Semiologia peretelui toracic

Traumatismele toracelui
 In

cadrul politraumatismelor  Izolat (agresiune)

!

Afectarea pulmonara Leziuni viscerale asociate

Contuziile toracelui

SUFUZIUNI SANGVINE HEMATOAME FRACTURI COSTALE RUPTURI PLEURO-PULMONARE RUPTURI DE CORD SI VASE MARI

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PIELII SI TESUTULUI SUBCUTANAT
    

SUFUZIUNEA SANGVINA ECHIMOZA HEMATOMUL SEROMUL EDEMUL DUR POSTTRAUMATIC

SUFUZIUNEA- EXTRAVAZARE DE SANGE DIN CAPILARE CU FORMAREA UNOR PETE ALBASTRUI-VIOLETE CU MARGINI STERSE

ECHIMOZA-DIMENSIUNI MAI MARI DECAT SUFUZIUNEA SI ISI MODIFICA CULOAREA DATORITA DEGRADARII HEMOGLOBINEI !ECHIMOZELE CARE APAR TARDIV TRADEAZA O LEZIUNE MAI PROFUNDA!

HEMATOMUL-COLECTIE SANGVINA APARUTA PRIN LEZAREA UNOR VASE DE CALIBRU MAI MARE DECAT AL CAPILARELOR -SANGELE SE ACUMULEAZA ATAT TIMP CAT PRESIUNEA ARTERIALA ESTE MAI MARE DECAT DECAT PRESIUNEA CAVITATII NOU CREATE -EVOLUTIE :-RESORBTIE -INFECTIE -TULBURAREA FUNCTIEI ORGANELOR VECINE -TRATAMENT-EVACUARE PRIN PUNCTIE SAU CHIRURGICAL

SEROMUL-ACUMULARE SUBCUTANATA DE LIMFA PRIN TRAUMATISM TANGENTIAL CARE DEZLIPESTE PIELEA DE STRATUL APONEVROTIC

TRATAMENT CHIRURGICAL-FENESTRAREA APONEVROZEI

     

EDEMUL DUR POSTTRAUMATIC -FORMA RARA , MAI ALES LA NIVELUL EXTREMITATILOR -DUPA TRAUMATISME REPETATE SAU TRAUMATISME PERIARTICULARE -TULBURARE LOCALA A VASOMOTRICITAII TIP SIMPATICOTOXIC -TUMEFACTIE DUREROASA, DURA , CALDA -TRATAMENT-ADMINISTRARE LOCALA SI GENERALA DE AINS , CORTIZON IN CAZURILE TRENANTE

Patogenie
Traumatism direct- fractura coastelor/ sternului la locul impactului= leziuni organe intratoracice  Traumatism prin compresiune-anteroposterior fractura coastelor la distanta de locul de impact= strivire organe mediastinale pe coloana vertebrala  Traumatism prin decelerare- cadere de la inaltime, oprirea brutala a unui vehicul in miscare (ruptura de aorta, de bronsii datorita inertiei)

Anatomie patologica
 Fractura

de coasta – unica/ multipla (volet-segment de perete toracic mobil- tulb ventilatorii)  Volet- anterior (coaste + stern)  Volet antero-lateral (intre stern si linia axilara mijlocie)- frecvent  Volet postero-lateral- rar

 Plaman:contuzie

pulmonarahemotorax/ pneumotorax/hemopneumotorax/emfizem subcutanat  Inima:contuzii, rupturi de pericard/ infarct traumatic/ rupturi de sept, valve/ tamponada cardiaca(sangerare intrapericardica)

Fiziopatologie
 Traumatism

toracic --- durere--hipersecretie bronsica--- atelectazii pulmonare (hipoxie/ hipercapnie)  Pneumotorax---deplasarea mediastinului spre partea opusa--micsorarea eficientei respiratiei  Voletul mobil- respiratie paradoxala  Traumatisme penetrante

 Tulburari

respiratorii- anoxie, modificari de echilibru acido-bazic sangvin  Insuficienta respiratorie / cardiaca acuta

 Insuficienta

respiratorie acuta prin: -obstructia cailor respiratorii -scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii -aparitia unei presiuni pozitive in cavitatea toracica(PTX, HTX) -edem pulmonar acut post-trumatic

