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Ginecologa

Dra. Karina Sequeira


Ginecologa y Obstetricia
Biologa de la Reproduccin
Humana

Endometriosis

Endometriosis
Presencia y proliferacin
del tejido endometrial
fuera de la cavidad
uterina.
Adenomiosis.
Ovario.

Epidemiologa
Mujeres asintomticas

2-22%
Mujeres con Dismenorrea

40-60%
Mujeres con Infertilidad

20-30%
Pico de incidencia: 40 aos

Etiologa
Menstruacin
retrograda
Metaplasia
celmica
Diseminacin
vascular
Alteraciones
inmunolgicas

Clnica
TRIADA CLSICA
Dismenorrea
Dispaurenia
Infertilidad

Endometriosis
La presencia de dolor no se relaciona con el
area total de endometriosis, tipo de lesin.
Si con la profundidad de la infiltracin.
El dolor mas severo se relaciona con lesiones
de ms de 1 cm de profundidad.

Endometriosis
Otros sntomas:
Sangrado anormal (goteo
premenstrual, menorragia)
Constipacin, diarrea, disuria,
hematuria.
Hemorragia catamenial, derrame
pleural o ascitis durante la
menstruacin.

Endometriosis
Examinacin bimanual:
Dolor en los ligamentos utero-sacros.
Nodularidad en el fondo de saco.
Induracin del septo rectovaginal.
tero en retroversin fijo.
Masa anexial.

Endometriosis
Laparoscopia:
Visualizacin directa
Estadificacin
Toma de muestras
Estadio I Minimo
Estadio II Leve
Estadio III Moderado
Estadio IV Severo

Dx diferencial
Embarazo ectpico

Quiste hemorrgico

Apendicitis aguda

Hernia

Apendicitis crnica

Sx intestino irritable

EPI

Miomatosis
Adenomiosis

Endometriosis
Tratamiento
Anlogos de GnRH por 6 meses
Danazol
ACO por 9 meses

Laparoscopia
Radical con HTA +SOB
Cncer?
Clulas claras
Endometroide de ovario

Patologa
benigna de
tero

Fibroma
Neoplasia clonal benigna que nace
en las clulas del msculo liso en la
pared uterina

Fibromas
Tumor plvico ms frecuente
El pico de prevalencia es durante la
quinta dcada
30-50% de las mujeres perimenopausicas
FR
Menarca temprana
Baja paridad
Uso de tamoxifeno
Obesidad/ dieta alta en grasas

Factores
genticos

Miocito normal
Mutacin somtica

Miocito mutado

Estrgeno

Induccin de receptores de E2
Induccin de receptores de P4
Produccin de FGF
Induccin de FGFr
Produccin de matriz extracelular
Mitognesis

Expansin clonal

Mioma

Progesterona

Fibromas
Intramurales
Submucosos
Subserosos
Intraligamentarios

Fibroma
CAMBIOS DEGENERATIVOS

DEGENERACION BENIGNA

Atrfica
Hialina
Qustica
Clcica
Sptica
Carnosa (roja)
Mixomatosa (grasa)

Fibroma
CAMBIOS DEGENERATIVOS

DEGENERACION MALIGNA

Metastatizantes
Sarcomatosa
incidencia del .1 al .5 %
En posmenopausica
Crecimiento rpido

Fibroma
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hemorragia uterina anormal
30 %
Anemia
Metrorragia

Dolor
Pocas veces
Deterioro vascular
Torsin
Contracciones

Fibroma

Fibroma
TRATAMIENTO
Espectante
AINES
Anlogos GnRH
Quirrgico
Miomectomia
Histeroscopia
Submucosos

HTA

Adenomiosis
Presencia de tejido endometrial en
la musculatura uterina.
Distribuido al azar:

Incidencia 9-30 %
Pico de presentacin 35-45 aos.
Ms frecuente en multiparas.

Adenomiosis
Se clasifica con respecto a su
localizacin y extensin:
Superficial
Profunda
Focal
Difusa
Extensa

Adenomiosis
Etiologa
Invaginacin
endometrial
Diseminacin lngatica
y vascular
Desarrollo de restos
mullerianos

Adenomiosis
Sntomas:
Sangrado uterino
anormal
Dismenorrea
Dolor plvico
Dispareunia

E.F.
tero agrandado,
globoso, blando

Adenomiosis
Diagnstico
USG
RMN
Laparoscopia

Adenomiosis
Tratamiento:
Mdico:
Analgsicos
DIU con progestinas
Antagonista de GnRH

Quirrgico:
HTA

Plipos endometriales
Sobrecrecimiento de las
glandulas y estroma
endometrial
Hiperplasia polipoide
Condicin benigna

Varia de mm a cm

Plipos endometriales
Pico de incidencia de
los 40-49 aos
20-25% en edad
reproductiva
Hiperestrogenismo?

