GESTION DEL RIESGO EN PARTO PRTERMINON

JOSE LUIS ROJAS ARIAS
MMF
EPIDEMIOLOGIA CLINICA

75% Mortalidad
perinatal

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

75% Mortalidad
perinatal

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

75% Mortalidad
perinatal

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

50% Morbilidad
perinatal a largo plazo

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

Aumento de la incidencia del 12%

Preterm birth 1. Epidemilogy and causes o preterm birth. Robert L. Goldemberg, Roberto Romero . The Lancet. Vol.371 January 05 2008

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

Aumento de la incidencia del 12%

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

Aumento de la incidencia del 12%

Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

15%

5%

Aumento de la incidencia del 12%

60%

20%

Cercanos al termino >34

Moderados 32 33

Severos 28 31

Extremo <28

Preterm birth 1. Epidemilogy and causes o preterm birth. Robert L. Goldemberg, Roberto Romero . The Lancet. Vol.371 January 05 2008

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

• ALTAMENTE COSTOSO

Costos directos
Costos indirectos


ingresos y reingresos prolongados (UCI/hospital)
recursos destinados a niños afectados?

100mil RNs pretermino / año (extremos, severos y moderados) x205mil USD

The Epidemilogy of preterm labor. Julian N. Robinson et al. Seminars in perinatology. Vol 25 , n 4. august. 2001-2004
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

• ALTAMENTE COSTOSO

Costos directos
Costos indirectos


ingresos y reingresos prolongados (UCI/hospital)
recursos destinados a niños afectados?

20. Billones de USD
100mil RNs pretermino / año (extremos, severos y moderados) x205mil USD

The Epidemilogy of preterm labor. Julian N. Robinson et al. Seminars in perinatology. Vol 25 , n 4. august. 2001-2004
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1.
2.
3.
4.

Incompetencia cervical
Cuello corto asintomático
Cuello corto sintomático
Trabajo de parto pretermino (corioamnionitis)
Insuficiencia cervical ( histologicca)
Hipoxia tisular
sobredistension

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ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1. Incompetencia cervical
• varias perdidas indoloras segundo
trimestre

Insuficiencia cervical ( histologicca)
Hipoxia tisular
sobredistension

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1. Incompetencia cervical
2. Cuello corto asintomático
• Hallazgo incidental de cuello corto en
cervicometria de tamizaje
Insuficiencia cervical ( histologicca)
Hipoxia tisular
sobredistension

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1. Incompetencia cervical
2. Cuello corto asintomático
3. Cuello corto sintomático
• dolor hipogástrico, actividad uterina
irregular, aumento de la descarga vaginal
Insuficiencia cervical ( histologicca)
Hipoxia tisular
sobredistension

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1.
2.
3.
4.

Incompetencia cervical
Cuello corto asintomático
Cuello corto sintomático
Trabajo de parto pretermino (corioamnionitis)
• Actividad uterina regular intensas con
cambios cervicales progresivos

Insuficiencia cervical ( histologicca)
Hipoxia tisular
sobredistension
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

1.Descartar infección clínica
2.Asegurar el bienestar fetal
3.Corto periodo de utero-inhibicion
4.Maduración fetal y neuro-protección

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
ENFOQUE ACTUAL DEL PARTO PRETERMINO

Como gestionar el riesgo en parto pretermino?

• IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE EN RIESGO DE
PARTO PRETERMINO
• La mayoría de partos pretermino suceden en población
de bajo riesgo
• El 50% de los casos sucede en primigestantes
• La recurrencia es mas frecuente en los parto pretermino
extremos

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

…el modelo de salud preventiva que ha demostrado
ser útil en otras patologías y es necesario fomentar su
implementación obstetricia ( parto pre termino)

P. Primaria

P. Secundaria

P. Terciaria

Evitar el inicio de la enfermedad

Manejo de la enfermedad en sus
estadios iniciales

Disminuir el impacto de la
enfermedad instaurada

Identificación de la paciente enferma
asintomática

Tratamiento de la enfermedad
clínicamente manifiesta

Progesterona
Cerclaje
Pesarios

Maduración pulmonar
Neuroproteccion
Tocolisis

Identificación de la paciente en
riesgo

Progesterona
Tto. Infecciones
suplementos

Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of Accuracy and effectiveness literature with economic modelling.
Health technology assessment, NIHR HTA programme 2009.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

…el modelo de salud preventiva que ha demostrado
ser útil en otras patologías y es necesario fomentar su
implementación obstetricia ( parto pre termino)

