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Medicina basada en evidencia

Una nueva manera de ejercer la
medicina
“ . . .la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es
el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones
(clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE
significa integrar en la practica clínica individual
del medico la mejor evidencia disponible a partir
de la exploración sistemática (de la literatura)"
D. Sackett
Medicina Basada en Evidencia
Mejores pruebas
científicas
Experiencia
clínica
Valores del
paciente
Objetivo de usar la evidencia clínica
• Promover la prestación de atención basada
en la mejor evidencia disponible
• Incentivar a los proveedores de servicios de
salud a que desarrollen habilidades que les
permitan recolectar, evaluar e incorporar
evidencia en la práctica clínica diaria
• Para poder lograr eso, los proveedores de
salud deben comprender y evaluar los
nuevos datos de la investigación clínica a
medida que estén disponibles
En el mundo ideal . . .
• Se sabría cual es la atención más eficaz para
cada condición

• Cada profesional de salud sabría cual es la
atención más eficaz para cada paciente

• Cada profesional de la salud prestaría la
atención más eficaz de la que tuviera
conocimientos
En el mundo real . . .
• Gran parte de lo que debería conocerse se
ignora

• Gran parte de lo que se conoce no está al
alcance de la mayoría de los profesionales de
la salud

• Con frecuencia, los profesionales de la salud
no socializan la forma de atención que ellos
conocen como la más eficaz
… la medicina basada en la evidencia
es el uso sistemático, científico y
explícito de la mejor evidencia actual
para tomar decisiones con respecto a la
atención prestada a pacientes
individuales
Consideraciones preliminares
• La MBE pretende aportar más ciencia al arte
de la medicina, de forma que conjuga
perfectamente la teoría con la práctica

• Es decir, aunque se necesitan unos mínimos
conocimientos teóricos sobre epidemiología y
estadística, el objetivo final es eminentemente
práctico

Diseños de investigación, perspectiva
epidemiológica
Los estudios epidemiológicos consisten en
efectuar comparaciones de las frecuencias de
enfermedad entre individuos con diversos
grados de exposición (expuestos y no
expuestos), donde se tiene en cuenta también
el efecto de otros factores que puedan afectar
la comparación (modificadores de efecto o
confundentes)
¿Cómo diseñar y conducir estudios para dilucidar la
etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que
afecta a poblaciones humanas?
Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente)
Salud
Tiempo
Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados
Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto
Resultados
Inicio de la
Enfermedad
Síntomas
Diagnóstico Tratamiento
Curación
Incapacida
d
Control
Muerte
¿Qué elementos espero satisfacer, al conducir
un estudio epidemiológico en una población?
Búsqueda
de
atención
Una mujer quien tiene un hijo con
una malformación congénita, se
podría preguntar . . .
¿ Por qué me sucedió esto a mí ?
¿ Fue por algún suceso ocurrido
durante el embarazo ?
¿ Si me embarazo nuevamente que
posibilidades tengo de tener un hijo
con malformaciones congénitas ?
Cuando un médico aborda a un
paciente con una enfermedad
cualquiera, se podría preguntar . . .
¿ Qué factores pueden estar
relacionados con el desarrollo de la
enfermedad ?
¿ Qué observaciones pueden
traducirse hacia las posibles
explicaciones causales de la
enfermedad ?
Diseño de estudios
Epidemiológicos
Diseños de Investigación Epidemiológica
Estudios Experimentales
Ensayos Clínicos
Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios de Intervención
Estudios observacionales
Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y Controles
Estudios Transversales
Mortalidad Proporcional
Ecológicos
Estudios de
Correlación
Poblaciones
Estudios Transversales
Series de caso
Reportes de Caso
Individuales
Estudios Descriptivos
Prospectivos Retrospectivos
Estudios de Cohorte
Casos y Controles
Observacionales
Ensayos Clínicos
Estudios de
Intervención
Estudios Analíticos
Estrategias de Diseño Epidemiológico
Condiciones para la clasificación de los
diseños
De acuerdo a la
participación del
Investigador

 Observacionales

 Experimentales
De acuerdo a los
niveles de
comparación

 Descriptivos

 Comparativos
Condiciones para la clasificación de los
diseños
De acuerdo a la medición de las variables

