RAZONAMIENTO RADIOLÓGICO

Caracterización por imágenes de masas
anexiales bilaterales

AJR 2006
Juan José Díaz
2011

PRESENTACION DEL CASO

Una mujer de 46 años se presenta en emergencias con dolor
pélvico derecho que fue aumentando de intensidad pasadas 14
hs de evolución.
La mujer es premenopausica, con FUM de hace 14 dias.
No se asocio fiebre, síntomas digestivos o flujo vaginal.
La sub beta de HCG fue negativa. Un examen ginecológico revelo
un abombamiento suave en región anexial derecha.
Se realizo ecografía pelviana.

Mujer 42 años – Premenopausica
Dolor FID 14 hs evolucion

FUM: 2 semanas atrás
Sub beta HCG (-)
Abombamiento suave en region anexial derecha

.

Ecografia La eco transabdominal mostro un útero normal y 2 masas posteriores a este. .6 cms en anexo derecho y una masa solida de 3.9 cms en el anexo izquierdo. La eco TV mostro una lesión quística con componentes solidos de 6. Ninguno de los ovarios fueron vistos separados de dichas masas.

una en cada anexo. Lee) La eco pelviana demostró 2 lesiones. . Las masas anexiales deben ser evaluadas por la posibilidad de ser malignas.Discusion del experto (Dr.homogéneamente solida) Persistencia o resolución en el seguimiento después de al menos un periodo menstrual. En este contexto.lesión mixta . 4 características de la ecografía deben evaluadas: Localización (ovárica o no ovárica) Tamaño Forma (quiste simple .

Ninguno de los ovarios se vio separado de las lesiones.Localización Cuando una masa anexial puede ser mostrada separada del ovario ipsilateral (extraovarica) es considerada benigna. las lesiones deberían ser consideradas de origen ovárico y caracterizadas para excluir la malignidad. . lesiones de origen ovárico pueden ser malignas. Sin embargo. Así.

Esta observación explica porque los canceres ováricos primarios identificados son usualmente grandes. son recomendadas para evaluación.El tamaño es importante porque las lesiones pequeñas son mas probablemente cáncer ovárico. . El cáncer ovárico puede crecer rápidamente. como las masas de esta paciente. con un tamaño medio de 6. Generalmente masas ováricas mas grandes que 3 o 4 cm en un diámetro.5 cm.

nódulos murales o proyecciones papilares) no necesitan seguimiento por imágenes cuando se presentan en mujeres premenopausicas. Quistes simples grandes son frecuentemente resecados porque causan dolor y pueden predisponer a torsión ovárica. estos son usualmente quistes ováricos fisiológicos o quistes de inclusión y no son malignos. Los quistes simples ( quistes con pared imperceptible y sin componentes solidos como septos. Aunque dichos quistes pueden representar un tumor epitelial benigno ( ej.La morfología es de ayuda en decidir cuales lesiones deberían someterse a seguimiento o no. cistoadenomas). .

. Aunque el borde lineal del componente solido es fuertemente sugestivo de un coagulo retráctil de un quiste hemorrágico. El ovario derecho en esta paciente es mixto solido y quístico con una proyección papilar y un fino septo.Lesiones mixtas incluyen malignidades ováricas epiteliales y deben someterse a seguimiento. Una ecografía 6 semanas después fue recomendada para evaluar la resolución de la lesión. esta lesión fue clasificada como indeterminada.

. el diagnostico de endometrioma es sugerido. RMI es recomendada para una caracterización completa. fibroma o fibrotecoma) Dermoides Endometriomas La lesión del ovario izquierdo de nuestra paciente apareció como solida. en la ausencia de una historia de malignidad primaria son usualmente benignas.Las lesiones con apariencia homogéneamente solida. Las lesiones solidas anexiales mas comunes son : Miomas pediculados del utero o ligamento ancho Tumores estromales ováricos benignos ( ej. Sin embargo. En la base de estos ecos internos de bajo nivel.

