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Toxicologa del Plomo

El plomo es un componente normal de la corteza terrestre y se encuentra


ampliamente distribuido lo largo de la naturaleza.

Fuentes de exposicin:

1. Exposicin en el medio industrial:
En la industria se usa plomo metlico, como sus compuestos orgnicos e
inorgnicos.

La intoxicacin por plomo metalico o por sus compuestos inorgnicos
(monxido de plomo o litargirio, trixido o minio, carbonato o cerusa) se
produce con ms frecuencia en las industrias que se dedican a fundir, soldar o
a pulir plomo, o sus aleaciones; fundicin de bateras, templado de cables de
acero, industrias que utilizan pigmentos, antioxidantes, esmaltes para cermica
y vidrio.

Las fuentes ms importantes de plomo orgnico son: tetraetilo de plomo,
algunos aceites lubricantes (con naftenato) y, gasolinas, en cuya composicin
forman parte el tetraetilo y el tetrametilo como antidetonantes.

2. Contaminacin alimentaria por plomo: proviene de
antiguas canalizaciones de agua domstica pobre en cal y pH
cido, de los vinos a granel, alimentos o bebidas cidas
depositados en recipientes de barro o cermica que
contienen sales de plomo.

3. Exposicin en el medio domestico: Puede ocurrir por el
uso no profesional de compuestos de plomo inorgnico,
especialmente la pintura con minio o esmaltes para alfarera
domstica, partculas de plomo metal provenientes del polvo
de la casa o de la calle proveniente de la contaminacin
atmosfrica que producen las gasolinas con plomo.

4. Va intravenosa: se conocen casos de intoxicacin aguda
por plomo en toxicmanos que se administran
metanfetamina.
El acetato de plomo que se usa en el proceso de fabricacin
de esta droga sera el responsable de la intoxicacin.



La intoxicacin por plomo ha adquirido caractersticas de
problema internacional.
Es la intoxicacin por metales ms frecuente en nuestro
Per.
En el mbito domestico, las intoxicaciones, aunque menos
graves, son ms frecuentes.
La mayora de las intoxicaciones plmbicas de carcter no
industrial, se producen en la poblacin infantil preescolar.
En los nios, pueden provocar trastornos irreversibles
sobre su rendimiento intelectual futuro.
Muchos nios en edad preescolar, pueden afectarse
anualmente por intoxicacin plmbica.
Por ello se han realizado grandes esfuerzos para reducir el
uso de plomo en las pinturas, en los envases, en las
gasolinas.
Toxicocintica

El plomo inorgnico se absorbe por la va respiratoria y
digestiva.
Los compuestos orgnicos se absorben, va cutnea.
Generalmente, la absorcin gastrointestinal est en
torno al 10 por ciento de la dosis ingerida, en nios
puede llegar al 50 por ciento, y aumenta an ms si hay
dficit de hierro, calcio o zinc.
La absorcin pulmonar vara con la dimensin de las
partculas y volumen corriente respiratorio. Las
partculas menores que 1 micrn pueden absorberse si
llegan al alveolo.
Un adulto sin riesgo profesional, puede ingerir hasta 100
ug/da de plomo, procedentes de la comida y agua
potable.
La capacidad de excrecin de plomo es limitada, se calcula
que con una dosis superior a 100 ug/d, se puede producir
un acmulo continuo de plomo.
Sin embargo, para que se lleguen a producir sntomas, el
acmulo debe ser mayor, y se han de ingerir 500 ug o ms
cada da de plomo.
En los nios, por su mayor absorcin, producir
ingestiones superiores a los 5 ug/kg/da.
Para un adulto, la dosis letal en intoxicacin aguda, es de
0,5 gramos.


Una vez absorbido, el plomo circula en la sangre
perifrica, transportado por los hemates en un 95%.
Se distribuye con lentitud y se deposita en un 90% en
los huesos, donde es relativamente inactivo.
El 10% restante se distribuye por otros rganos,
especialmente cerebro, hgado y riones.
Del 80 al 90 por ciento del plomo se elimina por las
heces.
El 10% restante se elimina por orina, por un proceso de
filtracin y posiblemente de excrecin activa por los
tbulos renales.
Pequeas cantidades de plomo se eliminan con el
cabello, uas, sudor, y saliva.
El plomo puede atravesar la placenta, la barrera
hemato-enceflica y puede encontrarse en la leche
humana.
Se considera que la vida media del plomo
circulante es de unos 2 meses, pero la del
depositado en los huesos puede aproximarse
a los 30 aos.

