Patologia venelor II

Asist. Univ. Eduard Catrina

Flebite
Definiţie: Afectiune a venelor : leziune parietala venoasa + tromboza, cu risc evolutiv sever:
Insuficienta

venoasa cronica Embolia pulmonara

Flebite
Etiopatogenie:-Teoria Virchow:
parietala (fracturi, cateter venos, sol. Iritante, ischemica sec, imobilizarilor) Staza venoasa (ICC, ortostatism prelungit, tumori abdoominale, imobilizare prelungita) Hipercoagulabilitatea sangvina (dupa interventii chirurgicale hemoragice-avort, nastere-, boli sangvine cu poliglobulie, trombocitoza
Leziunea

Etiopatogenie-factori favorizanti: Externi:
   

Flebite

factori meteorologici, Mod de viata (tari industrializate) fact. medicamentosi (digitala, diuretice, cortizon, mercur) traumatisme accidentale sau chirurgicale Virsta (50-60ani) Sarcina (factori endocrini, mecanici) Ateroscleroza Diabetul zaharat Obezitatea Neoplasme (gastric, pancreatic) Afectiuni cardiace si pulmonare cronice Hemopatiile cu poliglobulie si trombocitoza

Interni:
       

Flebite
Anatomie patologica: 2.Formarea trombusului
 

Alb Rosu

3.Evolutia
 

trombusului venos
Obstructie recanalizare
IVC

Resorbtia (fibrinoliza) Organizare fibroasa

4.Sediul
 

trombozei venoase

Planta, gamba - flebita ascendenta Vene iliace –flebita descendenta

Flebite –ex. clinic
Flebita venelor profunde gamba Per. De debut: Semne generale: subfebrilitate (37.538C), puls catarator Mahler, anxietate, neliniste. Ex. Local: durera provocata (manevra homans, Lowenberg), edem, accentuarea retelei venoase superficiale Rar embolie pulmonara de gravitate variabila

Flebite –ex. clinic
Flebita venelor profunde gamba Per. De stare: Semnele locale ale flebitei se accentueaza Durere locala –impotenta functionala Durere provocata Edem moale albicios, depresibil, proximal de extensia trombozei

Flebite
Flebita ileofemurala: Primara - durere, impastare la radacina coapsei Secundara: procesul intereseaza intreg membrul pelvin Edem alb, moale, dureros – flegmatia alba dolens Edem sub tensiune, cianotic, fara pulsatii arteriale – flegmatia cerulea dolens (risc de gangrena venoasa)

Flebite
Flebita pelvina Disurie Tenesme rectale Edem vulvar Tact vaginal: cordon dur si dureros pe marginea lateral al pelvisului Embolia pulmonara poate fi semnul revelator

Flebite
Flebita venei cave inferioare: Rara in septicemii, traumatisme, febra tifoida Secundara progresiunii trombozei ileofemurale Edem membre pelvine bilateral (flebita “in potcoava”) Edem org. genitale, perete abdominal, reg. lombare Circulatie colaterala cavocav Tulburari digestive (meteorism), urinare (disurie) Extensia superior de venele renale/supravietuire rara

Flebite
Sindromul Budd-Chiari:
 Acut

– dureri abdominale, ascita rapid progresiva, hepatomegalie- deces sindromul de hipertensiune portala + sindr. De compresiune cava

 Cronic-

Flebite
Flebita membrului toracic: Secundara interventiilor chirurgicale axilare, denudari venoase, ICC Edemul si cianoza membrului siperior Durere a palparea venei axilare Flebita de effort (Sy. Paget-Scroetter) dupa un effort intens al membrului superior (intereseaza vena axilara, brahiala sau subclavie)

Flebite
Flebite superficiale: Primitive – vena aparent sanatoasa Secundare :
Pe

teren varicos Administrarea de subst. iritante (flebite medicamentoase

Flebite
Flebite superficiale primitive: Flebita superficiala migratorie- tromboze segemntare diseminate, cu evoluti in pusee.(neoplsme viscerale, leucoze, trombangeita Burger) Boala Mondor: flebita retelei venoase superficiale toraco-abdominale, fara fen inflamatorii perivenoase- se vindeca spontan fara semnificatie deosebita.