.

una grande (flecha blanca continua) y otra pequeña (flecha negra) y una unica lesión en el ovario izquierdo ( flecha blanca entrecortada).Imagen axial T2 muestra dos lesiones en el ovario derecho. .

.

.Imagen axial T1 que muestra que la lesion ovarica derecha pequeña (flecha negra) y la lesion ovarica izquierda (flecha blanca cortada) son homogeneamente hiperintensas. mientras que la lesion ovarica derecha grande (flecha blanca) es hipointensa.

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Tambien son vistos el utero (asterisco) y la vejiga (punto). .Imagen sagital T1 post Gadolinio no muestra realce interno de la lesion ovarica derecha grande (flecha).

.

.

Otros diminutos focos hiperintensos se ven en la pelvis (cabezas de flecha).Imagenes axiales T1 con saturacion grasa que muestra que la pequeña lesion derecha y la lesion izquierda permanecen homogeneamente hiperintensas. .

esta lesión es homogéneamente hipointensa. Despues de la administración de gadolinio.El ovario derecho mostro dos lesiones. La segunda lesión ovárica derecha es mas pequeña y homogéneamente hiperintensa en T2 y T1. . homogéneamente hiperintensa en T2 corresponde en tamaño a la lesión quística compleja de 6. La mas grande. consistente con un quiste. En las imágenes ponderadas en T1. esta muestra un fino y suave margen sin ningún refuerzo interno.6 cm vista en la ecografía.

El ovario izquierdo contiene una lesión con señal T2 heterogenea correspondiendo en tamaño a la masa de 3. Las dos lesiones hiperintensas en T1. Focos extraovaricos de hiperintensidad en T1 fueron vistos en el ligamento ancho derecho y en el fondo de saco. continua hiperintensa con respecto a tejidos adyacentes en las secuencias de supresión grasa. . la hiperintensidad en T1 no es grasa. En las imágenes ponderadas en T1. probablemente represente productos de degradación de la hemoglobina. Así. la mas pequeña. derecha y la masa ovárica izquierda. esta lesión es homogéneamente hiperintensa.9 cm de apariencia solida vista en la ecografía.

Los endometriomas son particularmente fácil de mostrar en las secuencias de saturación grasa T1 porque son imágenes en “bombita de luz” brillantes en un tejido blando pelviano adyacente oscuro. . También la lesión pequeña del ovario derecho es un endometrioma. la apariencia ecográfica de estas es sugerente de endometrioma.Discusión del experto (Dr. RMI identifica un implante de endometriosis extra ovárico en el anexo derecho y en el fondo de saco. Las características de la lesión en la RMI son diagnosticas de endometrioma. Además. Lee) RMI fue hecha para caracterizar las lesiones del ovario izquierdo.

esta lesión sigue considerándose indeterminada. . imagen compatible con pero no diagnostica de sangre. sugerente de quiste hemorrágico en la ecografía. Esta es homogéneamente hiperintensa en T2 y no muestra realce post gadolinio. Asi.La lesión ovárica derecha grande. Sin embargo. parece ser también un quiste en RMI. es isointenso en T1.

.El diagnostico diferencial de lesiones hiperintensas en T1 que muestran señal persistente en secuencias de saturación grasa incluye lesiones potencialmente malignas. en contraste con los endometriomas. Estas lesiones. Un diagnóstico definitivo de endometrioma no puede hacerse basado en la RMI. Asi. Estas incluyen los tumores ováricos epiteliales raros que contienen altas concentraciones de mucina y endometriomas que están envueltos en carcinomas endometriales a causa de exposición crónica a estrógenos. muestran señal heterogenea en T1 y componentes de partes blandas isointensos en T1 que usualmente realzan. o la lesión muestra componentes oscuros en T1 que realzan con material de contraste. si la “bombita de luz” no es homogéneamente brillante.

