de pulso, hay taquicardia
3: Post-presin inmediata: espiracin forzada y cae
en apnea post-espiratoria
TA y GC e del flujo pulmonar
Soplos derechos se en los primeros 5 latidos
4: Post-presin tarda
TA , hay bradicardia refleja
Soplos izquierdos se despus del 5 latido

Soplos anorgnicos
Soplos anorgnicos o inocentes:
No hay alteracin estructural o anatmica
Ausencia de manifestaciones: clnicas, Rx, ECG
y por ECOTT
Embarazo, anemia, hipertiroidismo, etc.
Soplo de Still:
Vibratorio protosistlico ( no parte con el 1er ruido )
Mesocardio y pex: intensidad I- II/ IV.
No afecta ruidos cardiacos, disminuye con la inspiracin.
En nios escolares


Soplos anorgnicos
Soplo sistlico pulmonar no patolgico
Soplo inocente ms frecuente en nios: 40 a 60%.
Protosistlico: intensidad I- II/ IV
No tiene irradiacin: no afecta ruidos cardiacos
Ruido del dibolo o zum venoso:
Soplo continuo en vena yugular de predominio derecho
Posicin sedente: disminuye en decbito dorsal.
Compresin yugular contra-lateral: soplo.
Cambia con los movimientos de la cabeza
Soplo por anemia:
Mesocardio: protomesosistlico suave
No afecta ruidos cardiacos.
Soplos funcionales
Soplos funcionales
Consecutivos a alteracin funcional sin dao
anatmico intrnseco:
Soplos por dilatacin de cavidades y anillos valvulares
Dilatacin de vasos prximos al corazn

Soplos de hiperflujo: pasa cantidad excesiva de
sangre a travs de una vlvula cardiaca ( abierta )
Retumbo de hiperflujo mitral y tricuspdeo
Soplo sistlico de hiperflujo artico
Soplo sistlico de hiperflujo pulmonar
Soplos funcionales
Retumbo de hiperflujo mitral
Soplo mesodiastlico, baja tonalidad
Mejor en pex
Se acompaa de tercer ruido
Etiologas: PCA, CIV, IM importante
Retumbo de hiperflujo tricuspdeo:
Soplo mesodiastlico: foco tricuspdeo
Se acompaa de tercer ruido
Etiologas: CIA, IT importante
Soplo sistlico artico de hiperflujo:
Soplo expulsivo, rasposo, sin irradiacin a vasos del cuello
Etiologas: PCA hipertenso, IAo importante.
Soplos funcionales
Soplo de Graham-Steel:
Falta de coaptacin de la vlvula pulmonar: dilatacin tronco
Soplo protodiastlico: parte con el 2p
Soplos de IM e IT funcionales:
Soplos protosistlicos romboidales, poco intensos.
Respetan primero y segundo ruidos cardiacos.
Retumbo de Austin-Flint:
Contexto de IAo importante
Soplo mesodiastlico: pex del VI
cierre precoz de la mitral
Soplos funcionales
Disociacin esteto-acstica de Gallavadin:
Estenosis artica importante y valvas calcificadas
Irradiacin de vibraciones de alta frecuencia al foco mitral
Soplo de IM falso

Soplo Cole- Cecil:
IAo importante: aguda
Soplo diastlico
con epicentro en foco mitral.

Soplos orgnicos
Lesin estructural intra o extracardiaca.
Problema valvular: estenosis o insuficiencia
Comunicaciones intracavitarias: CIA, CIV, agujero
tipo Gerbode
Comunicacin vascular anormal: PCA, fstulas AV.
Caractersticas generales:
Ms intensos
Irradiaciones ms amplias
Pueden tener Thrill
Pueden borrar algn ruido cardiaco
Pueden ocupar toda la sstole y la diastle


Frote pericrdico
Fenmeno acstico soplante
Tonalidad rasposa, rudo, spero
Carcter de superficialidad
Mejor sitio: pex del VI o paraesternal izquierdo.
Frmito palpable: chasquido protodiastlico de Lyan
Tres componentes:
Sistlico: es el ms intenso ( mesosstole )
Diastlico ( mesodiastlicos ): menos constante
Presistlico: ms frecuente ( telediastlicos )
Evanescentes: Cambian con la posicin del paciente