Plipos endometriales
Asintomticos la gran mayora
Cursan con SUA
Histolgicamente se componen de:
Glndulas
Estroma
Vascularidad central

Plipos endometriales
Diagnstico
SHG
Histeroscopia
Histerografia

Plipos endometriales
Tratamiento:
Histeroscopia con D&C

Enfermedades de
transmisin
sexual

Infecciones de transmisin sexual


Conjunto de enfermedades
que se transmiten
sexualmente, por contacto
entre personas de igual o
distinto sexo.
Forhan SE,Pediatrics.
2009;124(6):1505

10-14 millones/ ao
65% menores de 24 aos
5 millones por ao/adolescentes

Factores de riesgo

Relaciones sexuales sin proteccin.


Tener una pareja sexual infectada.
Inicio temprano de la actividad sexual.
Promiscuidad sexual.
Homosexualidad.
Alcoholismo y drogadiccin.

La infeccin por C. Trachomatis entre


mujeres < de 18 aos es tres veces mayor
que en las mayores de 20 aos.
La Infeccin por VPH se presenta hasta en el
50% de las adolescentes
sexualmente
activas.
En Mxico, la vaginosis bacteriana junto con
la candidiasis genital son las causas ms
comunes de infeccin cervicovaginal.
Debattista J. Fertil Steril.
2003;79(6):1273

Condilomatosis (HPV 6 y
11)
Rash: sifilis secundaria,
infeccion gonoccica
Pediculosis pubis

Gonorrea y chlamydia

Gonorrea, chlamydia,
tricomoniasis, vaginosis
bacteriana y candidiasis.

Herpes genital, sifilis,


chancroide,
linfogranulma venreo.

Vulvovaginitis
Vagina
Epitelio plano estratificado
Flujo vaginal:
Blanco, no homogneo, inodoro
lquido trasudado de pared vaginal
Bacilo de Dderlain
pH 4
Microorganismos aerobios y anaerobios

Candidiasis
NO SE CONSIDERA ETS!!!

C. albicans, glabrata, tropicalis,


krusei
Clnica:
Prurito
Leucorrea blanca en grumos
Flujo adherente a paredes vaginales

Candidiasis
Diagnstico:
Clnico
Cultivo
Saboureaud

pH normal

Candidiasis
Tratamiento:
Azoles.
Va tpica u oral.
recidivante? (> 4 eventos por ao)
Fluconazol 100-150 mg semanal por 6
meses.

Tricomoniasis
Clnica:
Flujo amarillento-verdoso
mal-oliente
espumoso
crvix con hemorragias
puntiformes
en fresa

Tricomoniasis
Diagnstico:
Examen en fresco
Tricomonas

pH > 4.5

Tricomoniasis
Tratamiento:
Metronidazol 500 mg va oral cada
12 horas por 7 das.
Tratar a la pareja.
Tinidazol 2 gr VO dosis nica.

Vaginosis bacteriana
Diagnstico
Clulas clave
> 20%
Flujo homogneo
pH > 4.5
olor a pescado KOH 10% (prueba de aminas)
Putresina y cadaverina

Vaginosis bacteriana
Clnica:
Flujo grisceo
Olor a pescado
Sin prurito

Tratamiento
Metronidazol
Oral: 500mg c/12hrs X 7 das
Gel vaginal: 5gr diarios

Clindamicina:
Crema 2%: aplicacin diaria X 5 das
Oral: 300mg VO c/12hrs X 7 das
Vaginal: vulos 100mg diarios X 3
das.
Tinidazol:
Oral: 1gr diario por 5 das
Tolosa JE. Am J Obstet Gynecol.
2006;195(5):1198

Preguntas
El principal agente productor
vaginosis bacteriana es:

de

Gadnerella vaginalis.

El diagnstico de vaginosis bacteriana


se establece cuando existe:
Aumento de clulas indicio y ausencia de
lactobacilos.

Herpes
Herpes simple 1 2
Ulceras genitales
dolorosas
Adenopatas
inguinales
bilaterales

Herpes
Diagnstico
Clnica
Clulas gigantes
multinucleadas con
inclusiones
intracitoplasmaticas
(Giemsa: Tzanck)

Herpes
Tratamiento:
Aciclovir 200 a 400 mg /4-6 horas.
Famciclovir 250-500 cada 8 horas.
Valaciclovir 1 mg cada 12 horas.

