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IMPORTANCIA

CLINICA DEL
SURFACTANTE
PULMONAR

Surfactante pulmonar
Es un complejo de lpidos y protenas capaz de
reducir significativamente la tensin superficial
dentro de los alvolos pulmonares evitando su
colapso durante la espiracin.
Complejo lipoproteico producido por los
neumocitos tipo II de los alvolos.
Neumocitos tipo II son un tipo de clulas, de
forma cuboidea, que cubren aproximadamente el
5% del epitelio alveolar, su funcin principal es
sintetizar y secretar el surfactante pulmonar.

90% por lpidos y 10% de protenas


Fosfatidilcolina: Constituye del 70-80%.
Principal agente que disminuye la tensin
superficial. Adsorcin en la interfase aire
lquido lentamente.

Otros fosfolpidos: 8.2% - fosfatidilinositol,


fosfatidiletanolamina y esfingomielina.
Efecto fluidificante y aumenta la adsorcin
de la DPPC.

Fosfatidilglicerol: 10% y es el segundo


componente en importancia.

Lpidos neutros: 2.7%; predomina


el colesterol.

El surfactante pulmonar (EP) es una mezcla compleja de


aproximadamente 90% de lpidos y 10% de protenas.
Mantiene la tensin
superficial

incrementa la compliance pulmonar

facilita el transporte mucociliar

facilidad con que se expanden los pulmones

contribuye a la relajacin del msculo liso


posee actividad antibacteriana y antiviral
Favorece la solvatacin de las partculas pequeas
que penetran por las vas areas con el agua de la
subfase acuosa, facilitando as su contacto con el
epitelio alveolar

Sobre el epitelio alveolar existe una capa


acuosa, exudada desde el lquido
intersticial. La superficie alveolar cambia
de extensin cclicamente. Del mismo
modo que cuesta trabajo abrir una bolsa
mojada, el pulmn necesitara una
aportacin continua de energa para
vencer la tensin superficial que se opone
a la apertura de los espacios alveolares en
cada inspiracin.

La presin que tiende a cerrar


como consecuencia de la
tensin
superficial,
est
definida por la Lay de Laplace,
P=2y/r, Segn este modelo, si
dos alvolos de diferente
tamao estn conectados,
existira una diferencia de
presin que conducira al
vaciado del menor sobre el
mayor, lo que podra llevar al
colapso progresivo de los
espacios ereos pulmonares.

ESTRUCTURA ANFIPTICA

Las APOPROTENAS de surfactante son cuatro:


SP-B y SP-C: son hidrofbicas.
SP-A y SP-D: son hidroflicas, juegan un rol en la
defensa contra patgenos inhalados y SP-A
adems tendra una funcin regulatoria en la
formacin de la monocapa que reduce la tensin
de superficie.

SP-A y SP-D, poseen


similitud estructural con la
familia de las colectinas,
protenas involucradas en la
respuesta inmune innata no
mediada por anticuerpos.
Estas
protenas
unen,
aglutinan y opsonizan una
gran variedad de patgenos.

SP-A y SP-D son hidroflicas y pertenecen al grupo de las colectinas; presentan regiones de tipo
colgeno, dominios globulares con actividad lectina (con capacidad para reconocer y unirse a ciertas
cadenas oligosacridas) y forman oligmeros de gran tamao.

La SP-B, se identifica como un miembro de la familia


de pptidos de las saposinas, esta familia incluye a la
lisina NK y a un pptido formador de poro de
Entamoeba histolytica. A su vez la SP-B presenta un
68% de homologa estructural con un pptido con
propiedades antibiticas que inhibe el crecimiento de
Escherichia coli .

Con relacin a la SP-C se observ que se


une a la regin del lpido A del LPS,
interacta con el receptor celular presente
en los macrfagos denominados CD14; y
reconoce PMAP.

Los surfactantes naturales exgenos son


aquellos obtenidos a partir del surfactante
natural endgeno y contiene el espectro
completo
de
los
fosfolpidos
del
surfactante, las protenas hidrfobas del
surfactante SP-B y SP-C pero no las
protenas hidroflicas SP-A y SP-D.