El plomo orgnico (tetraetilo) es metabolizado
a trietilo (un potente neurotxico) y plomo
inorgnico.
Mecanismo de accin

El plomo se combina con grupos sulfhidrilo de las protenas.
Interfiere tambin con el transporte de Ca
++
, con la sntesis y liberacin
de algunos neurotransmisores y con la activacin de la proteincinasa C.
En concentracin alta, el plomo altera la estructura terciaria de las
protenas celulares, las desnaturaliza y ocasiona inflamacin y muerte
celular.
Una de las acciones txicas ms importantes del plomo es la inhibicin
de la sntesis del grupo hem de la hemoglobina y de los citocromos.
El plomo inhibe la enzima ALAD (cido deltaminolevulnicodeshidrasa),
que debe convertir el ALA (cido deltaminolevulnico) en
porfobilingeno; y tambin inhibe la ferroquelatasa, que cataliza la
insercin del hierro de la ferritina en el anillo de la protoporfirina, para
formar el hem.
Consecuencia de todo ello se produce una disminucin de la
produccin de hemates y un acortamiento de su vida media.
El nivel de impregnacin medular de plomo puede, medirse a travs de
la excrecin urinaria de ALA y coproporfirina III.

El plomo tiene una accin constrictora sobre
la fibra muscular lisa (provoca espasmos
intestinales).
Tambin puede provocar lesiones enceflicas
difusas, efectos desmielinizantes sobre los
nervios perifricos, afectacin renal, produce
hepatopata, miocarditis, disminucin de la
espermatognesis y trastornos menstruales,
entre otros.

Cuadro clnico
El saturnismo es un cuadro que puede pasar
desapercibido durante aos.
Se distingue un cuadro agudo, muy raro, y un cuadro
crnico, con una fase subclnica y una fase clnica.
A su vez la presentacin difiere algo entre el adulto y el
nio.
La ingesta aguda es excepcional pero posible ("pica",
masticar perdigones, ingesta accidental o suicida de
minio, ); produce vmitos, dolores abdominales y
diarrea, pudiendo objetivarse hemlisis, citolisis
heptica y afectacin tubular renal.
En casos graves puede producirse depresin del SNC y
el paciente puede fallecer en pocos das.

En la intoxicacin crnica hay una fase subclnica
o de impregnacin, en la cual el paciente se
encuentra asintomtico, pero puede tener
alteraciones biolgicas si los niveles de plomo en
sangre estn entre 35 y 60 ug/dL.
Esta forma es especialmente importante en
nios, ya que sus tejidos, en fase de crecimiento,
se van impregnando de plomo, y a nivel del SNC
se van produciendo dficits (retraso mental,
alteraciones del lenguaje, del comportamiento).
Estas secuelas son definitivas. En esta fase se
puede observar el depsito gris azulado de
sulfuro de plomo en el borde libre de las encas,
que se conoce como ribete de Burton
La fase clnica se caracteriza inicialmente por astenia, debilidad,
mialgias e irritabilidad.
En sangre hay niveles de plomo de 70-90 ug/dL, y suele aparecer
anemia normoctica y ligeramente hipocroma, acompaada de
sideroblastos, reticulocitosis e hipersideremia.
Como signos digestivos el paciente tiene anorexia y estreimiento y,
en casos graves, dolores abdominales (clico saturnino) y vmitos
alimentarios. Es relativamente frecuente el hallazgo de alteraciones
biolgicas hepticas.
Desde el punto de vista neurolgico hay alteraciones en el SNC,
irritabilidad, alteraciones de la memoria, dificultades de
concentracin y cefaleas, que puede evolucionar con signos de
hipertensin endocraneal, convulsiones, coma y, eventualmente, la
muerte.
Tambin hay alteraciones de los nervios perifricos, en forma
polineuropatas de predominio motor y en extremidades
superiores, de las cuales la ms significativa es la parlisis radial.