Disminuir sntomas clnicos y


episodios.

VPH
Papoviridae
DNA-virus / 84 genotipos
transmisin sexual o lineal
1 a 8 meses de incubacin
Solo 1% de los portadores con
infeccin clnica

VPH
Primera causa de muerte en
mujeres > 25 aos.
Programa de DOC desde 1974.
Podra prevenir entre 20 y 60%
de muertes por Ca Cu.
VPH alto grado presente en el
93 100% de Ca CU.
LIEAG evolucionarn a Ca Cu si
no se tratan.

VPH
Clnica:
lesiones
verrucosas o
condilomas
VPH 6 y 11
leucoplaquia
cervical
(examinacin
colposcpica)

VPH
Coilocitos
Clula epitelial
con ncleo
engrosado,
hipercromtico
y halo o
vacuolizacin
perinuclear.

VPH
Tratamiento
cido tricloroactico
Imiquimod
Podofilotxina
Quirurgico
laser, criocirugia, cono
Profilaxis
Vacuna VPH 6, 11, 16, 18.

Crvix
Ectocervix
plano estratificado
Endocervix
cilndrico simple

Crvix
Ectopia
epitelio cilndrico
ACO
embarazo
Metaplasia

Crvix
Colposcopia
microscopia 10-20 aumentos
filtro verde
Acido acetico 3%
Schiller -Lugol

NO SE VE LA UNION E-C?

Crvix
Colposcopia anormal
Epitelio aceto-blanco
Epitelio yodo negativo
Vascularizacin
anormal.

MANEJO DE CITOLOGIA ANORMAL


NIC 1,2 y 3 segn el grado de afectacin
del epitelio.
30 - 50% de las jvenes sexualmente
activas
SE AUTOLIMITAN
Al ao: 70%
A los 2 aos: 90%
VPH 16 tiende mas a la persistencia y a la
progresin.

PATOGENESIS DE LA NEOPLASIA CERVICAL

CUANDO HAGO PAP?


3 aos posteriores a IVSA

Ca Cu antes de los 19 aos es raro


En mujeres de 20 a 24 aos: 1.7/100,000/aos
Nunca despus de los 21 aos
Existe poco riesgo de lesiones entre los 3 a 5 aos
posteriores a IVSA

Abuso sexual
VIH
Inmunosupresin

Sfilis
Treponema pallidum
Chancro duro
lesin sobre elevada cartilaginosa dura
no dolorosa fondo limpio sin exudado y
nica.

Sfilis
Secundaria:
2 a 6 semanas.
Fiebre, adenopatias, signos de
afectacin de diversos rganos.
Rash maculo-eritematoso con
afectacin de palmas y plantas.

Sfilis
Terciaria
Goma
Lesin granulomatosa nica o mltiple
Afectacin cardiovascular
Neurosfilis

cuaternaria:
Parlisis general progresiva (pupila
Argyll-Robertson)
Tabes dorsal

sfilis
Diagnstico:
Campo obscuro
Inmunofluorescencia
Serologa FTA
VDRL

Tratamiento:
Penicilina G benzatina
Tetraciclinas
Reaccin de Jarisch-Herxheimer

Gonorrea
Neisseria gonorrhoeae
coco gram negativo
aerobio e inmvil

forma de grano de caf


Humano nico husped

15-20% portadores
asintomticos

Gonorrea
Infeccin gonoccica diseminada:
Embarazo.
Mentruacin.

Fiebre, tenosinovitis y poliartralgias.


Lesiones cutneas papulares que se
pueden hacer pustulosas o hemorrgicas,
situadas sobre las articulaciones.
Artritis purulenta:
Monoarticular y de grandes articulaciones.

Gonorrea
Diagnstico:
Neisserias de localizacin intracelular
Cultivo en Thayer-Martin
hemocultivo negativo

Gonorrea
Tratamiento:
ceftriaxona IM
quinolonas
azitromicina (Chlamydia
tracomatis)

Vestibulitis

Bartholinitis
Obstruccin del canal de la glndula
Quinolonas
Cefalosporinas + metronidazol
Marzupializacin /extirpacin

ENFERMEDAD
PELVICA
INFLAMATORIA

Enfermedad plvica
inflamatoria
Grupo de trastornos inflamatorios del tracto
genital superior femenino que incluye
cualquier combinacin de endometritis,
salpingitis,
abcesos
tubo-ovaricos
y
pelviperitonitis.

Enfermedad plvica
inflamatoria
Sospecha:
Dolor a la movilizacin anexial + dolor plvico
lumbalgia.