 Insuficienta

cardiaca acuta: -scaderea intoarcerii venoase prin compresiunea vaselor mari -tamponada cardiaca -contuzia cardiaca -rupturi ale cordului sau vaselor mari

Evaluarea
 Mentinerea

circulatorie  Identificarea leziunilor hemoragice grave  Identificarea mecanismelor traumatismului/ antecedente patologice toracice

functiilor respiratorie si

Evaluare
 Plagi-

identificare agent lezional  Raguseala, dispnee, disfagie-leziuni ale laringelui/ esofagului; dispnee (PTX, HTX)  Respiratia superficiala- fracturi costale  Expansiune asimetrica a toraceluiPTX  Miscarile paradoxale –volet costal

Evaluare
 Plagile

sub sp 7 ic- exista leziuni de organe intraabdominale? (F, S)  Palparea: durere, crepitatii, mobilitate anormala (fractura)  Durere in umar:hemoperitoneu prin leziune splenica  Crepitatiile subcutanate: emfizem subcutanat asociat PTX

Evaluare
 Percutie:hipersonoritate

(PTX), matitate (HTX); epansamentul pleural- curba Damoiseau  Auscultatie:absenta MV (PTX, HTX); hipoventilatia asimetrica- fracturi costale, contuzii pulmonare; raluri: pneumonie, soc cardiogen

Paraclinic
Radiografia toracica simpla + incidenta laterala  Rx cu substanta de contrast (leziuni esofagiene)  Angiografie  CT  ECG  Presiunea partiala a gazelor in sangele arterial  Punctia pleurala (dg& terapeutic)  Toracoscopia (dg& terapeutic)

Pleurostomia
 Conditii

sterile, anestezie locala  Sp VI IC pe linia axilara medie  Tubul de pleurostomie e directionat posterior , fixat la piele cu fir  Drenaj aspirativ!(in caz contrar- PTX)  ATB- profilaxie

Toracotomia
 Indicatii:

-PTX deschis -fracturi de stern cu deplasare posterioara -HTX ce nu poate fi controlat prin pleurostomie -leziune cord, vase mari, parenchim pulmonar, diafragm cu suspiciune de lez. Org intraabdominale

Toracotomia
 In

urgenta: antero-laterala extinsa posterior pana la amrginea mm. latissimus dorsi -uneori, incizia e completata cu sternotomie pt acces optim -in leziuni mediastinale- acces prin sternotomie mediana

Fracturi costale: clinic -mobilitate anormala -crepitatie -durere intensa Fracturi sternale: clinic -deformare la acest nivel -durere in punct fix

 Volet

costal fix:nu determina respiratie paradoxala, nu modifica rigiditatea parietala  Volet costal mobil:miscare paradoxala a peretelui toracic (in inspir peretele intact se extinde, segmentul dislocat se misca spre interior (afecteaza mecanica ventilatiei)

Pneumotoraxul
 Clinic:

-durere toracica brutala -fara febra -dispnee -tuse seaca -sonoritate la percutie -scaderea murmurului vezicular -+/- emfizem subcutanat

Pneumotoraxul
 Radiologic

colabarea plamanului respectiv - Radiotransparenta in cavitatea pleurala - Rx in expir fortat Tratament: pleurostomie, urmata de control Rx al tubului si controlul expansiunii plamanului
-

Pneumotoraxul compresiv
 Presiunea

aerului in sp. pleural depaseste presiunea atm.; apare la bolnavii ventilati cu presiune pozitiva  Clinic: semne de insuf. resp. ac. (polipnee, cianoza); semne de compresie vasculara (jugulare turgescente, puls paradoxal, tahicardie)

Pneumotoraxul compresiv
Radiologic: -plamanul este colabat in hil -sp. intercostale sunt largite -mediastin deviat controlateral -aplatizarea cupolei diafragmatice homolaterale TRATAMENT DE URGENTA! – decomprimare cu un ac de diametru suficient Pleurostomie, drenaj aspirativ- trat. definitiv

PNEUMOTORAXUL SE PUNCTIONEAZA IN SPATIUL II SAU III PE LINIA AXILARA ANTERIOARA

Pneumotorax

Hemotoraxul
 Acumulare

de sg. in sp. pleural -asimptomatici/ soc hipovolemic/ dispnee severa Examenul local: -matitate la percutie -diminuarea MV, a vibratiilor vocale RX: hemitorace opac Tratament: pleurostomie/ toracotomie

