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ENFEMEDAD DE

REFLUJO
GASTROESOFAGICO

REFLUJO GASTROESOFGICO
Se defini como una condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico causa
sntomas molestos para el pacientes y/o complicaciones.

Se reconoce como una enfermedad crnica y aunque exista tratamiento mdico, a menudo es de
por vida.
La GERD no se reconoci como un problema clnico de importancia sino hasta el decenio de 1930 y
no se identifico como causa desencadenante de esofagitis hasta despus de la segunda guerra
mundial.

Epidemiolgicamente se muestra que la pirosis ocurre cada mes hasta en 40-50%


de la poblacin occidental.

ENCUESTA GALLUP DE LA ASOCIACIN


AMERICANA DE GASTROENTEROLOGA.
50 millones de estadounidenses tienen pirosis al menos una ves por semana
80% de quienes sufren pirosis tuvo sntomas nocturnos y 65% tanto en el da como noche
63% inform que afecta su habilidad para dormir y genera consecuencias en su empleo el da siguiente.
72% consume medicamentos por prescripcin
Casi la mitad(45%) refiere que los medicamento no alivian todos los sntomas

MECANISMO ANTIRREFLUJO Y
FISIOPATOLOGA
EEI (30-40 mm hg)

En el lado de la
curvatura mayor de la
unin

Estos msculos se mantiene


en oposicin tnica hasta que
el bolo alimenticio pase del
esfogo al estomago

Las fibras de cierre se sitan


en el lado de la curvatura
menor

El LES se abre cuando el


fondo gstrico se
distiende con gas y
lquidos .

ERUCTO

Manometra: Mide la presin del esfago por las ondas peristlticas, se coloca un tubo con 5 sensores (se introduce
por la nariz), se coloca a 5cm. por arriba del Esfnter Esofgico Inferior. 80 mmHg es normal en el esfago, 40
mmHg es normal en el EEI. Por lo cual la manometra es un examen que mide la motilidad y funcin del esfago y
del esfnter esofgico.

PROCEDIMIENTO

Se inserta una sonda por la boca y se lleva hasta el esfago. Se registra la presin del msculo del esfnter, as como
tambin las ondas de contraccin en la deglucin.

MANOMETRA
El LES tiene 3 caractersticas que actan al unsono para preservar su funcin de
barrera.
Presin de LES en reposo:
Presin de LES en longitud total:

13 mmHg ________
3.6 cm

Presin de LES en longitud abdominal: 2

(-) de 6 mmHg

___________ (-) de 2 cm

cm _____________(-) de 1 cm

ACLARANDO : en negritas valores normales; el color rojo esta fallando el


ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR.

FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo masculino
Obesidad
Alcoholismo
sedentarismo

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Pirosis

TIPICOS

Regurgitacin cida
DISFAGIA

SINTOMAS DE ALARMA(ENDOSCOPIA)

ODINOFAGIA

HIPO
NUSEAS
DOLOR TORACICO
SENSACIN DE GLOBO

SINTOMAS INESPECIFICOS

TRATAMIENTO MEDICO
Cuando al principio se identifican sntomas leves de GERD no complicada:
Inicia rgimen de 12 semanas con anticidos simples.
Indicar a pacientes:

Elevar la cabecera de su cama


Evitar uso de ropa ajustada
Comida frutales

evitar el consumo de alcohol, caf, chocolate y menta.

FRMACOS
ANTICIDOS:
Bicarbonato de sodio

Carbonato de calcio
Hidrxido de magnesio o de aluminio contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE H2:


Cimetidina 800 mg c/12 hrs
Ranitidina 150 mg c/12 hrs
Nizatidina 150 mg c/12 hrs
Famoridina 20 mg c/12 hrs

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:


Omeprazol 20-40 mg/dia)reducen la acides gstricas de 40 a 80% por 2 semanas
Esomepraxol 20-40 mg c/24 hrs
Lanzoprasol 30 mg c/24 hrs
Pantoprazol 40 mg c/24 hrs
Rabeprazol 20 mg c/24 hrs

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Valoracin preoperatoria:
endoscopia
medir la fuerza contrctil del EEI-manometra

Sujetos que presentan contracciones peristlticas normales-funduplicatura


tipo Nissen 360
Cuando hay ausencia o alteraciones graves de peristalsis funduplicatura
parcial

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reparaciones primarias antirreflujo.
Fundoplicatura de Nissen

Es mediante laparotoma o toracotoma y laparoscopia.


Rudolph Nissen describi este procedimiento como una fundoplicatura de 360
grados que se fijan alrededor de la pared distal del esfago en una longitud de 4 a
5 cm.