Los
surfactantes
sintticos
estn
constituidos por fosfolpidos y agentes que
simulan las propiedades de las protenas o
fosfolpidos en combinacin con pptidos
anlogos
sintticos
o
protenas
recombinantes de la SP-B y SP-C.

Hgbna,
albm,fibrin

Tipos de surfactantes

Surfactantes
.
naturales

disponibles son obtenidos de pulmones de


bovino o cerdo. Beractant (Survanta) y
Surfactant TA (Surfacten) tienen lpidos
extrados de pulmn de bovino junto con
DPPC, tripalmitoilglicerol y cido palmtico.
Calfactant (Infasurf), SF-RI1 (Alveofact) y BLES
provienen de lavado de pulmn de bovino
sometido a extraccin con cloroformo-metanol.
Poractant (Curosurf) tiene pulmn de cerdo
que ha sido sometido a extraccin con
cloroformo-metanol y purificado en una
cromatografa de gel lquido. ste est
compuesto por 99% de lpidos polares
(fosfolpidos ) y 1% de protenas hidrofbicas
de bajo peso molecular (SP-B y SP-C). Todos los
surfactantes naturales contienen SP-B y SP-C,
pero los extractos de pulmn molidos
(Survanta y Curosurf) contienen menos de 10%
de la SP-B encontrada en los extractos de
lavado de pulmn. Ninguno de los preparados
comerciales contiene SP-A (3).


Surfactante
artificial

Los productos sintticos disponibles


tienen una mezcla de fosfolpidos
tenso-activos. Colfosceril palmitato
(Exosurf) contiene 85% de DPPC, 9% de
hexadecanol y 6% de tiloxapol. ALEC
(Pneumactant) tiene una mezcla de 7:3
de DPPC y fosfatidilglicerol. El
principal agente tenso-activo en los
surfactantes artificiales es DPPC. Los
otros componentes facilitan la
adsorcin de superficie. Actualmente
se encuentran en curso estudios
clnicos con dos nuevos surfactantes
artificiales, Surfaxin y Venticute.

Weibel y colaboradores demostraron de manera


convincente que existe un rea sustancial de la superficie
alveolar que est recubierta por una delgada capa acuosa.
Esta capa presentara un grosor aproximado de 0.2 um; y
resulta indispensable para el metabolismo del surfactante,
ya que provee un medio para su secrecin, transformacin,
adsorcin y reciclaje; eventos que constituyen el
denominado ciclo o metabolismo del surfactante.

secrecin, transformacin, adsorcin y


reciclaje

La adsorcin es el proceso mediante el cual un slido poroso (a nivel microscpico) es capaz de retener
partculas de un fluido en su superficie tras entrar en contacto con ste.

Importancia clinica
La terapia con surfactante exgeno es ampliamente usada en el
manejo de la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) en recin
nacidos prematuros que requieren asistencia ventilatoria. El
desarrollo de esta terapia ha constituido un significativo e
histrico avance en el cuidado intensivo neonatal . Se ha
estudiado su uso beneficioso en otras patologas respiratorias
del recin nacido, como:

Aspirativo
meconial

Bronconeumona

Hemorragia
pulmonar

Metabolismo del surfactante:


El surfactante es producido en los neumocitos tipo II del
alvolo. ensamblado y almacenado en los cuerpos lamelares
y stos son transportados por exocitosis a la capa lquida del
alvolo y forma la estructura llamada mielina tubular, que es
la principal fuente de la monocapa, que permite que los
grupos acil-grasos hidrofbicos de los fosfolpidos se
extiendan hacia el aire mientras que las cabezas polares
hidroflicas lo hagan hacia el agua. Esta monocapa de
surfactante disminuye la tensin superficial en la interfaz
aire-lquido reemplazando el agua en la superficie. Los
fosfolpidos desde la monocapa pueden reentrar al
neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos
multivesiculares, los que son reciclados por la incorporacin
rpida a los cuerpos lamelares o degradados en los
lisosomas.