Flebite
Diagnostic paraclinic: Ultrasonografia Doppler, duplex doppler Flebografia Testul cu Fibrinogen marcat cu 125I RMN pt. trombozele venelor mari (VCI; VCS, vene porta, vene mezenterice)

Flebite
Evoluţie: 2.Faza acută 3.Faza de convalescenţă:
 

Fen. clinice retrocedează Persistă edemul şi cianoza în ortostatism

lFaza

de stabilizare – dispariţia semnelor clinice lFaza de sechele – sindr. posttrombotic Vindecare fară sechele (venele distale)

Flebite
Complicaţii:
Faza

acută

Embolia pulmonară Gangrena venoasă
Faza

cronică Sindromul posttrombotic

Flebite- Embolia pulmonară
 Complicaţia

cea mai gravă  Flebotromboză > tromboflebită  33% din tromboflebitele simptomatice- restul asimptomatice cu embolia prim simptom  85-90% din embolii pulm. Din venele pelvine restul din cordul drept

Factori declanşatori:
Efortul Tuse Imobilizarea

de defecaţie prelungita

Flebite- Embolia pulmonară

Flebite- Embolia pulmonară
Modificările depind de calibrul vasului obstruat!
l l

Tulb. mecanice – obstrucţie - infarct pulmonar (triunghiular, capilre si alveole pline cu singe) Tulb. Funcţionale : vasoconstrucţie – creşterea rezistenţei –suprasolicitarea cordului drep- cord pulmonar acut- scade debitul cardiac- şoc hipovolemic- hipoxie-vasoconstricţie coronariană reflexă- Insuf. Cardiaca acuta.
  

Dispnee severă prin.
Reducerea supr. de hematoză pulmonară Bronhioloconstrucţie Iritaţie pleurală

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic:  Rx. pulmonar
    
Opacitate triunghiulară Reacţie plurală Ascensionarea diafragmului Dilataţia arterei pulmonare şi a cordului drept

EKG – semne de incărcare a cordului drept Dozarea gazelor în sînge (hipoxemie, hipercapnie) PVC crescută cu hipotensiune arterială Scintigrama pulmonara de perfuzie (scăderea sau
absenţa perfuziei tisulare)

Angiografia pulmonară

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic:aspect rx

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: arteriografie

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: arteriografie

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: echografia transesofagiană

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: tomografia computerizată

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: tomografia computerizată

Flebite- Embolia pulmonară
Dg. Paraclinic: scintigrama de perfuzie

Flebite- Embolia pulmonară
Forme clinice: 2. Embolia pulmonară masivă - cord pulmonar acut -letală 3. Embolia pulmonară de gravitate medie - infarct pulmonar (junghi toracic, dispnee, cianoză, tuse seacă apoi sangvinolentă) 4. Embolia pulmonară frustă – oligosimptomatică (anxietate, jenă respiratorie, dispnee de scrtă durată, tahicardie). Episoade repetate – cord pulmonar cronic Prognostic:  Importanţa vasului obstruat  Stare aparatului cardiocirculator pulmonar

Flebite - gangrena venoasă
 Complicaţie

rară, prognostic sever  Apare în evoluţia flebitelor extensive cavo-ileofemurale + spasm arterial (flegmaţia cerulea dolens)  Gangrena venoasă:
Pe fondul edemului cianotic şi difuz  Parcelare  Superficială  Dorsul piciorului mai rar gamba sau coapsă

 Dg.

Dif.de gangrena arterială :
Teg. Reci, puls absent  Arteriografic spasm, nu obstrucţie arterială

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)
Def.: sindrom ce reuneşte totalitatea modificărilor secundare trombozei venoase profunde sau a evoluţiei îndelungate a bolii varicoase. ≠ sindrom posttrombotic Anatomopatologic:  Edem scleros  Modificările circ. limfatice

Clinic: Subiectiv: durere în molet, impotenţă funcţională, tulb.posturale (ameţeli, lipotimie). Obiectiv: Edem iniţial depresibil, reductibil Tulb. Trofice (dermatita ocră, eczematiformă, piodermite, micoze) Dermatoscleroza Ulcerul posttrombotic (paramaleolar, recidvant, refractar la tratament) Varice secundare nesistematizate

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)
Diagnostic pozitiv: Anamneză – episod flebitic Ex. Clinic Impermeabilitatea sist. Venos profund :
Proba

Perthes Doppler Flebomanometria Flebografia

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)
Diagnostic pozitiv: Anamneză – episod flebitic Ex. Clinic Impermeabilitatea sist. Venos profund :
Proba

Perthes Doppler Flebomanometria Flebografia

Flebite – insuficienţa venoasă cronică (ICV)

Flebite – grupe de risc
1.Risc
  

mic: 10%TVP- 0,01% Embolie pulmonară
Operaţii cu durata <30min. Operaţii > 30min. la boln. sub 40ani Traumatisme minore afecţiuni medicale usoare

3.Risc
    

mediu:

Operaţii majore Operaţii > 60min. la boln. peste 40ani Afecţiuni medicale severe Traumatisme, arsuri severe Intervenţii minore la pac cu antecedente de TVP

