Anestesia

Dr. Alejandro Portes Castro MRCG.

ANESTESIA QUIRURGICA
Historia

Aztecas, chinos, asirios, edad media

En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos del
Oxido Nitroso
En 1848 John Snow reporat la amnesia relacionada con
dietil eter
Horace Wells, 1844: propiedades analgsicas
William T. Morton, !846: ter, Mass. Gral. Hosp.
Horace Wendell Holmes: creador del trmino
anestesia
Halsted, Billroth, Kocher.etc.

Antecedentes histricos de la
anestesia y la memoria.

Evaluacin preoperatoria del riesgo

anestsico.

La mortalidad Qx depende generalmente

de tres factores:
Enfermedades concomitantes.
Complejidad de la ciruga.
Efectos adversos de la anestesia:

Pneumonitis

por aspiracin.
Hipoxemia por incapacidad de mantener VA.

Interrogatorio y exploracin.

Interrogatorio:

Experiencia con anestesia previa.

Reacciones alrgicas.
Parlisis prolongada tras la administracin de bloqueadores
musculares.
Ictericia.
Antecedente de parestesias en Ms Ps posterior a bloqueo.

EF:

Sistema cardiovascular.
Pulmones
Vas areas superiores.

El 50% de las complicaciones anestsicas se relacionan con

incapacidad de mantener va area permeable.

Evaluacin preoperatoria del riesgo

anestsico.(ASA)
1

Pacientes sin trastornos orgnicos, fisiolgicos,

bioqumicos ni psiquitricos. (0,06 al 0,08%)

Pacientes con alteraciones sistmicas moderadas, que

pueden no relacionarse con el evento Qx(0,27 al 0,4%)

Pacientes con alteraciones sistmicas incapacitantes

severas que pueden no relacionarse con el evento Qx.1,8
al 3%

Pacientes con alteraciones sitmicas que ponen en riesgo

su vida con o sin evento Qx.7,8 al 23%

Paciente moribundo el cual la Qx es el ltimo recurso para

salvar su vida.9,4 al 51%

Paciente con muerte cerebral transplante de rganos.

Pacientes que requieren procedimiento de urgencia.

A. Fuera de cavidad abd., B dentro de cavidad abdominal.

Directrices del Ayuno.

Horas

Material Ingerido.

Lquidos Claros

Leche materna

Leche maternizada

Leche no Humana

Slidos ligeros

Clasificacin de Mallampati.
Grado1 Visualizacin de los pilares, paladar
blando y la vula completa.
Grado2 vula oculta por la base de la lengua.
Grado3 Slo se observa el paladar blando.
Grado4 Slo se observa el paladar duro.

Riesgo tromboemblico.
1 factores menores.

2 factores intermedios 3 factores mayores.

Sexo femenino
Mayor de 50
Obesidad
Cardiotata
Pnuemopata
DM
TX con estrgenos y
progestgenos.
Reposo prolongado
Qx menor a 3 hrs.

Cardiomegalia y FA.
Arteritis
Vrices de Ms Is.
Neoplasia
Flebitis
Antecedente de TEP
Qx ms de tres hrs.

Ciruga de cadera
Ciruga de prstata
Ciruga de fmur

1 punto c.u.

5 puntos c.u.

15 puntos c.u.

Riesgo mnimo menor a 5, moderado de 5 a 14, elevado mayor a 15.

Nota preanestsica

Sexo
Edad
Dx
Qx programada
Antecedentes de importancia
EF
Laboratorios
Valoraciones especiales
Valoraciones anestesiolgicas.
Sugerencia de tipo de anestesia.
Indicaciones.

Nota posanestsica.

Sexo, edad, riesgo Qx.

Monitoreo Tipo I Tipo 2.
SV basales
Medicacin preanestsica.
Induccin
Narcosis
Intubacin y circuito.
Mantenimiento
Hemodinamia
Medicamentos complementarios
Educcin (emersin).
Extubacin
Aldrete.

Escala de sedacin de Ramsay.

1

Paciente ansioso

Cooperador y tranquilo

Solo responde a rdenes

Respuesta enrgica

Respuesta lenta

Sin respuesta
Adecuada sedacin en estadio 2, 3 y 4.

Etapas de la Anestesia general.

Etapa 1

(amnesia) se inicia con la induccin de la anestesia y

termina con la prdida de la conciencia (prdida del
reflejo del prpado). El umbral de la percepcin del
dolor no desciende durante esta etapa.

Etapa2

(delirio o excitacin). Excitacin no inhibida, agitacin

delirio, respiracin irregular y retencin del aliento.
Pupilas dilatadas y ojos divergentes suelen presentarse
el espasmo larngeo, vmito, hipertensin y taquicardia.

