CANCERUL MAMAR

Incidenta
Principala cauza de deces la femeia peste 50 ani •Romania: 4200cazuri noi/an Romania 2500 decese/an • SUA: 180.000 cazuri noi/an SUA 850.000 cazuri noi/an in lume 250.000 decese prin cancer de san/an

Anatomie

Anatomie

Factori de risc pentru cancerul de san:
Istoric familial de cancer de san Varsta Antecedente personale de cancer de san Antecedente personale de afectiuni benigne ale sanului Obezitate, Iradiere, alcoolism Menarha precoce Menopauza tardiva Prima sarcina la varsta inaintata Terapie hormonala de substitutie Nr. redus de sarcini

Factori de risc genetici
• BRCA 1, BRCA 2  sdr. Lynch II - 70-80%  cancer de san - 30-40%  cancer de ovar • sdr. Li – Fraumeni: sarcoame de parti moi + os tumori cerebrale leucemie carcinoame adreno-corticale • sdr. Cowden • sdr. Muir

Screening
1. Examen mamografic - >50 ani: anual - 40-50 ani: anual/la 2 ani - mai devreme pentru persoane cu risc crescut 2. Examen clinic local - masa tumorala - modificari tegumentare - secretie mamelonara anormala - adenopatie (axilara, supra/subclaviculara, latero-cervicala)

Cancerul mamar diagnosticat mamografic
• 50% din cazuri in SUA • biopsie stereotactica

Evaluarea unei formatiuni tumorale mamare
- aspiratie cu ac fin

- core needle biopsy
- biopsie incizionala/excizionala - ultrasunete - mamografie

N.B. O mamografie normala NU exclude cancerul de san

Clasificare TNM
Tumora To: tumora in situ T1: tumora < 2cm T2: tumora 2-5 cm T3: tumora > 5 cm T4: extensie directa la piele/perete toracic Adenopatie No N1: ggl. axilari homolaterali mobili N2: ggl. homolaterali ficsi N3: adenopatie mamara interna Metastaze M0 M1: mts. la distanta, inclusiv ggl.

Categorii terapeutice
3. Cancerul mamar in situ 4. Cancerul mamar precoce - T1N0 (stadiul I) - T0N1, T1N1, T2N0 (stadiul IIa) 3. Cancerul mamar avansat loco-regional 4. Cancerul mamar metastazat/recidivat - M1(stadiul IV)

Factori de prognostic
- nr. ganglionilor axilari pozitivi

- dimensiunea tumorii
- tipul histologic de tumora - caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading) - statusul receptorilor hormonali - indicii de proliferare – faza S a ciclului celular

Tipuri histologice de cancer mamar
2. Infiltrativ - ductal: 65-80% - lobular: 10-14% - altele: tubular: 2% medular: 7% mucinos: 1-2% papilar: 1-2% 2. In situ: - ductal (CDIS) - lobular (CLIS)

Carcinomul ductal in situ (CDIS)  
-       leziune pre-invaziva localizata in canalele galactofore -       aspect heterogen (comedo, solid, papilar, micropapilar, cribriform) -       de obicei multifocal -       prezinta microcalcificari pe mamograma    

Carcinomul lobular in situ (CLIS)  
-       marker al unui risc crescut de cancer de san -       frecvent bilateral -       nu prezinta aspect diagnostic pe mamograma -       de abicei diagnosticat intamplator la biopsie -       aspect clinic atipic  

Aspect mamografic

Imagine RMN

Mamografie

Imagine RMN

Mamografi e RM N

Eco

Cancerul de san inflamator  
•      frecvent diagnosticat ca o simpla mastita •       clinic: febra durere locala eritem tumefactia sanului “coaja de portocala” •       anatomo-patologic: carcinom infiltrativ ductal invazia limfaticelor dermice • evolutie clinica agresiva

Tratament chirurgical

Mastectomie radicala Halsted

Mastectomie radicala modificata

Tumorectomie  disectie axilara  RT

Tumorectomie  ggl. Santinela  disectie axilara

Mastectomia radicala Halsted
Indeparteaza: -        Glanda mamara -        Muschiul mare pectoral -        Muschiul mic pectoral -        Evidare ganglionara axilara (toate grupele ganglionare)