9 cm son consistentes con el diagnostico en la RMI de endometriomas. La persistencia y estabilidad del ovario derecho pequeño y de la masa ovárica izquierda de 3.6 cm en el seguimiento es consistente con el diagnostico de un quiste hemorrágico fisiológico. quistes fisiológicos benignos. por definición. El ovario izquierdo muestra otra vez el endometrioma visto en la primera eco. la ecografía TV del ovario derecho muestra resolución completa de la lesión quística compleja. Discusion del experto (Dr. El endometrioma derecho pequeño visto en RMI es ahora identificado en la eco. . La desaparición de la masa ovárica derecha de 6. son.Seguimiento ecográfico 9 semanas después de la ecografía original. Lee) Las masas quísticas complejas ováricas que resuelven en la ecografía al menos después de un ciclo menstrual.

eligio someterse a la histerectomía.Manejo clínico En conjunto. confirmados en la anatomía patológica. . fondo de saco y en apéndice. la evaluación general por imágenes resulto en el diagnóstico de endometriosis. Los hallazgos quirúrgicos. A causa de que la paciente ya había sido madre y se encontraba cercana a la menopausia. mostraron un endometrioma en cada ovario e implantes endometriósicos en los ligamentos anchos en forma bilateral.

. pero identificar y definitivamente caracterizar las lesiones benignas que pueden ser dejadas sin tratamiento. la lesión deberá ser resecada. el rol de las imágenes no deberá ser el identificar las lesiones malignas que deberán ser resecadas. es excluír la malignidad. En la evaluación de lesiones anexiales en mujeres adultas. incluso si la probabilidad de malignidad es baja de acuerdo a las imágenes. Las dificultades en tratar de distinguir lesiones benignas de masas ováricas malignas es que las presentaciones por imágenes se superponen entre ambas categorías. Si las imágenes son inconclusas en caracterizar una lesión ovárica como benigna.Comentario El tradicional primer paso en la evaluación de los órganos pélvicos femeninos es la ecografía. Asi.

y liquido simple. Las lesiones anexiales solidas comunes son los miomas uterinos pediculados o del ligamento ancho. el paciente debe ser sometido a RMI para seguimiento y caracterización definitiva. Si en ecografia una lesión es sospechosa de ser una de estas lesiones. quistes de inclusión peritoneal e hidrosalpinx. la ecografía TV sigue siendo el mejor método para caracterizar una lesión como quiste simple. las lesiones de apariencia solida en pacientes sin historia de malignidad primaria en las cuales las metástasis son muy raras. RMI puede ser usada para definir grasa. RMI puede caracterizar dos categorías de lesiones como definitivamente benignas.Por su accesibilidad y alta resolución. quiste complejo. Segundo. dermoide y endometrioma. tumores ováricos estromales benignos (fibroma y fibrotecoma). Primero están las lesiones quísticas sospechosas de ser extraovaricas. o una masa homogéneamente solida. Estas incluyen quistes paratubarios. . sangre. y las propiedades de realce de los tejidos solidos pueden ser medidos con el uso de gadolinio.

Las imágenes son recomendadas después de un ciclo menstrual completo. el T1 con saturación grasa. que fueron ocultos por el gran quiste hemorrágico. Detectó.La RMI pelviana ha probado ser mas sensible que la ecografía en el diagnostico de endometriosis. . A causa de que la mayor parte de las lesiones ovaricas quísticas complejas vistas en mujeres premenopausicas son quistes fisiológicos. típicamente 6 semanas después. como ha sido presentado en el caso de nuestra paciente. los componentes endometriosicos adicionales fuera del ovario (donde la ecografía raramente lo hace) y los pequeños implantes en el ovario derecho. el seguimiento por imágenes se realiza para documentar la persistencia de una lesión antes de resecarla. La detección de estos implantes requiere el uso de una secuencia especifica.

En mujeres posmenopáusicas. . las lesiones deben considerarse persistenes desde su presentación. deben ser estudiadas por RMI o resecadas quirúrgicamente para la caracterización definitiva. en las cuales los quistes fisiológicos son raros. Preferentemente a ser seguidas.