Etapa 3

Anestesia Qx: Mirada central, miosis, respiracin

regular y su profundidad se consta de ausencia a
estmulos dolorosos.

Etapa 4

Muerte inminente, sobredosis. Pupilas dilatadas no

reactivas y va desde hipotensin hasta falla circulatoria.

Esquema de la va area durante

la larigoscopa.

Farmacologa.

Anestsicos locales:
Mecanismo

de accin: impiden el incremento de la

permeabilidad de la membrana neural a los iones
Na haciendo ms lenta la despolarizacin de
modo que nunca se alcanza el umbral del
potencial y no se propaga ningn potencial de
accin.
Las terminaciones rpidas se bloquean primero.

Farmacologa.

Anestsicos locales:

Metabolismo
steres:

son metabolizados por la colinesteresa

plasmtica, la cual no existe en el LCR.
El cido p-aminobenzico es el metabolito
responsable de las reacciones alrgicas.
amidas: son metabolizadas por las enzimas
microsmicas hepticas, la intoxicacin de la
benzocana y la prilocana da metahemoglobina.

Farmacologa

Anestsicos locales

Coadyuvantes:
Se

puede agregar epinefrina para causar

vasconstriccin y as disminuir su absorcin
sistmica y aumentar el tiempo anestsico y
disminuir hemorragia.
La adrenalina no deber exceder los 10mcg-kg en
nios y los 200 a 250mcg en adultos.
El bicarbonato aumenta la concentracin de base
libre no ionizada disminuyendo el periodo de
latencia. Se agrega 1mEq por 1ml de lidocana.

Farmacologa

Anestsicos locales:

Efectos sistmicos:
Cardiaco:

deprimen la automaticidad del

miocardio, disrritmias o colapso respiratorio, la
bupivacana produce bloqueo A-V irreversible.
Respiratorios: la lidocana puede producir apnea
por parlisis de los nervios frnicos.
SNC: primero se produce una fase de excitacin y
posterioirmente se produce con una fase
inhibitoria y convulsiones.
Son miotxicos

Farmacologa

Amidas.

Bupivacana 2,5
Dubicana 1
Etidocana 4
Lidocana 4,5
Mepivacana 4,5
Prilocana 8
Ropivacana

steres

Cloroprocana 12
Cocana 3
Procana 12
Tetracana 3

Farmacologa

Agentes para el bloqueo neuromuscular:

Bloqueo despolarizante:
Succinilcolina

la cual simula la accin de la acetil

colina en la membrana postsinptica.

Farmacologa.

Agentes para el bloqueo neuromuscular:

Bloqueo no despolarizante:(antagonizan los bloqueos

de polarizantes en fase 1).

d-tubocurarina
Metocurina
Pancuronio
Doxacorio
Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
Mivacurio
Rocuronio
Rapacuronio

Farmacologa.

Anticolinrgicos:

Bloquean competitivamente el enlace de

acetilcolina impidiendo la activacin del
receptor. Pueden producir un Sx
anticolinrgico el cual se revierte
generalmente con fisiostigmina.
1.
2.
3.

Atropina
Escopolamina
Glucopirrolato (no ocasiona sx anticolinrgico
central).

Farmacologa.

Benzodiazepinas:

Potencializan la funcin del neurotransmisor

GABA.
Midazolam

Diazepam
Lorazepam

Su efecto se revierte con el Flumazenil, inhibidor

competitivo del GABA.

Farmacologa.

Opiodes:

Receptor mu: la morfina que es el prototipo del

ligando exgeno.

MU-1 analgesia, miosis, nausea, retencin urinaria y prrito.

MU-2depresin respiratoria, euforia, sedacin, bradicardia,
ileo y dependencia fsica.

Receptor delta:modulador del MU, son ms

selectivos para las endoencefalinas.
Kappa: la dinorfina es el prototipo de ligando
exgeno, produce disforia.
Sigma: se una a compuestos dextrorrotarios y tiene
efectos muy similares a los del SNSimptico.

Farmacologa.

Opiodes:
Meperidina 0,1
Morfina 1
Fentanilo 125
Sufentanilo 1000
Alfentanilo 25
Remifentanilo 250

Antagonista opiode: Naloxona a dosis de 1-4mcgr-kg.

Farmacologa

Farmacocintica de la anestesia Inhalada:

Concentracin

alveolar mnima (MAC):

Concentracin mnima necesaria para evitar
el movimiento en un 50% en respuesta a incisin
qx cutnea. Y es reducida por hipotermia (2-5%),
anestsicos IV (balanceada), opioides,
intoxicacin por etanol.

Neuroleptoanalgesia
neuroleptoanestesia.