Mastectomia radicala modificata (MRM)
Indeparteaza: -        Glanda mamara -        Fascia marelui pectoral   Tehnic: -   -   -   Incizii orizontale, cat mai joase posibil Sacrificiu tegumentar minim Posibilitatea reconstructiei mamare

Amplasarea implantului mamar

Aspect preoperator

Postoperator

Pre-operator

Post-operator

Chirurgia conservatoare a sanului
-       Tumorectomie, lumpectomie, cadranectomie, excizie locala extinsa, mastectomie segmentara, biopsie excizionala -       Rezultat cosmetic -       Necesitatea “marginilor negative”  

Tehnic:  
-  Incizii curbilinii, cat mai joase posibil -  Evitarea exciziei tegumentare -  Incizia nu se extinde in axila -  Excizie tumorala “in bloc”, cu bisturiu rece -  Marcarea marginilor de excizie -  Hemostaza cu electrocauterul -  Nu se incearca inchiderea cavitatii restante prin sutura -  Nu se plaseaza tuburi de dren  

Disectia axilara
-   Obligatorie pentru ganglioni palpabili -  De obicei intereseaza nivelul I + II partial/in totalitate -  Incizie la limita zonei de pilozitate axilara -  Drenaj 3-5 zile post-operator  

Nivele ganglionare de disectie axilara

Pro:
  -       Nr. de ggl. Pozitivi e un factor major de prognostic -       Prezenta metastazelor ganglionare determina tipul de terapie adjuvanta   Contra:   - Frecvent sunt tumori mamare mici sau CDIS cu posibilitate redusa de afectare ganglionara

Ganglionul santinela
-       Utilizat initial in melanom -       Coloratie cu isosulfan-blue/albumina-Tc -       Incizie, evaluare macroscopica/gamma-camera -       Excizie, sectiuni seriate, colorate cu HE, metode imuno-histo-chimice, coloratii pentru citokeratina, RT-PCR -       rezultatele fals-negative/fals-pozitive limiteaza utilizarea metodei

Radioterapia
-       Asociata chirurgiei -       Vizeaza tesutul mamar -       Standard: Chirurgie  margini de rezectie pozitive  RT  

Efecte adverse:
-  Posibilitatea afectarii cardiace dupa RT pentru cancer de san stang - Limfedem al membrului superior

Chimioterapia  Regimuri mai vechi:
-       CMF x 6 (28 zile) -       CMF x 8 (21 zile) -       AC x 4 -       CAF x 6 -       FAC x 4-6 -       A x 4  CMF x 8 (cel mai bun)  Regimuri mai noi: -       AC x 4  T x 4 -       A x 3 T x 3 C x 3

Efecte adverse:
-       Mielosupresie -       Tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale) -       Alopecie (A, T) -       Infertilitate -       Cardiomiopatie (doxorubicina)  

Hormonoterapia Istoric:
-  1886: ooforectomie -  iradierea regiunii anexiale -  1940: testosteron, estrogeni de sinteza -  suprarenalectomie, hipofizectomie -  1960: antiestrogeni, progesteron, glucocorticosteroizi -  1970: inhibitori neselectivi de aromataza -  1980: inhibitori selectivi de aromataza, GnRh agonisti, - 1990: SERM puri

Actual:
SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici) -       GnRh agonisti (Goserelin, Leuprolide) -       Inhibitori de aromataza (Anastrozole, Letrozol) -       Progesteroni (megestrol, medroxiprogesteron acetat) -       Ablatia ovariana chirurgicala/radioterapeutica -       Androgeni  

Criterii de selectie a pacientelor:
-       Receptori pozitivi -       Interval liber de boala lung -       Fara visceralizare -       Post-menopauza -       Raspuns anterior la terapia hormonala

Tamoxifen
SERM 

-

-       non-steroidian -       Inhiba: - legarea E de receptorul sau din celulele tumorale - formarea de noi receptori pentru E. - diviziunea celulara

Actiunea la nivel de receptor a SERM

Efecte adverse:

-       Anorexie, greturi, varsaturi, diaree/constipatie -       Edeme, ICC, flebite, sangerari vaginale, incontinenta urinara, -       Hipercalcemie, leuco+trombopenie    