P. Primaria

P. Secundaria

P. Terciaria

Evitar el inicio de la enfermedad

Manejo de la enfermedad en sus
estadios iniciales

Disminuir el impacto de la
enfermedad instaurada

Identificación de la paciente enferma
asintomática

Tratamiento de la enfermedad
clínicamente manifiesta

Progesterona
Cerclaje
Pesarios

Maduración pulmonar
Neuroproteccion
Tocolisis

Identificación de la paciente en
riesgo

Progesterona
Tto. Infecciones
suplementos

Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of Accuracy and effectiveness literature with economic modelling.
Health technology assessment, NIHR HTA programme 2009.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención primaria
Manejo de la infección

• Vía urinaria
• Medio vaginal
• Enfermedad Periodontal

Preterm Birth 2.Roberto Romero. The Lancet vol 371 january 12, 2008

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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención primaria
Manejo Médico

• Suplementos vitamínicos
• Ácidos grasos poli insaturados omega 3
• Calcio / ASA
• Dejar de fumar
• Asistir al control prenatal
Preterm Birth 2.Roberto Romero. The Lancet vol 371 january 12, 2008
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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

P. Primaria

P. Secundaria

P. Terciaria

Evitar el inicio de la
enfermedad

Manejo de la enfermedad
en sus estadios iniciales

Disminuir el impacto de la
enfermedad instaurada

Identificación de la paciente
en riesgo

Identificación de la paciente
enferma asintomática

Tratamiento de la enfermedad
clínicamente manifiesta

Progesterona
Tto. Infecciones
suplementos

Progesterona
Cerclaje
Pesarios

Maduración pulmonar
Neuroproteccion
Tocolisis

Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of Accuracy and effectiveness literature with
economic modelling. Health technology assessment, NIHR HTA programme 2009.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

P. Primaria

P. Secundaria

P. Terciaria

Evitar el inicio de la
enfermedad

Manejo de la enfermedad
en sus estadios iniciales

Disminuir el impacto de la
enfermedad instaurada

Identificación de la paciente
en riesgo

Identificación de la paciente
enferma asintomática

Tratamiento de la enfermedad
clínicamente manifiesta

Progesterona
Tto. Infecciones
suplementos

Progesterona
Cerclaje
Pesarios

Maduración pulmonar
Neuroproteccion
Tocolisis

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

•Vía transvaginal
•Vejiga desocupada
•Visualización del OCI / OCE
•Visualización del endocervix
•Valoración estática y dinámica
•Labio anterior y posterior de similar
grosor
•Tres medidas (10%)
•Duración de tres minutos
•10% de variación inter observador
•95% de aceptación
Grimes J, Berghella D, Berghella V. Cervical length and prediction of preterm delivery.
Current Opinion Obstet Gynecol 2007; 19; 191-195

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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

Longitud funcional
Presencia o no de túnel

Grimes J, Berghella D, Berghella V. Cervical length and prediction of preterm delivery.
Current Opinion Obstet Gynecol 2007; 19; 191-195

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

Longitud funcional
Presencia o no de túnel

Grimes J, Berghella D, Berghella V. Cervical length and prediction of preterm delivery.
Current Opinion Obstet Gynecol 2007; 19; 191-195

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

..existen nomogramas universalmente
aceptados de sus valores entre 22 -32s :

Longitud

Percentil

15 mm

1th

20 mm

5th

25 mm

10th

35 mm

50th

45 mm

90th

Iams, JD, Goldemberg, et al. The length of the cervix and risk of spontaneus premature delivery. National Institute of child health and human
develoment Maternal Fetal Medicine Unit Network. N. Engl. Journal of Med. 1996; 334: 567.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

..se han identificado los momentos
oportunos para realizarla según el riesgo:
Según el riesgo

semana

Bajo

18 - 22

Alto riesgo

14-18 / 18 -22

Muy alto riesgo

14s /cada 2 semanas/22

Maria Teresa Mella, MD. And vicenzo Berghella , MD. Prediction of preterm birth: Cervical Sonography.
Seminars in Perinatology,
Vol. 33 No. 05 October 2005.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
.. se han identificado las razones por las cuales la S, E,
VPP/VPN no han sido convincentes.