Apoyan el diagnstico:
FIebre, leucorrea, VSG y PCR elevadas.

Confirma:
Endometritis o salpingitis, demostracin de N.
Gonorrhoeae en tracto genital, lquido peritoneal
Rein DB. Obstet Gynecol.
inflamatorio.
2000;95(3):39

Enfermedad plvica inflamatoria

Chlamydia tracomatis
Gardnerella vaginalis
Neiseria gonorrhoeae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum

EPI
Clnica
Asintomtica o con
manifestaciones vagas.
Dolor abdominal bajo, bilateral, a
la movilizacin uterina.

EPI
Diagnstico:
Dolor abdominal bajo y/o dolor a la
movilizacin cervical y anexial y:
Fiebre de 38 C o mayor
leucocitosis > 10, 500 mm3,
eritrosedimentacin y PCR elevada
Bacterias o leucocitos en liquido peritoneal
Masa anexial palpable o por USG
Laparoscopia
Sndrome de Fitz- Hugh-Curtis

EPI
Tratamiento oral:
1a eleccin:
Cefotaxima 250mg IM DU (o ceftraxona 1gr
IM DU) + doxiciclina 100mg VO c/12hrs X 14
das con o sin MTZ
Alternativo:

Levofloxacino 500mg VO diario por 14 das


con o sin metronidazol
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm

EPI
Tratamiento parenteral
1a eleccin:
Clindamicina 900mg IV c/8hrs +
gentamicina (carga 2mg/kg)
mantenimiento 1.5mg/kg c/8hrs.
Alternativo:

Ampi/sulbactam (3grs IV c/6hrs) +


Doxiciclina 100mg IV c/12hrs.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm

EPI
Secuelas:
Infertilidad
Embarazo ectpico
Dolor plvico crnico

HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL

Hiperplasia Endometrial
Proliferacin excesiva de las
clulas del endometrio.
Hiperestrogenismo.
SUA.
SOP/ Diabetes/ HTA.

Hiperplasia endometrial

Factores de riesgo:
Paridad
Ciclos menstruales
Obesidad
hiperestrogenismo
DM2
tamoxifeno

Hiperplasia endometrial

Hiperplasia simple compleja


Con atpias o sin atipias
Biopsia Pipelle
Progestinas
HTA ( atipias)

Hiperplasia endometrial
Diagnstico:
USG vaginal
biopsia endometrial
Histeroscopia

Paciente con metrorragias periposmenopausica

INFERTILIDAD

Infertilidad
Incapacidad de una pareja para lograr
una concepcin despus de un ao de
relaciones sexuales sin proteccin
anticonceptiva
Fertilidad: Capacidad de concebir en un
lapso definido.
Fecundidad: Capacidad para concebir y
lograr un recin nacido vivo.

Infertilidad
Tasa de fecundidad: Capacidad de lograr
un embarazo por ciclo.
20% 1er mes. Parejas normales.
60% 6 meses.
75% 9 meses.
90% 1 ao.

Infertilidad

ETIOLOGIA
Factor masculino 20-50%
Endcrino-ovrico 20-30%
Tuboperitoneal 15-20%
Uterino 5-10%
Desconocido 5-10%

Infertilidad
EVALUACION:
Historia clnica.
Exploracin fsica.
Estudios por factores.

Infertilidad
EXPLORACION FISICA:

Especuloscopa.
Tacto bimanual.
Tamao, posicin y movilidad uterina.
Fondos de saco.
Masas plvicas.

Infertilidad
Factor endocrinovarico

Infertilidad

Progesterona dia 21-23 ciclo.


FSH, LH, Estradiol da 3-5 ciclo.
TSH, T4 libre, T3 total y prolactina.
17 alfahidroxiprogesterona.
S-DHEA,
testosterona
libre
androstendiona.
Glucosa con insulina.

Infertilidad

FACTOR TUBOPERITONEAL.
Histerosalpingografa.
Laparoscopa.
Canulacin selectiva tubaria.
Ureaplasma, Mycoplasma y
Chlamydia

Infertilidad
UTERINO:
Colposcopa ms citologa
exfoliativa.
Ultrasonido.
Sonohisterografa.
Hsteroscopa ms histeroscopa.

Infertilidad

MASCULINO:
Espermatobioscopa directa.
Espermocultivo.
Ureaplasma, Mycoplasma y
Chlamydia.
Ultrasonido, P. Hormonal, etc.

Infertilidad
TRATAMIENTO:
Hiperestimulacin ovrica.
Inseminacin artificial.
Fertilizacin in vitro con transferencia
embrionaria.
Inyeccin intracitoplasmtica
espermtica.