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Dr. Diego Aviña Pérez Residente de 2do año de Anestesiología.  Colocación del paciente.  Soporta menos compresiones y elongaciones cutaneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.  Proteger puntos de apoyo y evitar las posiciones extremas.  Evitar extensión exagerada de la columna cervical.  Evitar hipotermina, colocar medias de compresión.  La fragilidad de las mucosas es causa de hemorragias faríngeas si la intubación es traumatica.  En cirugias ambulatorias solo monitorizacion estandar.  EKG: trastornos del ritmo.  Analisis del ST , determinar si hay bloqueo interventricular.  BIS, hipnosis se alcanza con BIS elevedos. Mayoria presentan BIS inicial de 40-70.  A los 80 años en BIS de 80 y 50 indica profundidad anestesica.  Eleccion de brazalete. La esclerosis y las arritmias como la FA disminuyen la exactitud.  Es mejor tomar linea arterial.  La vigilancia del gasto cardiaco se realiza mejor con doppler esofagico.  Reducir las dosis. CE50.  TIOPENTAL: el pico de concentracion aumenta, el coeficiente de extraccion hepatica es bajo, con el bolo hay pocos cambios no asi en bolos repetidos o infusiones.  PROPOFOL: menos frecuente dolor por administracion, si se usa lidocaina debe ser solo de 20mg.  CE50. las concentraciones deben estar entre 2.35 – 1.25mcg/ml.  Las dosis de perfusion deben reducirse entre un 30-75%.  La vida sensible al contexto se prolonga. Por ejemplo despues de 4hrs , la VMSC es doble.  El efecto hipotensor es mas lento que el efecto hipnotico.  En concetracion plasmatica se disminuye el 50% 2.09mcg/ml.  ETOMIDATO: es el de eleccion para ancianos, en los mayores de 80 años solo con el 50% de la dosis es suficiente (0.15- 0.2 mg/kg).  MIDAZOLAM: la respuesta a este farmaco aumenta, por lo que la dosis se reduce de un 50-75%.  Los metabolitos tienden a acumularse. En daño renal.  La VMSC es prolongada. Se requiere el doble de tiempo para disminuir su concentracion al 50% tras una perfusión.  OPIOIDES.  Disminuir el 50% de la dosis.  Sin embargo el equilibrio intercompartimental se alcanza mas lento (2-3 min).  Perfusion en casi igual que en el joven, aunque depende la de la variabilidad farmacogenetica que en algunos se prolongue.  Morfina: su aclaramiento se reduce.  Remifentanilo: potencia intrinseca se potencializa  BNM.  Hay menor cantidad de pseudocolinesterasa. O esta inhibida por efecto farmacologico ( enf. Alzheimer)  Curarizacion mas lenta. Los esteroideos y bencilisoquinoloinicos mantienen su farmacodinamia.  Vecuronio: su aclaramiento es reducido. En perfusion se reduce la dosis en un 30%, parecido para el Rocuronio.  Prolonga el efecto de Atracurio por alteracion del metabolismo hepatico..  El CISATRACURIO es de eleccion para el anciano.  REVERTIR EFECTO BNM.  La dosis es la misma que el joven, su VM se prolonga.  La CAM se disminuye 4% por cada decada despues de los 40 años.  La reduccion del GC y la lentitud circulatoria mejoran la captacion alveolar. Es decir la concentracion alveolar aumenta más rápido.  La formacion de compuesto A disminuye.  Evitar la hiperventilacion.  Mayor riesgo de barotrauma.  Ventilacion protectora (6ml/kg)  Evitar hipotension , no permitir PA sistolica <100mmHg, o <30% de la basal. No mas de 5-10min  No hay respuesta con aumento de FC.  Efedrina menos eficaz, si se rebasa los 30mg, mejor NEOSINEFRINA en bolos de de 50mcg.  Para transfusion : Hb de <10 g/l.  Casos especificos hasta < 8 g/dl.  Neuroaxial: fibrosis y calcificacion de agujeros intervertebrales. Menos grasa peridural. La duramadre es mas permeable. Fibras mielinizadas disminuyen.  LCR esta reducido en cantidad . La densidad esta aumentada.  Se prolonga el bloqueo motor.  Las soluciones isobaricas e hipobaricas son mas neurotoxicas por que su efecto se prolonga, no asi con las hiperbaricas.  El bloqueo debe realizarse paramedial con agujas 22G.  Predictores de mortalidad: Respuesta Inflamatoria Sistémica. Insuficiencia Renal Aguda Ingreso no previsto a UCI Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79  Mortalidad a 30 días del 20% de los pacientes que desarrollan SRIS.  Tres veces más riesgo.  Debido a efectos de la anestesia, la cirugía o infección. Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79  Aumento >20% de Creatinina prequirúrgica.  Mortalidad a 30 días del 16% . Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79  Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes con ingreso planeado a UCI.  Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor en las primeras 24 horas (OR 4,3). Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79  Pacientes >65 años sometidos a Cx General: - Atelectasia 17% - Bronquitis Aguda 12% - Neumonía 10% - Insuficiencia Cardiaca 6% - IAM 6% - Signos neurológicos focales 1%  Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos. Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.  Vigilancia por 48-72hrs.  Delirium, temporal y reversible. Su frecuencia es del 5- 52%.  Mas comen en cx cardiaca, fx de femur, cx aorta, .  Presenta en horas o dias (2do dia)  Fase de Estupor, agitacion psicomotriz y periodos de lucidez, inversion de nictamero.  Prolongala estancia hospitalaria y por lo tanto la mortalidad.  Desencadena , estado previos + dolor, anemia, benzodiacepinas.  Complicaciones: broncoaspiracion, desconexion de venoclisis, drenajes o sondas gastricas, y necesidad de cateterismo urinario.  PREVENCION: sueño adecuado, permitir uso de protesis auditivas, lentes, tratar dolor y controlar el estado hidroelectrolitico.  HALOPERIDOL: 0.5mg Iv, bolos a intervalos de 30min. Inicio de accion de 10 -30min.  LOXAPINA: 50-100mg IM cada 6-8hrs. Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.  Alteración de la memoria y la concentración detectada en la evaluación neuropsicológica.  Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs. 13,9%).  Difícil diferenciar del déficit previo.  >60 años 25% a la semana, 10% a los 3 meses.  3 semanas, afecta al 30% despues de una cx mayor y solo al 7% de una Cx menor. Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24  Circulacion extracorporea.  Signos alteraciones de la memoria, la atencion, la concentracion, la rapidez de las respuestas verbales y motrices, alteraciones de aprendizaje.  Mejoran hasta los 6 meses.