Llevar al paciente a un estado de

indiferencia al medio mediante la
administracin de un neurolptico tal
como el droperidol aunado a un
analgsico potente como el fentanilo.

ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestsicos

Neuroleptoanalgesia

Analgsicos

potentes
fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, meperidina,
fenoperidina
Dehidrobenzoperidol (droperidol)

Anestesia disociativa.
Se logra mediante la administracin de la
Ketamina y acta a nivel del sistma
lmbico produciendo anestesia somtica,
dando tambin estados alucinatorios.
Su metabolito activo es la norketamina2.

ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificacin

General
inhalatoria
endovenosa
intramuscular

balanceada

ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificacin

Regional
Hemicorporal
Epidural o subaracnoidea
Bloqueo de plexos
Bloqueo troncular

ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificacin

Local
Tpica

EMLA crema de
prilocana y lidicana al 2,5%.
Por infiltracin
Por bloqueo de campo

Topical Anesthesia

A combination of lidocaine, epinephrine, and tetracaine (Pontocaine)

may be used for repair of skin lacerations.] A cotton-tipped
applicator or cotton ball soaked in the mixture is applied and held in
place for 20 to 30 minutes. This procedure is contraindicated in
areas supplied by end-arteries (e.g., pinna, nose, penis, and digits).
For procedures on intact skin,
EMLA is applied and covered with an occlusive dressing such as
Tegaderm. The anesthetic must be left in contact with the skin for
one to two hours before beginning the procedure; reapplication for at
least 30 to 60 minutes may be necessary. Anesthetic sprays may be
used on mucous membranes. The anesthetic is sprayed for 15 to 30
seconds and may be repeated to achieve adequate anesthesia.

Local infiltration.

Local infiltration is used when anesthesia

is required in small areas (e.g., for repair
of minor lacerations, skin biopsies). The
anesthetic solution is infiltrated to the deep
dermis, where the sensory plexus
supplying the skin begins to branch. The
amount of solution used depends on the
area that needs to be infiltrated; however,
extensive local infiltration is not
recommended.

Field Block.

In the field block, anesthetic is infiltrated to

the subcutaneous area surrounding the
operative field. The needle is inserted at
two points, and anesthetic solution is
injected along four lines (walls) that
surround the area to be anesthetized

ANESTESIA QUIRURGICA
Objetivos

Analgesia
Narcosis
Abolicin de los reflejos del sistema nervioso
autnomo
Relajacin muscular

ANESTESIA QUIRURGICA
Fases

Induccin.-periodo comprendido entre es

estado de conciencia y la fase tres de la
escala de Guedel.

Conduccin.-periodo comprendido de la
fase tres a la emersin.

ANESTESIA QUIRURGICA
Anestsico Ideal

Latencia breve
Baja toxicidad
Reversibilidad
Amplio margen de
seguridad
Fcil administracin

Sin efectos residuales

Verstil
Econmico
No inflamable
No irritante
Fcil eliminacin

ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestsicos

Anestsicos por inhalacin

xido

Nitroso
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Metoxiflurano
Sevoflurano

ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestsicos

Anestsicos intravenosos

Tiopental

sdico
Metohexital sdico
Etomidato
Clorhidrato de ketamina

ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestsicos

Anestsicos intravenosos

Propofol
Propanidina
Gamahidroxibutirato
Flunitracepam

de sodio

ANESTESIA QUIRURGICA
Aparatos de anestesia

Fuente de oxgeno y de gases anestsicos

Aformetros, vaporizadores

Circuito de respiracin

Abierto
Cerrado (intubacin endotraqueal)

ANESTESIA QUIRURGICA
Complicaciones

De la anestesia general:
Inmediatas
Respiratorias
Cardiovasculares

Neuromusculares

Tardas
Gastrointestinales
Metablicas

ANESTESIA QUIRURGICA
Periodos de la anestesia

I. Analgesia
II. Delirio o exitacin
III. Quirrgico

Primer plano
Segundo plano
Tercer plano
Cuarto plano

IV. Parlisis bulbar

ANESTESIA QUIRURGICA
Bloqueadores neuromusculares

No despolarizantes:
Alcuronio
Atracurio
Pancuronio
Vecuronio

Despolarizantes
Decametonio
Succinilcolina

ANESTESIA QUIRURGICA
Anestsicos locales

steres

Procana, tetracana, benzocana

Amidas

Lidocana, mepivacana, bupivacana

Consentimiento informado.

Generalmente se debe de pedir adems del

consentimiento del procedimiento Qx en s, para
hacerlo se debe de informar de:

Riesgos de la anestesia
Insomnio preoperatorio y su tratamiento.
Medicacin preQx
Secuencia de eventos previos a la induccin
Tiempo qx aproximado
Presencia de catteres
Magnitud del dolor posqx.
Nausea
Posibilidad de transfusin de hemoderivados.