METASTASIS . Que lesión NO debe incluirse en el diagnostico diferencial? A. DERMOIDE B. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL E. ENDOMETRIOMA C. FIBROMA D.Evaluacion imagenologica de masas anexiales: Modulo de autoevaluación PREGUNTA 1 La ecografía muestra una lesión anexial que no es homogéneamente solida.

ENDOMETRIOMA C. METASTASIS . FIBROMA D. DERMOIDE B. Que lesión NO debe incluirse en el diagnostico diferencial? A. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL E.Evaluacion imagenologica de masas anexiales: Modulo de autoevaluación PREGUNTA 1 La ecografía muestra una lesión anexial que no es homogéneamente solida.

Los quistes de inclusión peritoneal típicamente aparecen como colecciones loculadas de fluido rodeando. pueden presentarse como masas ováricas solidas homogéneamente ecogenicas. El Fibroma es el tumor de los cordones sexuales mas común del ovario. Los Endometriomas muestran un espectro de apariencia ecográfico. son predominantemente quísticos y nunca homogéneamente solidos. . cuando son chicos. y típicamente aparece como una masa hipoecoica bien definida en la ecografía. y . pero no obliterando el ovario. por ejemplo septos o nódulos murales. A pesar de que estos quistes pueden mostrar componentes solidos.Solucion: Los Dermoides manifiestan una variedad de apariencias. Las Metastasis del ovario pueden aparecer como masas solidas homogéneas. incluyendo una lesión ovárica de apariencia solida con ecos internos difusos de bajo nivel.

Hipointensidad en T2 en secuencias spin eco. Hiperintensidad homogénea en T1 en secuencias fat-sat B. D. Hiperintensidad en T2 en secuencias spin eco . Hiperintensidad heterogenea en T1 en secuencias fat-sat C. Nódulos isointensos en T1 que realzan con gadolinio E.PREGUNTA 2 Que presentación de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo? A.

Hiperintensidad homogénea en T1 en secuencias fat-sat B.PREGUNTA 2 Que presentación de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo? A. Hipointensidad en T2 en secuencias spin eco. Nódulos isointensos en T1 que realzan con gadolinio E. Hiperintensidad en T2 en secuencias spin eco . D. Hiperintensidad heterogenea en T1 en secuencias fat-sat C.

Solucion: Los Endometriomas contienen altas concentraciones de productos paramagnéticos de degradación de la hemoglobina. En las secuencias T2. pueden presentar señal hipo o hiperintensa. Por lo tanto. . son hiperintensos en T1 y T1 fat sat. Los Endometriomas benignos no deben mostrar refuerzo post gadolinio. Los Endometriomas con T1 con componentes hipo o isointensos que realzan con gadolinio son sospechosos de degeneración maligna.

PREGUNTA 3 Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis? A. C. B. T1 SIN SATURACION GRASA T1 CON SATURACION GRASA T2 SPIN ECO T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIO FLAIR . E. D.

T1 SIN SATURACION GRASA T1 CON SATURACION GRASA T2 SPIN ECO T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIO FLAIR . E. C.PREGUNTA 3 Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis? A. B. D.

señal extremadamente alta en T1 que es homogéneamente brillante es considerada diagnostica de endometrioma – endometriosis.Solucion: Los endometriomas ováricos y los implantes endometriosicos extraperitoneales pueden mostrar una variedad de apariencias en RMI. Porque son “bombitas de luz” brillantes en el tejido blando pelviano oscuro adyacente. los endometriomas son fácilmente visibles en secuencias T1 con saturación grasa. Sin embargo. La sensibilidad disminuye sin saturación grasa. en las que la grasa adyacente brilla. y en las secuencias T1 con gadolinio. . Endometriosis no muestra características típicas en las secuencias T2 con FLAIR. en la cual el normal realce del tejido y vasos brilla.

DERMOIDE . ENDOMETRIOMA B. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL C.PREGUNTA 4 Que lesión requiere examen histopatológico para poder hacer el diagnostico definitivo? A. CISTOADENOMA D. MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHO E.

MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHO E. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL C. ENDOMETRIOMA B. DERMOIDE . CISTOADENOMA D.PREGUNTA 4 Que lesión requiere examen histopatológico para poder hacer el diagnostico definitivo? A.

Los dermoides son caracterizados por grasa macroscópica que son bien definidas en las técnicas de supresión grasa en la RMI. Los quistes de inclusión peritoneal son típicamente colecciones loculadas de fluido rodeando pero sin colapsar el ovario. bien definidas y circunscriptas. . Los miomas del ligamento ancho típicamente aparecen como lesiones anexiales completamente solidas. separadas del ovario. Aunque los cistoadenomas benignos de ovario típicamente presentan una gran (> de 3 cm) masa quística compleja con componentes solidos (septos gruesos o nodularidad de las proyecciones papilares) no pueden ser diferenciados solamente por imágenes. el endometrioma característico es una lesión usualmente quística bien definida con ecos internos de bajo nivel en la ecografía y “bombita de luz” brillante homoegeamente en T1 fat sat en la RMI. de los tumores malignos del ovario.Solucion: Aunque pueden mostrar un espectro de presentaciones.

QUISTE SIMPLE UNILOCULAR B. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO. .PREGUNTA 5 Una mujer se somete a ecografía para evaluar una masa anexial. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOS E. En que circunstancias hacer una RMI será redundante y no contribuirá al manejo de la paciente? A. D. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEA C.

QUISTE SIMPLE UNILOCULAR B. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOS E. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEA C. D. . En que circunstancias hacer una RMI será redundante y no contribuirá al manejo de la paciente? A.PREGUNTA 5 Una mujer se somete a ecografía para evaluar una masa anexial.

Dermoides pueden aparecer como quistes con ecos brillantes regionales y sombra acústica. cistoadenoma). la RMI puede caracterizar mucho mejor todas estas lesiones. o dermoides en la RMI. son usualmente quistes ováricos fisiológicos o quistes de inclusión y no son malignos. . Aunque pueden raramente ser un tumor epitelial benigno (ej. Las masas homogéneamente solidas en la eco pueden ser caracterizados como mioma. Los quistes de inclusión peritoneal característicamente aparecen como colecciones multiloculadas de fluido rodeando el ovario intacto. endometrioma. y los endometriomas pueden aparecer como quistes con ecos difusos de bajo nivel y focos hiperecoicos en la pared. Si los hallazgos ecográficos son equívocos.Solución: Los quistes simples uniloculares (quistes con pared imperceptible y sin componentes sólidos) no requieren mas estudios de imágenes cuando se presentan en una mujer pre menopáusica..

RADIOGRAFIA .PREGUNTA 6 Una ecografía revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. RMI C. RESECCION QUIRURGICA E. TC D. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANAS B. Cual es el mejor paso a seguir en el manejo? A.

RMI C. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANAS B. RESECCION QUIRURGICA E. Cual es el mejor paso a seguir en el manejo? A.PREGUNTA 6 Una ecografía revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. TC D. RADIOGRAFIA .

La resección quirúrgica debe reservarse para lesiones ováricas que persistan o crezcan en el seguimiento y no muestren características en la ecografía que indiquen que puedan ser bien definidas como benignas con la RMI. El seguimiento por imágenes es necesario porque es una masa mixta ovárica grande (ej. Aunque los quistes hemorrágicos pueden mostrar coagulos. .Solución: La lesión descripta es característica de un quiste hemorrágico fisiológico. La Rx no tiene rol en la evaluación de lesiones anexiales. carecen de hallazgos específicos en TC o RMI que permitan diferenciarlo de una neoplasia que ha sangrado. >3-4 cm) que no puede distinguirse de una lesión maligna en forma cierta en un solo estudio. Seguramente disminuirá mucho su tamaño o desaparecerá en una eco de control después de un ciclo menstrual.