SP. CLINIC. “DR. I. CANTACUZINO” CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA” ŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I.

VEREANU

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HERNIEI HIATALE ŞI AL BOLII DE REFLUX

Tehnica laparoscopică - “standard de aur” - pentru cura chirurgicală a herniilor hiatale ?

Studiul a fost întrerupt datorită procentului prea mare de disfagie postoperatorie în lotul laparoscopic

The Netherlands Antireflux Surgery Study Group - Lancet 2000 -

Laparoscopic Eşec terapeutic Insatisfacţia bolnavilor 29.0 15.0

Deschis 14.6 7.0

Operaţia laparoscopică nu este preferabilă celei deschise

R. Sandbu et al - BJS, 2002

1995 – 2002
91 bolnavi 47 laparoscopic

44 deschis

Repartiţia pe sexe

Laparoscopic 31 (66%) femei 16 bărbaţi Deschis 27 (61%) femei 17 bărbaţi

Repartiţia pe grupe de vârstă
Laparoscopic Deschis

< 40 40-50 50-60 60-70 > 70

3 8 15 11 10

1 7 16 12 8

Hernie hiatală
Laparoscopic: 40 HH (85%)
39 prin alunecare 1 paraesofagiană

Deschis:

42 HH (95%)

37 prin alunecare 5 paraesofagiene

Clinic
Dureri epigastrice Pirozis Regurgitaţii Disfagie Plenitudine epigastrică Hematemeză / Melenă Tulburări respiratorii Tulburări cardiace 78 (85%) 69 (75%) 21 (23%) 12 (13%) 28 (30%) 5 (5%) 4 (4%) 9 (10%)

Bolnavul W.M. imagine postoperatorie

Bolnavul W.M. imagine preoperatorie

Endoscopia
( în 81 cazuri)

Esofagită gr. I gr. II gr. III gr. IV. Fără leziuni de esofagită

12 (15%) 26 (32%) 9 (11%) 0 (0%) 34 (42%)

Leziuni endoscopice de esofagită

Bolnava P.M A. Aspect preoperator B. Aspect postoperator B A

Radiologia
Semne de hernie hiatală: 67 (81,7%) bolnavi
- 61 (91%) prin alunecare - 6 (9%) paraesofagiană

Hernii hiatale prin alunecare

Hernii hiatale paraesofagiene

Indicaţia chirurgicală
- Lipsă de răspuns la tratamentul medical - Leziuni grave de esofagită - Hernii hiatale voluminoase - Bolnavi tineri ca alternativă la tratamentul medical - Hernii hiatale paraesofagiene - Complicaţii ale refluxului / HH 57 (62%) 9 (10%) 6 (7%) 2 (2%) 6 (7%) 11 (12%)

Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Recalibrarea hiatusului esofagian - sutura pilierilor - sutură+alloplastie * Fundoplicatură - Nissen - Dor - Toupet

43 4 10 5 31

40 4 8 29 3

Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Alte operaţii - Gastropexie - Diversie duodenală * Operaţii asociate - Gastrectomie+Nissen 0 1 1 0 2 1

A

B Operaţia Nissen Secţiunea vaselor scurte Secţiunea membranei freno-esofagiene Disecţia pilierului drept

• C • •

A

B

C

A. Crearea ferestrei retro-esofagiene B. Sutura pilierilor C. Fundoplicatură Nissen

A

B A. C B. C. Operaţia Toupet Sutura valvei la marginea dreaptă a esofagului Sutura valvei la pilierul drept Aspect final

Operaţia Dor A. Fixarea valvei la pilierul drept B. Aspect final

A

B

A

B Variante tehnice A, B. Reperarea marii tuberozităţi C. Laţ retroesofagian autostatic reglabil

C

Bolnava S.S. Imagine intraoperatorie

Bolnava S.S. Imagine radiologică

Operaţii asociate
Laparoscopic - 3 colecistectomii
- 1 cură eventraţie (deschis)

Deschis

- 2 colecistectomii - 1 cură eventraţie - 1 cură hernie epigastrică

Conversii – 5 (10,6%)
- Obezitate - Sângerare din lobul stâng hepatic - Chist seros hepatic voluminos - Periesofagită - Hernie hiatală gigantă

Curba de învăţare
AN
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Nr. conversii
0 2 2 0 1 0 0 0

Incidente intraoperatorii
Laparoscopic Deschis

Leziuni splenice Leziuni esofagiene Leziuni hepatice

0 0 3

4 1 0

A, B. Leziuni hepatice în cursul laparoscopiei

A

B

Arteră hepatică stângă

Nerv vag posterior

Disfagia postoperatorie

Laparoscopic Deschis

4 (8,5%) 7 (15,9%)

Recidiva postoperatorie

Laparoscopic Deschis

4 (8,5%) 6 (13,6%)

A

B

C

Bolnavul M.C. A. Aspect preoperator B. Recidivă postoperatorie C. Aspect după reintervenţie

Complicaţii parietale
Supuraţia plăgii Eventraţie Evisceraţie

Laparoscopic

1

0

0

Deschis

3

6

1

Spitalizare postoperatorie

Laparoscopic Deschis

3,4 zile 8,7 zile

Controverse în chirurgia laparoscopică
- Sutura pilierilor - Fundoplicatura parţială - Secţiunea vaselor scurte - Protezarea orificiului hiatal - Hernia hiatală voluminoasă

Cura chirurgicală a herniei hiatale procedeu alloplastic, tehnica deschisă

Cura chirurgicală a herniei hiatale procedeu alloplastic, tehnica laparoscopică

Hernie hiatală gigantă Imagine intraoperatorie

Hernie hiatală gigantă Imagine radiologică

A

B

C

Hernie hiatală gigantă A. Aspect iniţial B, C. Disecţia pilierilor anterior de esofag

A

B A. Laţ retroesofagian B. Disecţie posterior de esofag C. Sutura pilierilor – aspect final –

C

CONCLUZIE
Operaţia laparoscopică este superioară deoarece scade numărul complicaţiilor intra şi postoperatorii şi numărul de zile de spitalizare, având aceeaşi eficacitate cu operaţia deschisă

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful