Abordaje del paciente con Asfixia

Perinatal :
Que hacer y que no hacer .
Yasmin Quintero C

Asfixia Perinatal
• Es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación
cardiopulmonar del recién nacido en el momento del parto.
• La Asfixia representa 23% de los 4.000.000 de muertes neonatales
/año
• De total de nacimientos

90% Transición normal

10 % requiere alguna asistencia

1% medidas importantes de reanimación



Hipoxia : Exposición a un bajo nivel de oxígeno
Hipoxemia: Disminución de la cantidad de oxígeno en sangre
Isquemia : Disminución del flujo sanguíneo al cerebro

Asfixia intraparto- anteparto :
Es la interrupción aguda del suministro de oxígeno , por alteración del
flujo placentario .
Compromiso del intercambio gaseoso que lleva a:
 Hipoxemia
 Hipercapnia
 Acidosis fetal (Gases arteriales de cordón umbilical ): Metabolismo
anaerobio

Definición de Asfixia
World Federation of Neurology Group :
Condición que compromete el intercambio
gaseoso , llevando si esta persiste a hipoxemia e
hipercapnia ( feto y neonato )
The American College of Obstetricians and
Gynecologist :
Situación clínica de acidemia dañina , hipoxia y
acidosis metabólica. ( no especifica la causa )

Definiciones
• Encefalopatía hipóxico-isquémico :
Manifestación clínica de lesión del SNC por :

Hipoxemia + Isquemia

Definiciones

Tiempo del
insulto

Tipo de insulto

Porcentaje de
presentación

Ante
parto




20%





Trauma materno
Hipotensión materna
Hemorragia uterina
Afección de flujo materno: Diabetes , preeclampsia , vasculopatía
placentaria )
Malformaciones
Enfermedades tiroideas
RCIU
Infecciones maternas
Embarazo general

Intra
parto










Problemas placentarios agudos
Disturbios del cordón
Abruptio placentae
Liquido amniótico teñido de meconio
Émbolos de liquido amniótico
Prolapso de cordón
Labor de parto prolongada ,posición transversa , uso de forceps
Anestesia general
Ruptura uterina
Paro cardiaco maternal

35%

Post
parto




Circulación fetal persistente severas
Apneas
Compromiso cardíaco
Cardiopatias congénitas

10%

Sospecha y diagnóstico de Asfixia:

1. Factor de riesgo asociado al que esta
expuesto
2. Definir si hubo acidemia –hipoxia y acidosis
metabólica
3. Manifestaciones clínicas

Clasificación del Recién nacido de
acuerdo al riesgo de exposición :
Grupo

Definición

Evento centinela Intraparto

Evento agudo que ocurre antes o durante la labor
de parto y puede causar daño cerebral hipóxico
y/o isquémico .
Alta incidencia de morbilidad perinatal y
encefalopatia hipóxico isquémica.

Estado fetal no tranquilizador
( distress fetal )

Signos clínicos que demuestran compromiso fetal .
Persistencia de la frecuencia cardíaca fetal
anormal después de un periodo de trazo normal .
EL trazo era anormal con:
• Bradicardia
• Desaceleración prolongada
• Desaceleración variable persistente

Recien nacido sin evento y sin
estado fetal no tranquilizador

Sospecha y diagnóstico de Asfixia:
1. Factor de riesgo asociado al que esta
expuesto
2. Definir si hubo acidemia –hipoxia y
acidosis metabólica
3. Manifestaciones clínicas

Asfixia : Diagnóstico
Asfixia Fetal : Condición de compromiso de
intercambio gaseoso que lleva a :
– Hipoxemia e hipercapnia
– Acidosis metabólica significativa

Asfixia fetal intraparto : El diagnostico requiere :
Gases – evaluación acido- base
¿Cuál es el umbral de acidosis metabólica
mediante el cual puede ocurrir morbilidad y
mortalidad fetal ?

Gases arteriales fetales
normales
Variable

Valor promedio

pH

7,26

Presión parcial de oxigeno

15 mm Hg

Saturación de oxigeno

25%

Presión parcial de CO2

48 mmHg

Exceso de Base

5 mmol / L

Exceso de Base
Low y asociados ( score predictor ) Gases arteriales : Predictor de encefalopatía
neonatal
cordón
EB ( mmol /L )
nivel

• Buscaron

4-8

leve

8-12

moderado

>12

Severo

– Complicaciones SNC y otros órganos en los primeros 5 días post natales
– Evidencia clínica de encefalopatía

• Resultado : Mayores compromisos en pacientes con EB 12 – 16 mmol/L
Complicaciones moderadas a severas :
10% de neonatos con EB 12-16 mmol/L
40% de neonatos con nivel EB >16 mmol /L

Encefalopatía leve : Irritabilidad o tremor
Moderado: Profundo letargo o anormalidad del tono
Severo: Coma o anormalidad del tono o convulsiones

• Acidemia leve de neonatos con asfixia fetal
anteparto no incremento el riesgo de déficit
cognitivo o motor al comparar con neonatos
sin evidencia de asfixia

pH arteria umbilical
• El PH de la arteria umbilical que mejor define
asfixia permanece sin esclarecer .
• Anteriormente se definía asfixia con pH < 7.2 .
– pH< 7.2 la tasa de asfixia estaría entre 5-20%
– pH 7.1 la tasa de asfixia estaría entre 2-8%

• La evidencia actual :
– pH arterial < 7.00 acidemia fetal severa o patológica,
con riesgo alto de secuelas neurológicas.

( ACOG No 348 November 2006 – reaffirmed 2.012 )

Concluyendo
• El gas arteriales de cordón es un criterio
esencial para definir que un evento
intraparto puede ser suficiente para causar
Parálisis Cerebral .
• El compromiso neurológico se puede
presentar cuando se encuentra :
• Gases de cordón al nacer :

pH< 7 EB > o = 12 mmol/L
( ACOG No 348 November 2006 – reaffirmed 2.012 )

A quien realizar gases de cordón :
Recién nacido termino con sospecha de asfixia perinatal dada por
:

( Guía del Ministerio de protección social )

Recordar que :
Evento centinela




Ruptura Uterina
Abruptio placentae
Prolapso de cordón
Embolia de líquido amniótico
Arresto cardiopulmonar materno

Estado fetal no tranquilizador








Pérdida de bienestar fetal aguda ( sufrimiento fetal agudo ) : Alteración de la monitorización prenatal o
presencia de bradicardia fetal .
Perfil biofísico bajo
Líquido amniótico meconizado
RCIU con inversión de flujo por el ductus venoso
Circular apretada del cordón
Placenta previa sangrante
Trabaja de parto prolongado o precipitado
Alteración de la contractilidad uterina ( hipo o hipertonía uterina
Embarazo múltiple

Otras circunstancias de alto riesgo(Prudente la toma de gases de cordón )

Enfermedad tiroidea materna
Fiebre intraparto

Muestra de Gases de Cordón

Muestra de Gases de Cordón

clamp
RN

pinzar

Cordón umbilical
2 cm

4 cm

placent
a

Guía del Ministerio .
Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptación neonatal
espontánea ( transicicón normal )
RN con evento
centinela

Riesgo mínimo

Riesgo alto

RN con necesidad de reanimación vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60
segundos masaje cardíacao , necesidad de administración de medicamentos
Sospecha
De
asfixia

Estado fetal no tranquilizador con
adaptación espontánea

Riesgo alto

pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observación clinica 24 h

Niños sin evidencia de factores de
riesgos ante o intra parto con trastorno
adaptativo inmediata que requiere
reanimación no vigorosa sin evidencia
clinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7
a los 5 minutos

pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observar 24 h signos ,
manifestaciones , diuresis ,
tolerancia a la via oral, patrón
respiratorio , condición metabólica

Guía del Ministerio .
Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptación neonatal
espontánea ( transicicón normal )
RN con evento
centinela

Riesgo mínimo

Riesgo alto

RN con necesidad de reanimación vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60
segundos masaje cardíacao , necesidad de administración de medicamentos
Sospecha
De
asfixia

Estado fetal no tranquilizador con
adaptación espontánea

Riesgo alto

pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observación clinica 24 h

Niños sin evidencia de factores de
riesgos ante o intra parto con trastorno
adaptativo inmediata que requiere
reanimación no vigorosa sin evidencia
clinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7
a los 5 minutos

pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observar 24 h signos ,
manifestaciones , diuresis ,
tolerancia a la via oral, patrón
respiratorio , condición metabólica

Muestra de Gases de Cordón

Precop 2.014

VOLPE

Muestra de Gases de Cordón

Manejo y Apoyo Diagnóstico

Otros paraclínicos : Troponina T
Sospecha de asfixia con sospecha de compromiso
cardiaco :
No se recomienda la medición de troponina T para
diagnosticar lesión miocárdica
porque? :
– No hay estudios que la avalen como ayuda diagnostica
( habilidad discriminativa ) . NO hay valores que
identifiquen disfunción.
– El resultado no decide el manejo del paciente .
– El manejo de disfunción miocárdica se hace si hay
evidencia clínica .

CPK – MB : Recomendación
Sospecha de asfixia + compromiso cardíaco
Lesión miocárdica :El manejo de la disfunción solo
se hace ante evidencia clínica , independiente del
resultado de las enzimas cardíacas .