↓ prevalencia del parto pretermino
10-20% prevalencia de “cuellos cortos” (FP).
estudios con grupos heterogéneos
EG al realizar la prueba, punto de corte , EG de desenlace, tipos de intervenciones

↓ estudios en pacientes asintomaticas de bajo riesgo
< sensibilidad / >especificidad si se toma valor 15mm .
Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment.
E. CELIK*, M. TO*, K. GAJEWSKA*, G. C. S. SMITH† and K. H. NICOLAIDES* on behalf of The Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 549–554

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Identificación de la enferma asintomática

“Un modelo que combine la longitud cervical mas la historia
obstétrica materna se asocia con una mejor predicción de
un parto pretermino espontaneo ”
Sensibilidad del 60 al 80%
Falsos Positivos del 10%

Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment.
E. CELIK*, M. TO*, K. GAJEWSKA*, G. C. S. SMITH† and K. H. NICOLAIDES* on behalf of The Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 549–554

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Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
Preterm Birth 2.Roberto Romero. The Lancet vol 371 january 12, 2008

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Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
No existe evidencia que soporte su utilización rutinaria

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Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
“La utilización de progesterona en pacientes asintomáticas con cuello corto
disminuye la incidencia de parto pre término”
Eduardo B. Fonseca, M.D., Ebru Celik, M.D., Mauro Parra, M.D., Mandeep Singh, M.D., and Kypros H. Nicolaides, M.D., for the Fetal
Medicine Foundation Second Trimester Screening Group*. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short
Cervix. N Engl J Med 2007;357:462-9.

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Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
La progesterona por vía vaginal se asocia con disminución del riesgo de parto pre término
temprano con mejoría del resultado perinatal en pacientes con cuello corto.
DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, Hall DR, Fusey S, Soma-Pillay P. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal
outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 697–705.

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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
Cuello corto en gestación actual y antecedente de parto pre término.
Antecedente de 3 o mas partos pre términos.
Acortamiento cervical no asociado infección en la gestación actual
Contraindicado en gestaciones multifetales
Owen, J, Hankins, et al. Multicenter Randomized trial of cerclage for preterm prevention in
high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Gynecol 2009; 201: 375

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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención secundaria
Manejo

• Reposo
• Progesterona
• Cerclaje
• Pesario
“La utilización de pesarios en pacientes asintomáticas
con cuello corto es prometedora”
Helena carreras, PECEP study, 2010, Nicolaides 2010.
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

P. Primaria

P. Secundaria

P. Terciaria

Evitar el inicio de la
enfermedad

Manejo de la enfermedad
en sus estadios iniciales

Disminuir el impacto de la
enfermedad instaurada

Identificación de la paciente
en riesgo

Identificación de la paciente
enferma asintomática

Tratamiento de la enfermedad
clínicamente manifiesta

Progesterona
Tto. Infecciones
suplementos

Progesterona
Cerclaje
Pesarios

Maduración pulmonar
Neuroproteccion
Tocolisis

Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of Accuracy and effectiveness literature with
economic modelling. Health technology assessment, NIHR HTA programme 2009.

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención terciaria
Manejo

• Útero inhibición
• Maduración fetal: corticoide
• Neuroproteccion

Preterm Birth 2.Roberto Romero. The Lancet vol 371 january 12, 2008

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GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención terciaria
Manejo

Útero inhibición
Maduración fetal: corticoide
Neuroproteccion
Los tocoliticos prolongan el inicio del trabajo de parto en 4-7 dias
Permiten la administration de corticoide y/o el trasporte a un centro de mayor nivel
No reducen la incidencia del parto pretermino ni su morbi mortalidad
No se recomienda repetir útero inhibición ni mantenerla indefinidamente

No existe una primera línea de manejo

Cochrane Library 2004 Issue 1, Obstet Gynecol 2005 Jul;106(1), Obstet Gynecol 2005 Jul;106(1)

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención terciaria
Manejo

Útero inhibición
Maduración fetal: corticoide
Neuroproteccion
Mejores resultados 7 d antes del parto ( 26-34s).
No se recomiendan dosis de rescate.
Efectos colaterales ?
coriamnionitis
crisis hipertensivas
eje hipotálamo – hipófisis - adrenal fetal.

Lancet 2008 Dec 20;372(9656):2143, Cochrane Library 2006 Issue 3:.
Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO

Prevención terciaria
Manejo

Útero inhibición
Maduración fetal: corticoide
Neuroproteccion

Newcomer, J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery.
Obstetric Gynecology Surv 2000; 55:443

Dr. José Luis Rojas Arias M.M.F.
GESTION DEL RIESGO DEL PARTO PRETERMINO