FUNDOPLICATURA ABDOMINAL
Diseccin del diafragma
Diseccin circunferencial del esfago
Cierre del diafragma
Movilizacin del fondo mediante seccin de vasos gstricos cortos.
Creacin de la fundoplicatura corta y laxa seccin de vasos gstricos cortos.

FUNDOPLICATURA DE NISSEN
TRANSTORACICA
Pacientes con repacin previa de hernia hiatal
Individuo que requiere miotomia
Enfermo con esfago corto

Sujeto con hernia hiatal deslizante


Paciente con cuadro pulmonar concomitante

Individuo con obesidad.

OMPLICACIONES

COMPLICACIONES

ESOFAGITIS
ESTENOSIS
EB

COMPLICACIONES

NO.PACIENTES

ESFINTER NORMAL ESFINTER CON


ANOMALIAS

NINGUNA

59

58 %

42 %

ESOFAGITIS
EROSIVA

47

23 %

77 %

ESTENOSIS

19

11%

89 %

E. BARRETT

25

0%

100 %

TOTAL

150

Se produce falla del esfnter ( tiempo )

COMPLICACIONES

Origina lesin de la mucosa


esofgica acompaada de
deterioro progresivo de la
contractilidad de la vscera.

La
perdida
del
mecanismo
de
ELMINACION
esofgica incrementa
riesgo de regurgitacin
hacia la faringe

COMPLICACIONES

POTENCIAL
LESIVO

SECRECIONES
GASTRICAS
ACIDO PEPSINA
SECRECIONES
BILIARES
PANCREATICAS

COMPLICACIONES

Para que los cidos lesionen


las clulas es necesario que
sean:

Antes de la secrecin de bilis


hacia el sistema digestivo,

98% de Ac. Biliares estn


conjugados con glicina

a) SOLUBLES
b)NO SE ENCUENTREN
IONIZADOS

Conjugacin: Incrementa :
a) SOLUBILIDAD
b) IONIZACION

COMPLICACIONES

RGE

ESOFAGITIS

ESTENOSIS

METAPLASIA
DE BARRETT

INCREMENTO DE LA EXPOSICION ESOFAGICA A


LIQUIDO CON pH

<4 >7

COMPLICACIONES

ESTENOSIS DE
LUZ
ESOFAGICA
POR FIBROSIS

PERSISTE

SUSTITUCION
DE
EPITELIO
DEL EFOFAGO
POR
TEJIDO
COLUMNAR

HOY EN DIA

Detectar tejido
especializado
con metaplasia
intestinal

EB

ESOFAGO DE BARRETT
Norman Barrett
Austriaco Medico Cirujano
Toracico
1950
-Barrett sugiri que el hallazgo de un esfago forrado con
epitelio columnar (en lugar del epitelio escamoso normal) fue
debido a la presencia de esfagos que el descubre.

DEFINICIN
Una condicin adquirida en la
cual el epitelio escamoso
esofgico
normal
es
reemplazado por un epitelio
columnar
con
clulas
caliciformes
denominado
metaplasia
intestinal
especializada
La metaplasia columnar que sustituye al epitelio escamoso
esofgico debe ser de tipo

INTESTINAL

La presencia de por lo
menos 3 cm de mucosa
columnar en el esfago
Pre

ETIOPATOGENIA
Condicin ADQUIRIDA

RGE crnico

F. hereditarios

RIESGOS DE CA
FACTORES PREDISPONENTES
RIESGO DE ADENOCARCINOMA

Edad.

EB sin displasia: 0,5%/ao.

EB DBG: 0,6-1,6%/ao

Sntomas ERGE crnicos.

EB DAG: 6,6%/ao

IMC.
EB largo (> 3 cms).

Epitelio
esofgico
normal

Metaplasia
columnar

Metaplasia
intestinal

Displasia
y
Cncer

DIAGNOSTICO
Los pacientes con EB no
poseen
una
clnica
propia,
siendo
los
sntomas que presentan
los mismos de la
enfermedad por reflujo
gastroesofgico (pirosis,
regurgitaciones) o los de
sus
complicaciones
(disfagia)

Para realizar el diagnstico deben cumplirse dos criterios:

a)Endoscpico
b)Histolgico
De acuerdo a lo establecidos por la Asociacin Americana de
Gastroenterologa (AGA)

DIAGNOSTICO ENDOSCPICO

Endoscpicamente
el
epitelio columnar es de
color rojizo y posee un
aspecto aterciopelado en
contraste con el epitelio
escamoso que es de
coloracin blanquecino y
brillante.