Manejo preoperatorio inmediato.

Medicacin preoperatoria:

Objetivos:
Disminuir

ansiedad
Disminuir secrecin salival o gstrica
Inducir amnesia
disminuir el pH gstrico
Prevenir reacciones alrgicas

Manejo preoperatorio inmediato.

Medicacin preoperatoria:
La sedacin se alcanza con benzodiazepinas
y/o opiodes.(diazepam 0,12mg/kg 1hr antes).
El midazolam es el amnsico de eleccin.
La analgesia se logra con el uso de opiodes
de preferencia.

Seleccin de la anestesia.
Tipo de ciruga
Colocacin del paciente
El bloqueo regional estn contraindicados
en neuropatas o en DM.
Bloqueo espinal es intil en tiroidectoma.

Preparacin para la administracin

de la anestesia.
Revisar el funcionamiento de la mquina.
TA cada 5 minutos.
ECG contnuo.
Oximetra de pulso.
Capngrafo
Resto de monitoreo tipo 2.

Colocacin del paciente en la mesa

quirrgica.
Se debe de evitar cualquier dao fsico.
Se puede ocasionar dao a nervio
perifrico por compresin.
Necrosis cutnea y ulceracin.
Evitar el dao con el paciente ya cubierto
(colocacin de la mesa de mayo).
Orstatismo.

Nervios frecuentemente
lesionados.

La lesin del ulnar es la neuropata perifrica

posqx ms frecuente.(compreso entre el
epicondilo medial y el borde de la mesa).
La lesin del plexo braquial se da por extensin
del brazo a ms de 90 cuando el paciente yace
inconciente.
Lesin del radial.
La lesin del nervio citico en posicin de
litotoma.
Al igual que la lesin del peroneo comn.

Manejo de la anestesia durante la

ciruga.
Induccin de la anestesia general.
Se puede dar por medio de la
administracin de medicamentos IV, por
inhalacin o ambos:

Induccin de rpida secuencia

Induccin inhalatoria
Induccin combinada IV-inhalatoria.

Induccin de rpida secuancia.

Se administra un barbitrico de accin

ultrarpida (tiopental, etomidato o propofol),
seguido de un relajante despolarizante
(succinilcolina).
Intervalo de induccin de 30 e intubacin en
90.
Un bloqueador neuromuscular no
despolarizante retarda la parlisis ms de 60.

Induccin muy rpida

Pacientes de urgencia sin ayuno
No desprotege la trquea por demora en la intub.
Desventaja
hipotensin.

Induccin inhalatoria.

Oxido nitroso ms la administracin de

potente anestsico voltil (sevoflorane,
isoflorane) produce anestesia en 3 a 5,
posteriormente se administra el relajante
muscular para la intubacin.
Dosis ms precisas de anetsico.
Disminuye el riesgo de sobredosis.
Aumenta el tiempo de la induccin.

Induccin combinada.
Barbitrico de accin ultra corta seguido
de anestsico voltil.
Aporta los beneficios de ambas tcnicas.
Es la ms frecuentemente empleada.

Mantenimiento de la va area.
La intubacin siempre es necesaria
cuando el paciente est inconciente ya
que vmito por escaso que sea producir
complicaciones.
Adems el anestesilogo siempre
necesitar sus dos manos libres.

Otras opciones adems del tubo

endotraqueal.
Laringeal mask airway (LMA). Cuando la
intubacin endotraqueal es imposible.
Laringoscopio de fibraptica, mejor
visualizacin.

Indicaciones para intubacin

endotraqueal.
Mantener va area permeable
Prevenir aspiracin de contenido gstrico
Proveer succin traqueal o bronquial.
Facilitar ventilacin positiva.
Proveer ventilacin adecuada:

Otras posicin que no sea supina

Cuando la mscara es insuficiente.

Complicaciones de la intubacin
endotraqueal.

Falla en la intubacin.
Lesiones dentales
Hipertensin y taquicardia (150mcgr/70kg IV)
Obstruccin
Necrosis de la mucosa por accin del baln.(low
pressure cuff 15-30mmHg).
Complicaciones agudas seguidas a la extubacin:

Laringoespasmo
Broncoaspiracin
Faringitis, laringitis
Edema subgltico

Complicaciones de la intubacin
endotraqueal.

Complicaciones tardis de la extubacin:

Ulceracin con o sin formacin de granuloma.
Traqueitis
Estenosis traqueal
Parlisis de las curdas vocales.
Deslocacin del aritenoides.

Mantenimiento de la anestesia
general.

Objetivos principales de la anestesia

general:
Analgesia
Inconciencia
Relajacin de msculo estriado
Control del sistema nervioso simptico

Gracias.