Efectos agudos pulmonares y


cardiacos de la terapia con surfactante:
Efectos pulmonares inmediatos
En modelos animales de EMH la administracin de
surfactante exgeno ha mostrado una mejora en la
funcin pulmonar y en la expansin alveolar . Estudios
en neonatos humanos tambin han mostrado que la
administracin de surfactante exgeno lleva a una
rpida mejora en la oxigenacin y disminucin en el
grado de soporte ventilatorio . Estos rpidos cambios
son acompaados por un aumento en la Capacidad
Residual Funcional (CRF) seguido por un incremento
ms lento y variable en la distensibilidad pulmonar. Se
ha descrito una disminucin en los cortocircuitos
ventilacin-perfusin pulmonares.

Efectos inmediatos en la circulacin pulmonar :

Se ha reportado una disminucin en la presin de


la arteria pulmonar y aumento del flujo de la arteria
pulmonar, al igual que un aumento en la velocidad
de flujo ductal desde el circuito sistmico al
pulmonar. Se desconoce si estos cambios en la
circulacin pulmonar estn relacionados con las
prcticas ventilatorias, el estado gasomtrico o el
surfactante en s.

Estudios clnicos con surfactante


Terapia con surfactante comparada con placebo o
no tratamiento
Las revisiones sistemticas de estos estudios
concluyen que el uso de surfactante como
profilctico o como teraputico (natural o
sinttico) comparado con placebo o nada
disminuye el riesgo de neumotrax (reduccin
relativa de 30 a 65%) y disminuye la mortalidad
neonatal hasta en un 40% (13-15). No hay efectos
significativos en displasia broncopulmonar (DBP),
ductus arterioso persistente (DAP) o hemorragia
intraventricular (HIV).

Administracin repetida de
surfactante
Los estudios iniciales utilizaron una dosis de surfactante,
pero se sabe que el surfactante se metaboliza rpidamente
y puede inactivarse con facilidad. Un meta-anlisis, que
evalu esta interrogante, incluy 2 ensayos clnicos
controlados (48). En ambos los recin nacidos recibieron
hasta 2 o 3 dosis de surfactante si presentaban un deterioro
respiratorio o se mantenan con necesidad de oxgeno y
ventilacin mecnica. El uso de mltiples dosis se asoci a
una disminucin del riesgo de neumotrax (RR 0.51 [0.30,
0.88]) y una tendencia a disminuir la mortalidad (RR 0.63
[0.39, 1.02]). No hubo diferencias significativas en los otros
resultados estudiados ni tampoco complicaciones con las
mltiples dosis. En el estudio OSIRIS se comprob que un
esquema de 2 dosis comparado con uno de hasta 4 dosis no
incide en mejores resultados

Efectos adversos de la terapia


con surfactante
Efectos transitorios en la oxigenacin pueden ocurrir
durante la administracin al obstruir la va area en forma
aguda, pero no resultan significativos y son fcilmente
corregibles (51-52). Los meta-anlisis de mltiples estudios
no han demostrado un aumento de la HIV con el uso de
surfactante (13-15). Est bien descrito el aumento del
riesgo de hemorragia pulmonar, probablemente secundario
a los efectos de un DAP hemodinmicamente significativo o
efectos citotxicos directos (53-54). Con los surfactantes
naturales existe un riesgo terico de generar respuesta
inmune contra protenas extraas o la transmisin de
agentes infecciosos, tales como priones o virus. Esto se
trata de minimizar con las tcnicas de elaboracin

Terapia con surfactante en otras


patologas
Sndrome aspirativo meconial: estudios in-vitro (58) y en
animales (59) han mostrado la inactivacin del surfactante
con el meconio. Estudios randomizados han mostrado la
utilidad de la terapia con surfactante natural al disminuir los
requerimientos de ECMO en forma significativa, pero sin
diferencias en mortalidad (60-62). Tambin est en estudio
cul sera la mejor manera de administracin, si en bolo o
como lavado bronquio-alveolar.Sndrome de distress
respiratorio agudo (SDRA): a pesar que no existen estudios
randomizados parece razonable usar surfactante en recin
nacidos con hallazgos clnico-radiolgicos de SDRA (63).
Otras: uso anecdtico se ha reportado en hemorragia
pulmonar (64), neumona neonatal (65) y hernia
diafragmtica congnita (66), por lo que aun no se puede
recomendar su uso rutinario en estas patologas.