– Transversales: Un grupo único de observaciones de
una población, en un punto en el tiempo

– Longitudinales: Al menos dos grupos de
observaciones o el monitoreo continuo de una
población a través del tiempo

Condiciones para la clasificación de los
diseños
De acuerdo a la direccionalidad de las
observaciones
– Prospectivo: Se inicia con observaciones en el
estado de exposición con subsecuentes
observaciones de un cambio en el estado de
enfermedad
– Retrospectivo: Se inicia con observaciones del
estado de enfermedad para después investigar el
estado de exposición previo
– No direccional: El estado de exposición y
enfermedad son observados simultáneamente
Temporalidad en relación a exposición y
resultados
?
Bases sobre las cuales el grupo es
seleccionado al inicio del estudio
Exposición
Enfermedad
?
?
Exposición Enfermedad
?
?
?
?
= Presente
= Ausente

= Por ser determinado

= Investigador al inicio del estudio

Tipos de Estudios
Observacionales descriptivos
 Reporte de caso
 Serie de casos
 Encuestas
Población Blanco
Se determina el antecedente
de exposición y la ocurrencia del evento
en la población de estudio
Selección aleatoria
No elegibles No participantes
Sólo se puede estimar de manera directa la prevalencia
y la razón de momios (RM) RM = a * d
b * c
a b
c d
Expuestos
Casos

Controles
No
expuestos
Tipos de Estudios
Observacionales
analíticos o comparativos
 Casos y controles
 Cohorte
 Transversal comparativo
Casos y
controles
Se evalúa el
antecedente
de
exposición
Población Blanco
Casos
sujetos que
desarrollaron el
evento
Controles
sujetos que no
desarrollaron el evento
Población en Estudio
Tiempo
(reconstruye la exposición)
Inicia
estudio
Selección de casos
Selección de controles
Sólo se puede estimar de manera directa la razón de momios (RM) RM = a * d
b * c
No elegibles No
participantes
a b
c d
Expuestos
Casos

Controles
No
expuestos
Tipos de Estudios
Observacionales
analíticos o comparativos
Cohorte
Población Blanco
No elegibles
No
participantes
Grupo expuesto
Grupo no expuesto
Eventos
persona tiempo
Eventos
persona tiempo
Se pueden
estimar
medidas
de incidencia
directamente
Tiempo de seguimiento
Inicia estudio
Tipos de Estudios
De intervención o
experimentales
 Experimento
 Ensayo Clínico
Controlado

Aleatorización
Población blanco
Autoselección
Población de estudio
No elegibles
No participantes
Selección aleatorizada
Inicia estudio
Grupo expuesto
Grupo no expuesto
Eventos
Tiempo
Persona
Eventos
Tiempo Persona
Se pueden
estimar
medidas de
incidencia
directamente
Tiempo de seguimiento
Meta-análisis o revisiones sistemáticas
• Definición
– Es un estudio en el cual se revisan y combinan los
resultados de diferentes estudios de investigación
con una hipótesis en común
• Justificación
– La existencia de resultados contradictorios en
diversos estudios clínicos para una pregunta
científica común
– Sin las revisiones sistemáticas el clínico podría
escoger los resultados de estudio que más le
gustó ocasionando opiniones sesgadas
Meta-análisis o revisiones sistemáticas
• Objetivo
– Sintetizar los resultados de estudios con
resultados diferentes para poder establecer un
resultado global

– En ocasiones puede combinar los resultados de
estudios con pocos pacientes y sin diferencia
estadística, con esto se puede aumentar el poder
estadístico al juntar todos los resultados
Niveles de evidencia y grados de
recomendaciones
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia
Intervenciones
1a Revisión sistemática de ICA
A
1b ICA individual
2a
Revisión sistemática de estudios de
cohortes
2b Estudio de cohortes individual
3a
Revisión sistemática de estudios de casos-
controles
B
3b Estudio de casos-controles individual
C 4 Serie de casos
D 5
Opinión experta sin una evaluación crítica
explícita o basada en fisiología o
investigaciones de laboratorio


ICA = Investigaciones Controladas Aleatorizadas