HEMOTORAX

HEMOTORAXUL TREBUIE EVACUAT SI DRENAT PRIN PUNCTIE IN SPATIUL VI PE LINIA AXILARA MEDIE IN CAZUL HEMOTORAXULUI MASIV SE INDICA PLEUROSTOMIE CU SONDA PEZZER IN ACELASI LOC CU DRENAJ IN CIRCUIT INCHIS SUB APA

Hidropneumotorax

Hematom parietal toracic asociat cu fractura costala.Atelectazii pulmonare bilaterale

Contuzie pulmonara

CONDUITA
    

     

PLAGILE TORACICE PENETRANTE , VOLETUL VOSTAL , FRACTURILE COSTALE MULTIPLE , INSOTITE DE HEMOPNEUMOTORAX , EMFIZEM SUBCUTAN , CIANOZA POT NECESITA TRAHEOSTOMIE DE URGENTA SI RESPIRATIE ASISTATA -VOLETUL COSTAL TREBUIE FIXAT -SE INTERVINE DE URGENTA LA PACIENTII CU PLAGI ABDOMINALE PENETRANTE -BOLNAVUL INCONSTIENT LA PREZENTARE TREBUIE SUSPECTAT DE LEZIUNI NEUROLOGICE -ASOCIAREA FRACTURILOR OBLIGA LA IMOBILIZARE CU EXCEPTIA CAZURILOR CAND SE ASOCIAZA LEZIUNI DE VASE MARI ALE EXTREMITATILOR SI CAND SE INTERVINE DE URGENTA -REGIM ALIMENTAR HIPERCALORIC SI BOGAT IN VITAMINE; IN PRIMELE ZILE NUTRITIE PARENTERALA TOTALA -OBLIGATORIU RAPEL ANTITETANIC -ANTIBIOTERAPIE : CEFALOSPORINE GENERATIA A 3-A +METRONIDAZOL -SONDA NAZOGASTRICA -ASPIRATIE DE URGENTA , OXIGENOTERAPIE SI ANTIBIOTICOTERAPIE IN INUNDATIA TRAHEALA -CAND ESTE CAZUL SE RECOLTEAZA PROBE PENTRU DETERMINAREA ALCOOLEMIEI(>250MG/‰ AGRAVAREA PROGNOSTICULUI)

EVALUAREA STARII DE SOC
     

MASURAREA TA SI A PULSULUI MONTARE LINIE VENOASA ADMINISTRARE SOLUTIE RINGER TRANSFUZIE SANGE DUPA HEMOGRAMA PERSISTENTA SOCULUI FACE NECESARA CATETERIZAREA ARTERIALA RECOLTARE SANGE PENTRU DETERMINARE GRUP , Rh , HEMOGRAMA , COAGULOGRAMA (URGENTA) , EVALUARE FUNCTIE HEPATICA SI RENALA (ULTERIOR) RX PENTRU DIAGNOSTICAREA FRACTURILOR

TAMPONADA CARDIACA
-CONSTATATA

LA INTERNARE SAU DEZVOTATA IN PRIMELE ORE -CRESTE PVC -DEPRESIUNEA PULSULUI -CIANOZA -ZGOMOTE CARDIACE ASURZITE -HIPOTENSIUNE ARTERIALA -DIAGNOSTIC PRIN PUNCTIE PERICARDICA -TRATAMENT: TORACOTOMIE CU EVACUAREA SANGELUI DIN PERICARD SI REZOVAREA CAUZEI SANGERARII

TAMPONADA CARDIACA

PRINCIPII TERAPEUTICE

IN CAZUL HEMORAGIILOR GRAVE SE PERFUZEAZA RINGER PANA LA 2 L IN 30 MIN. IN LIPSA SANGELUI IROGRUP SE POATE TRANSFUZA SANGE 0HEMORAGIILE EXTERNE MARI TREBUIE OPRITE CHIAR PROVIZORIU PANA CAND BOLNAVUL AJUNGE IN SALA DE OPERATIE URGENTELE ABDOMINALE SI TORACICE SE REZOLVA INAINTEA LEZIUNILOR NERVOASE