Flebite – grupe de risc
cu risc mare: 40-80% TVP – 1-10% embolie pulmonară

1)Pacienţi

 

 

Fracturi sau interv chirurgicale la şold, pelvis, membre inf. Interv. Chirurgicale pt cancer Operaţii majore la boln. cu antecedente de TVP Paralizia membrelor inferioare Amputaţia de membru inferior

Flebite – tratament profilactic
Indicaţii:  Bolnavi > 40ani  Operaţie > 1oră  Obezitate  Neoplazie  Antecedente de flebită, embolie Măsuri:  Ciorapi elastici  Compresie pneumatică intermitentă a gambei  Heparinoterapie profilactică )heparină nefracţionată \ heparine fracţionate

Flebite – tratament curativ
 

Precoce Particularizat Tratament anticoagulant Tratament chirugical Combaterea stazei venoase Tratament adjuvant Tratmentul complicaţiilor

4. 5. 6. 7. 8.

Flebite – tratament curativ
1.

Tratament anticoagulant:

Heparina Heparinele cu greutate moleculară mică Antiprotrombinele (cumarinice, antivitamine K) Trombolitice

Flebite – tratament curativ
1.

Tratament anticoagulant:

Heparina:

5 -10000UI i.v. apoi
 

5000UI\4ore sau 10000 \6ore 1000U \1oră pev

 

Monitorizarea coagulării cu TC, TH, INR, APTT Efecte adverse:
  

Hemoragia 20% Trombocitopenie ± tromboze arteriale Reacţii alergice

Flebite – tratament curativ
1.

Tratament anticoagulant:

Heparinele cu greutate moleculară mică:
  

Clexane, Fragmine, Fraxiparine
   

Activitate antifactor Xa Administrare subcutanata Risc hemoragic mai mic Fără efect trombocitopenic

Flebite – tratament curativ
1.

Tratament anticoagulant:

Antiprotrombinele (cumarinice, antivitamine K)

Trombostop, Sintrom
     

Împiedică sinteza protrombinei în competiţie cu vitamina K Efect tardiv cu latenţă de 48-72 ore Administrare orală Monitorizarea prin indicele de protrombină Supradozaj :sîngerări microscopice Tratamentul se începe cu heparină şi se continua cu suprapunerea medicaţiei orale, 2-3 zile Tratamentul durează pînă la dispariţia fenomenelor clinice, chiar luni sau ani de zile, şi nu se întrerupe brusc.

Flebite – tratament curativ
1.

Tratament anticoagulant:

Trombolitice
 

 

Streptokinaza, Urokinaza, Alteplasa, Anistreptaza Enzime exogene care lizează trombusul (stimulează producerea plasminei) Indicat în flebitele profunde recente (<10zile) cu caracter extensiv sau cu gangrenă venoasă, TEP Se continuă cu tratament anticoagulant Contraindicaţii: răni, plăgi recente, sîngerări (digestive, bronşice, cerebrale)sarcină, tumori cerebrale, HTA, diateze hemoragice.

Flebite – tratament curativ
2.Tratament chirugical:
  

Trombectomie (sonda Fogarty) Flebectomie Filtrele de VCI
 

 

embolism repetat sub tratament anticoagulant, TVP şi contraindicaţie de anticoagulante, embolism pulmonar repetat, după embolectomie pt embolism pulmonar masiv.

Flebite – tratament curativ
3. Combaterea stazei venoase:

Menţinerea membrului pelvin în poziţie proclivă Compresiune externă prin bandaj elastic

Flebite – tratament curativ
4. Tratament adjuvant
   

Antialgice Antiinflamatoare Antibiotice Antiagregante plachetare

Flebite – tratament curativ
5. Tratmentul emboliei pulmonare:  Anticoagulant  Trombolitice  Tratament chirurgical (embolectomia a. pulmonare: deschis sau prin cateter transvenos)  Filtru de venă cavă inferioară  Terapie intensivă pt. insuf cardiocirculatorie acuta, tulburări de ritm, insuf. respiratorie acută.

Flebite – tratament curativ
5. Tratmentul emboliei pulmonare:

Flebite – tratament curativ
5. Tratmentul gangrenei venoase:  Trombolitice  Tratament chirurgical -trombectomie  Anticoagulant  Vasodilatatorii (perfuzie peridurală continuă)  Amputaţii limitate

Flebite – tratament curativ
5. Tratmentul insuficienţei venoase cronice:  Tratament profilactic  Tratament curativ :
 

Compresie elastică externă Anticoagulante Rezecţia pachetelor varicoase Ligatura perforantelor Valvuloplastii Autotransplant de venă avalvulată Reconstrucţii de scurtciscuitare a venelor trombozate

Tratament chirurgical
    

Flebite – tratament curativ