Las lesiones renales no son especficas.
Hay atrofia y prdida de tbulos que se asocia a fibrosis
intersticial.
Los glomrulos pueden mostrar esclerosis focal o global.
Cuando las lesiones renales se hallan muy evolucionadas
puede aparecer insuficiencia renal, hipertensin arterial,
hiperuricemia y gota.
La forma clnica del nio tiene una preponderancia de
sntomas neurolgicos, junto con anemia y dolor
abdominal.
En la forma del adulto predominan, junto a los dolores
abdominales y la anemia, la afectacin renal y la
polineuropata perifrica.

Los derivados orgnicos tienen afinidad
prioritaria por el SNC y causan cefalea, insomnio,
sndrome manaco y agitacin y, en casos graves,
convulsiones, coma y muerte.
Producen, adems, una dermatitis irritativa y, si la
exposicin ha sido intensa y prolongada,
afectacin heptica, renal y muscular.
No suele haber anemia ni alteraciones en las
porfirinas, y los niveles de plomo en sangre y
orina son relativamente bajos.
Diagnstico
Con frecuencia los pacientes van por consultas antes de
llegar a un diagnstico.
Cuando se sospecha el saturnismo, esimportante realizar
una anamnesis detallada, buscando las fuentes del txico
(laboral, alimentaria o domstica) junto a los sntomas ms
frecuentes.
Los datos ms importantes son los hematolgicos: la
anemia (excepto para la intoxicacin por compuestos
orgnicos.
La determinacin de plomo confirma el diagnstico.
Tambin son de ayuda, la plumburia y niveles urinarios de
ALA.
En caso de duda puede realizarse una prueba de descarga
provocada con EDTA clcico disdico.
Si ha habido ingesta oral, debe practicarse una radiografa
de abdomen, ya que el plomo es radio opaco.

Se pueden encontrar datos de laboratorio que
confirman todas las afecciones viscerales.
Entre las anomalas renales se puede encontrar
piuria, azoemia, etc.
La conduccin nerviosa est alargada en los
adultos con polineuropata.
Se pueden detectar anomalas de la funcin
tiroidea y heptica.
Si se realiza una Rx de huesos largos, en nios, se
pueden ver las llamados lneas de plomo sobre
las metfisis de crecimiento de los huesos.

Tratamiento
En caso de ingesta oral reciente se realizan medidas de
descontaminacin digestiva habituales (vaciado
gstrico, carbn, catrtico).
La mayora de los casos la intoxicacin es crnica y el
tratamiento se basa es retirar al paciente de la fuente
de txico.
En las intoxicaciones por plomo metalico o sus
compuestos inorgnicos debe decidirse si se aplica
tratamiento quelante con EDTA clcico disdico, d-
penicilamina o dimercaprol (BAL).
Los quelantes forman complejos inertes y estables con
el plomo, que son excretados por la orina.


Los efectos secundarios de estos frmacos a las
dosis recomendadas son escasos.
Lo fundamental para evitar la toxicidad por EDTA
es asegurar una diuresis abundante.
Para ello se administrar la sueroterapia
oportuna, con las precauciones hemodinmicas
habituales.
Las manifestaciones adversas del BAL (nauseas,
vmitos, salivacin, etc.) se pueden reducir, caso
de aparecer, con la administracin previa de
algn antihistamnico.


Recientemente la FDA ha autorizado el uso del Succimero (DMSA o
cido dimercapto succnico), para el tratamiento de nios con
niveles de plomo mayores de 45 ug/dL. (1decilitro= 0,1 litro)
Se trata de un preparado hidrosoluble derivado del BAL, que se
puede administrar por va oral, y es menos txico.
La dosis recomendada es de 30 mg/kg/da repartido en tres dosis,
durante 5 das.
Luego 14 das ms, a 20 mg/kg/da dividido en dos dosis divididas.
Los efectos adversos producidos por el medicamento incluyen
vmitos y elevacin transitoria de las enzimas hepticas.
Este producto no est an disponible en nuestro pas, aunque se
perfila como un quelante oral de primera lnea para un futuro
inmediato.
No se ha demostrado que los quelantes sean tiles en la
intoxicacin por compuestos orgnicos de plomo.
Tampoco se recomienda el uso de quelantes durante el embarazo,
salvo, tal vez en casos de muerte inminente, por los desastrosos
efectos de los quelantes sobre el feto.