Ecografía
• En recién nacidos termino con sospecha de
asfixia perinatal para diagnosticar
compromiso neurológico en la primera
semanas de vida , NO se recomienda realizar
ecografía cerebral

( Recomendación débil en contra de la intervención )

• En Asfixia moderada- severa candidatos a
hipotermia realizar ecografía ( evaluación
previa)

Tomografía :
• Es menos sensible que la resonancia para detectar cambios
en los núcleos grises centrales de la base ( problema mas
común.
• Útil en :
– trauma obstétrico
– Sospecha de hemorragia extra-axial.

• El TAC puede ser mas accesible que la resonancia
magnética y en la probabilidad de una posible intervención
quirúrgica se puede hacer tan pronto el paciente ingrese.
• Si el TAC no es concluyente se recomienda una resonancia
entre el día 2 y 8 para evaluar la extensión y la localización
de la lesión.

Sala de Parto

Cuidado de soporte o manejo
post resucitación




La recomendación de manejo en las primeras 6 horas seria:
Monitorización continua
Temperatura : axilar o rectal monitorización estrcita de la misma
– Temperatura axilar 34-35 o C posibles candidatos de hipotermia
– Temperatura axilar 36.5 o C Recién nacidos con esfuerzo respiratorio regular sin signos de
encefalopatía aguda




Evaluación de gases , glicemia , anion gap a los 30 y 60 minutos de vida
Si se dispone de EEG a monitorización de la actividad electrocortical
Evaluciones seriadas de la condición clínica en las primeras 6 horas de vida ( a la
hora a las 3 horas y a las 5 horas ) antes de asegurar que el paciente requiere
hipotermia .
Definir si el paciente requiere traslado a centro que ofrezca hipotermia

1. Ventilación
2. Perfusión

3. Líquidos
4. Glucosa sanguínea
5. Convulsiones
6. Imbalance electrolítico
7. hipotermia

Mantener PaCo2 en rango normal ( flujo
Cerebral )
Hipotensión asociada a disfunción
ventricular .
Evite la hipertensión ,
Monitorización estricta presión arterial
media y PVC
Restricción hídrica inicial
Seguimiento del odio sérico y el peso
diario
Evite hipoglicemia
Tratamiento clínico NO profiláctico
Monitorización de electrolitos séricos ,
calcio y magnesio sérico
Indicaciones de inicio o traslado a centro
de hipotermia

Manitol
• La guía del Ministerio recomienda:
• NO usar manitol profiláctico para manejo de
neonatos con asfixia perinatal porque no hay
evidencia que afecte la mortalidad en las
primeras 72 horas de vida y no se ha evaluado
la seguridad de su uso .

• Alopurinol
Hay evidecia que ( inhibidor de la xantina – oxidasa ) reduce la muerte
celular en modelos de asfixia perinatal y en personas con lesión de de
reperfusión .
LA RECOMENDACIÓN de la Guía del Ministerio de Protección social es
NO administrar alopurinol como parte del manejo del recién nacido
con asfixia perinatal porque no hay evidencia que afecte la mortalidad
o riesgo de parálisis cerebral.
• Naloxona : Uso profiláctico de los antagonistas opioides para
disminuir mortalidad y secuelas neurológicas no es recomendado.

• Vitamina E : No se recomienda el uso profiláctico de vitamina E
no afecta la mortalidad o secuelas neurológicas en pacientes con
diagnóstico de asfixia perinatal .

Hipotermia:
Neuroprotección
• fases Asfixia- encefalopatia :
– Fase primaria : Inicial post agresión : muerte neuronal por
necrosis celular .
– Fase Latente: Reperfusión parcial , recuperación parcial del
metabolismo oxidativo del cerebro ( Intervención )
– Fase de fracaso energético secundario : Se produce muerte por
necrosis y apoptosis de las neuronas

• Ventana terapéutica : 6 a 15 horas post insulto o lesión , es
una fase tranquila , con actividad electrocardiográfica
suprimida , consumo reducido de oxigeno cerebral.

Como Hacerlo
• COMO HACERLO :
• Inicio en las primeras 6 horas por un periodo
de 72 horas
• Temperatura a alcanzar : 33.5 – 34.5 oC
• A las 72 horas se re establece la temperatura
0,5oC / hora

Que debe incluir el centro que presta este manejo :









Cuidado neonatal
Ventilación mecánica
Monitorización fisiológica ( signos vitales , temperatura)
Monitorización bioquímica ( gases arteriales )
Resonancia magnética
Detección de convulsiones y monitorización con aEEG o EEG .
Neurólogo para consulta
Lugar de evaluación longitudinal del neurodesarrollo
Programa de entrenamiento e infraestructura necesaria altamente
organizada para ofrecer un adecuado manejo y seguridad al
paciente
• Protocolo de monitorización y manejo
• Entrenamiento y capacitación del personal medico y paramédico en
sala de partos , cesárea , adaptación neonatal y UCIN