Beneficii:
  -       Creste supravietuirea -       Creste intervalul de timp liber de boala -       Scade recurenta homo/heterolaterala -       Efect pe densitatea osoasa minerala -       Scade nivelul colesterolului sangvin (cu 2030%)  

Riscuri:
  -       Creste incidenta adenocarcinomului de endometru (2-3%o) -       Accidente tromboembolice -       Tulburari de vedere -       Afectarea functiei hepatice  

Alti SERM: Raloxifen, torimifen, droloxifen,
idoxifen

Terapie biologica  
-      HER-2=human epidermal growth factor receptor 2 -       Anticorpi murini monoclonali antiHER-2 -       Anticorpi monoclonali anti HER-2 recombinanti (Herceptin) -       In asociere cu chimioterapia imbunatateste rata de supravietuire

Urmarire post-terapeutica
• autoexaminare lunara • ex. clinic: primii 3 ani: la 3-6 luni 3 – 5 ani: la 6-12 luni > 5 ani: anual • mamografie anuala • ex. genital, test Haemocult: la 1- 2 ani • markeri tumorali: CA 15-3 CA 125

Carcinomul ductal in situ Chirurgie conservatoare a sanului = tumorectomie
  1. Tumora < 0,5 cm         Caracteristici histologice favorabile         Margini de rezectie negative > 0,5cm  urmarire clinica si mamografica

2.

Tumora 0,5 – 2,5cm

            caracteristici histologice favorabile             margini de rezectie negative > 0,5cm  RT post-operatorie   3. Tumora > 2,5cm  mastectomie  tumorectomie + RT post-operator   +/- CTx

Carcinomul lobular in situ
•      urmarire atenta •      SERM

•      mastectomie bilaterala  reconstructie mamara

Cancerul mamar precoce        terapie multimodala La 5 ani Recidiva locala Recidiva la distanta RT initiala 5% 32% CTx initiala 14% 20%

Chirurgia:
-       mastectomie radicala modificata -       tumorectomie -       cadranectomie   tumorectomie + disectie axilara + RT = cea mai folosita asociere in SUA    N.B. Nu exista diferente intre ratele de supravietuire ale pacientilor tratati doar cu MRM si a celor cu chirurgie conservatoare + RT  

Cancerul mamar avansat loco-regional
• Chimioterapie preoperatorie • MRM + disectie axilara • Radioterapie • chimioterapie

Cancerul mamar diseminat
-      nu se aplica secventa conventionala -       scopul este paliatia si imbunatatirea calitatii vietii -       depinde de:                                              - varsta pacientei - status menopausal - extensia si localizarea leziunilor - indicele de performanta - simptomatologie - intervalul liber de boala - afectiuni intercurente

Terapia endocrina
  -       SERM -       inhibitori de aromataza -       GnRh agonisti -       Pre/postmenopauza cu receptori pozitivi -       Fara afectare viscerala -       Interval liber de boala lung -       Durata indefinita a tratamentului  

Chimioterapia
-       Agenti alkilanti: ciclofosfamida (Cytoxan) -       Antimetaboliti: 5-fluorouracil Metotrexat Capecitabina -       antracicline: doxorubicina (Adriamicina) -   epirubicina taxani: paclitaxel (Taxol) docetaxel -        alcaloizi din Vinca: Vinorelbine -        analogi de nucleoside: Gemcitabin  

   

“Dose intensification”  
-       autotransplant de maduva osoasa hematopoietica -       nu a permis imbunatatirea supravietuirii  

Chirurgia  
-       Simptomatica “De curatire” -       Adresata metastazelor solitare

Cancerul mamar recidivat
• 80% in primii 5 ani • tratament: - stadializare - rezectie locala - RT - chimioterapie - hormonoterapie

Cancerul mamar la barbat
• foarte rar • factori de risc: istoric familial sindrom Klinefelter schistosomiaza hepatica iradiere • varsta medie 60-70 ani • subareolar • tratament: MRM + disectie axilara + RT +/- Ctx

Cancerul mamar si sarcina
• 2% din total • diagnosticat tardiv • tumorectomia + RT = CONTRAINDICATA • MRM + chimioterapie