BARRETT CORTO - LARGO

Longitud de la metaplasia:

a).- Menos

b).- Ms

3 cm = Corto

3cm= Largo

Criterios de Praga: C & M


16
14

M: Maximum extent = 14 cm

12
10
8

C: Circumferential extent = 6 cm

Gastro-oesophageal junction

2
0
Length of hiatus hernia

Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.

DIAGNOSTICO POR BIOPSIA:


QUE NOS REPORTA.
Biopsia:
Requiere
identificacin de clulas
caliciformes (Globlet Cells)
dentro del epitelio columnar.

Se tien con azul de Alcian

BIOPSIA

Biopsias en 4 cuadrantes c/2 cm.


Tratamiento mdico c/40 mg.
Omeprazol por 2 veces por 3 meses
Repetir endoscopa
Si el hallazgo se mantiene
considerar ciruga antirreflujo y
vigilancia endoscpica.

ALTO GRADO

La progresin a cncer puede


ocurrir entre 2 y 3 aos, en un 20 26 % de los pacientes.
Un 60 % de los pacientes con
esofaguectoma por esta causa,
tiene focos de carcinoma.

ALTO GRADO
Opciones teraputicos:

Continuar seguimiento
endoscpico.
Ablacin de la mucosa.
Esofaguectoma.

CARACTERSTICAS DE METAPLASIA

Casi Siempre est en la regin ms


proximal al epitelio escamoso.
Aparecera en un lapso de 5 aos
despus del epitelio columnar .

MICROSCOPA CONFOCAL LSER

Magnificacin mucosa y estructuras celulares > 1000

TRATAMIENTO
La funduplicatura de Nissen constituye una

absoluta en la mayora de los casos

indicacin

Se reducen las relajaciones transitorias del esfnter


esofgico inferior (EEI).
Aumenta la presin de reposo del EEI.
Disminuye el volumen del fundus.
Evita el acortamiento del esfago abdominal en
la distensin gstrica
Inhibidores de Cox-2

rofecoxib y valdecoxib

Estudios observacionales: AINES disminuyen un

50% riesgo de ADC

< En el desarrollo de ADC

Posteriormente debe realizarse


seguimiento endoscpico estricto

RESECCIN ENDOSCPICA
DE LA MUCOSA (REM)
Permite la evaluacin

histolgica de la lesin, definiendo:

Margen lateral de infiltracin.


Afectacin en profundidad.

Indicaciones
-DAG.
-Displasia asociada a irregularidad mucosa

Complicaciones
-Hemorragia
-Perforacin (1-2%).
-Estenosis (20-50%)

Cambio en el diagnstico inicial: 26-37%.

RESECCIN ENDOSCPICA
DE LA MUCOSA (REM)

ARGON PLASMA

Alta Potencia

Mximo 6 sesiones
Serie de casos para tratamiento
No datos seguimiento a largo plazo

INDICACIONES

Es la inflamacin de la mucosa esofgica


producida por numerosas causas.

CLASIFICACIN
Se dividen en:
Agudas

Crnicas

Las causas ms frecuentes de esofagitis aguda son:

Esofagitis infecciosa
Esofagitis custica
Esofagitis medicamentosa
Esofagitis pos radiacin

ESOFAGITIS CRNICA
PPTICA
ALCALINA
La causa ms frecuente y ms importante de esofagitis crnica es
el reflujo gastroesofgico.

Es el responsable de la llamada enfermedad por REFLUJO


ESOFAGICO o SOFAGITIS POR REFLUJO.

La enfermedad por reflujo gastroesofgico se puede definir


como el conjunto de sntomas y/o lesiones producidas por el
paso del contenido gstrico al esfago.

ETIOPATOGENIA

El mecanismo fundamental es la incompetencia del Esfnter


Esofgico Inferior, existe una disminucin del tono del EEI que
permite el reflujo gastroesofgico

Existen una serie de factores que disminuyen la presin del EEI y


por tanto favorecen el paso del contenido gstrico al esfago.

CUADRO CLNICO
Sntoma principal de la esofagitis por reflujo es:
Pirosis
Ardor retro esternal que aparece tras la ingestin al
acostarse

Disfagia

Regurgitaciones
Odinofagia

Hemorragia
Digestiva

Dolor
Torcico

DIAGNSTICO
Historia clnica:
Es fundamental para establecer el Esofagitis por reflujo gastroesofgico.

Endoscopia:
Permite valorar la existencia de esofagitis y su graduacin.

DIAGNSTICO
Radiografa baritada:
Es un mtodo con escasa sensibilidad en el diagnostico, pero es til para
evidenciar sus complicaciones.

Test de Bernstein:
Perfusin cida del esfago

COMPLICACIONES
Estenosis:
Es cuando el reflujo gastroesofgico es severo y prolongado,
aparece en el 1/3 inferior del esfago.

Sntoma principal es la DISFAGIA.


Tratamiento consiste en la dilatacin endoscpica

COMPLICACIONES
Esfago de Barret:
Consiste en la sustitucin del epitelio escamoso normal
del esfago por epitelio columnar o cilndrico.
Se presenta generalmente como una complicacin en
forma de estenosis, lcera, hemorragia o
adenocarcinoma.

COMPLICACIONES
ULCERA ESOFAGICA:

Es una complicacin relativamente


frecuente de la esofagitis por reflujo.
La lcera suele asentar en el 1/3 inferior
del esfago sobre los islotes de la
mucosa gstrica con epitelio cilndrico
(esfago de barret)

COMPLICACIONES

HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Suele presentarse como anemia crnica
debido a la perdida oculta de sangre en las
heces.

TRATAMIENTO

Comidas frecuentes y poco


copiosas (cenar 3 horas antes
de acostarse)
Evitar el tabaco

TRATAMIENTO

Anticidos
Inhibidores de la bomba de Protones
Protectores de mucosa: Sucralfato
Procinticos: Aumenta el tono de EEI y aceleran el
vaciamiento gstrico, Metroclopramida

TRATAMIENTO
Ciruga:
La ms usada es la Funduplicatra de Nissen

PRNOSTICO
La mayora de los pacientes con esofagitis infecciosa puede tratarse de
manera eficaz con resolucin completa de los sntomas.

Dependiendo de la inmuno deficiencia de fondo del paciente, la recidiva


de sntomas cuando se est sin tratamiento puede dar origen a
dificultades. A veces se requiere tratamiento supresor crnico.

HERNIAS DE HIATO
ESOFAGICO
ROCIO SOLEDAD

HERNIAS DEL HIATO ESOFGICO

Son aquellas en las cuales una parte o la totalidad del estomago pasa a travs
del hiato esofgico hacia el mediastino posterior.

INCIDENCIA

Es de 48 aos
es mas frecuente hernia por
deslizamiento.

HISTORIA
Siglo XVII: Riverios describe la primera hernia congnita.
1761: Morgani describe la primera hernia hiatal.
1926: Akerlund fue el primero en clasificar las hernias hiatales y utilizar este
termino.
1952: Sweet describe las caractersticas anatmicas y la reparacin de las
hernias hiatales, congnitas y esfago corto.

CLASIFICACION

Tipo I:
Tipo de hernia mas frecuente
Ensanchamiento de la apertura del hiato
diafragmtico.
Laxitud de la membrana frenoesofgica.

Desplazamiento el cardias hacia al mediastino


post.

Tipo II:
Protrusin del fondo gstrico a
travs del hiato Diafragmatico.
El esfnter estratgico inferior se
encuentra en posicion anatmica
nnormal.

Tipo III:
El fondo gstrico y el esfinter
espordico inferior se termina
hacia el trax.

Tipo IV:
Hernia hiatal que contiene
colon, ID, bazo o espoln.

El desarrollo de una hernia hiatal es un fenmeno


relacionado:
Edad
Traccin repetida de la membrana
frenoesofagica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor retroesternal (al iniciar a ingerir alimentos)
disfagia
Dolor en el epigastrio
Pirosis
Regurgitacin( duermen, decbito, despus de
comer)

DIAGNSTICO
RX
Nivel hidroaereo detrs de la silueta cardaca.
Esofagograma con bario
Endoscopia: se encuentra una bolsa gstrico cubierta de
pliegues por arriba del Diafragma cuando el paciente
inhala.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colelitiasis
Diverticulolitis
Ulcera peptica
Acalasia
Lesion neoplasica

TX
Cambios en el estilo de vida:
Bajar de peso
Dejar de fumar
Disminuir el uso de cafena
Evitar comidas grandes antes de acostarse.
Disminuir grasas y aumentar protenas.

Bloqueadores de H2 o bomba de protones


8-12 semanas

Si el reflujo es frecuente y hay esofagitis


Cisaprina y metoclopramida

QUIURGICAS
Sintomatologia persistente a pesar de tx
medico adecuado.
Presion del esfinter esofagico <6mm HG
Pacientes que desarrollan estenosis

QUIRRGICO
transabdominal: permite la reduccion del estmago Herniado.
Transtoracico: facilita la movilizacin del esfago y la reseccion
del saco Herniado.

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

Reestablece la union gatroesofagica.


Bajar 5 cm del esofago dentro del abdomen y reforsar el
esfinter.