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Embarazo Ectópico

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Embarzo Ectópico

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Embarazo Ectópico
Causa importante de morbimortalidad materna. Con las ayudas diagnosticas actuales: - Diagnostico precoz, - Se ha desplazado la cirugía urgente, hacia la cirugia conservadora de la anatomia y la fertilidad de la paciente.

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HISTORIA.
Se describe por primera vez en el siglo XI, A menudo complicación mortal de la mujer en edad reproductiva. En la epoca medieval: Como consecuencia de una emoción muy fuerte, durante el coito en el ciclo de la concepción. El primer embarazo ectopico no roto, se describio en autopsia de una mujer condenada a muerte, y ejecutada en 1693. El embarazo ectopico y la esterilidad se relacionaron por primera vez en 1752 al descubrir un embarazo ectopico en una prostituta esteril. A principios del siglo XIX, se le relaciono con infecciones pelvicas.

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HISTORIA.
Los primeros tratamientos se diseñaron para acabar con el producto de la concepcion: - ayuno. - Purgaciones, - Sangrias - Estricnina - Los intentos quirurgicos o de transmitir corriente electrica, a un saco gestacional se relaconaron fuertemente con infeccion y muerte.
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HISTORIA
Siglo XVII: primeras cirugias, se volvieron a describir hasta el siglo XVIII. La primera intervencion quirurgica conocida en el siglo XVIII, se practico enfrancia en 1714. En USA, John Bard, en New York (1759) y William Baynham en Virginia (1791), fueron los primeros en realizar cirugia abdominal por un embarazo ectopico.
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HISTORIA
 Siglo

XVIII, sobrevivieron 5 de 30 mujeres,

 las

que no lo recibieron, 1 de cada 3 sobrevivia ……

HISTORIA
 

En 1849, W.W. Harbert, primero en recomendar una cirugia precoz para detener el sangrado mortal. En 1876, john parry en Philadelpia describio de manera muy acertada el pronostico de la mujeres con embarazo ectopico en su epoca: Cuando se le avisa al medico para atender un caso de esta naturaleza, su obligacion consiste en considerar que la infeliz paciente esta condenada inevitablemente a morir, a menos que alguna medida activa pueda arrancarla de la tumba que se abre ante sus pies.

historia

Tait, en 1884, realiza la primera laparotomia con el fin de ligar los vasos sanguineos sangrantes. Durante los años posteriores, la aparicion de tecnicas asepticas, anestesia, antibioticos, y la transfusion sanguinea, se combinaron para salvar vidas, si bien, el diagnostico y tratamiento tardios seguien siendo frecuentes. Entre 1970 y 1980, alrededor de 15% de las mujeres con embarazo ectopico debutaba con shock hipovolemico.

Epidemiologia.
 Incidencia

se cuadruplico entre 1970 (4.5/1000 embarazos) y 1989 (16/1000 embarazos).  Riesgo de muerte: 35.3 a 3.8 muertes /10,000 gestaciones ectopicas.  Principal causa de muerte del primer trimeste de la gestacion.  19.7/1000 gestaciones (sistema nacional de egreso hospitalario).

epidemiologia
 Tecnicas

de reproduccion asistida  Infecciones de transmision sexual  Induccion de la ovulacion  Esterilizacion tubarica.  Mayor presicion diagnostica.
 Mayores

en raza negra, aumenta con la edad, y es 3 – 4 veces mayor en mujeres de 35 a 44 años, que en las de 15 a 24 años.

Factores de Riesgo.
       

Cirugia previa ( tubarica /ectopico previo) 5 veces. Con recidiva del 10 – 27 %, Enfermedad tubarica documentada, 3 veces. Exposicion in utero a DES. 4 veces. Infeccion pelvica previa (gonococica, clamydia, EIPA) Esterilidad 2 veces TRA: 2 veces. Tabaquismo, IVSA antes de los 18 años, duchas vaginales. Aborto previo (espontaneo y provocado).

Factores de riesgo.
 La

cirugia pelvica o abdominal que no afecta las trompas, generalmente no aumenta el riesgo. la incidencia o el riesgo asoluto de embarazo se reduce con todos los metodos anticonceptivo. Con cualquier metodo, la tasa de embarazos ectopicos (embarazos por proporcion de embarazos), es menor que en la smujeres que no usan anticonceptivos (2.6 /1000).

 Anticoncepcion:

   

Orales y vasectomia ( 0.005/1000) Salpingoclasia (0.32/1000) DIU: 1.02 /1000) mujeres /año

Cabe suponer que el diu protege contra embarazo intrauterino, mas no contra extrauterino, por lo tanto, una mayor proporcion de las gestaciones sera ectopica. 64 embarazos confirmados en portadoras de DIU mirena, la mitad fue ectopico.

Patogenia de la implantacion ectopica
 95%

son en salpinge,  70% en el ampula  12 % en el istmo  11 % en las fimbrias.  2% en el segmento intersticial.
 3%

ovarico  2 % entre abdominales y cervicales.

Patogenia de la implantacion ectopica.
 Alteracion

en los mecanismos de motilidad

tubarica.  Caduca persistente  Cicatrices  Procesos inflamatorios cronicos  Diverticulos

Patogenia de la implantacion ectopica.
 No

todos los embarazos ectopicos se romperan, en realizad muchos se resolveran sin intervención, es de suponer que por regresion espontanea in situ o aborto tubarico.

diagnostico
 Triada

clásica: retraso menstrual, hemorragia vaginal anormal, dolor abdominal bajo.  Un mayor conocimiento de los factores de riesgo, e identificación de los síntomas, así como la busqueda intencionada, la fácil disponibilidad de pruebas de embarazo han reducido el diagnostico diferencial

Diagnostico diferencial
Amenaza de aborto Aborto diferido Enfermedad trofoblastica.

DIAGNOSTICO
 En

la mayoria de las mujeres, una o mas determinaciones de B- HGC, mas USG transvaginal.  La determinacion de progesterona serica y el legrado uterino, tambien tienen valor diagnostico (cuando se ha descartado un embarazo temprano).  La laparoscopia sigue siendo una opción terapeutica aunque rara vez se requiere exclusivamente con fines diagnosticos.

Diagnostico.
 La

evaluación ambulatoria se ha mostrado segura y eficas. Aun cuando el diagnostico es dudoso, puede evitarse la hospitalización en la mayoría de los casos.

diagnostico
 

Concentraciones de b-hCG: Secretada por el sincitio, detectable en suero materno a los 8 – 10 dias tras la ovulacion en ciclos normales. Los falsos negativos son infrecuentes. Aunque se han descrito Falsos positivos aun mas raros (anticuerpos heterofilos).

B-hGC en embarazo normal.
 Se

elevan de manera progresiva y predecible durante las primeras semanas 66 % cada 48 horas en casos inferiores a 10,000 (duplicacion cada 2 a 3 dias).

B-hGC en embarazo anormal.
 Anormalmente

bajas para la edad gestacional, ose eleva a un ritmo mas lento,  cuando no se elevan de manera progresiva o disminuyen elembarazo es anormal,  Si disminuye de manera exponencial, el riesgo de ectopico es menor.

Usg transvaginal
 En

muchos casos diagnostica por si mismo en mas del 80% de los casos.  Cuando no se observa saco, la interpretación depende de la concentración de la subunidad beta.  Embarazo normal: saco gestacional 30 a 35dias despues del inicio del ultimo periodo menstrual.  La ausencia de saco gestacional 38 dias o mas despues del inicio de la menstruacin o 24 dias despues de la concepcion, es un indicio solido para embarazo ectopico.

 El

concepto de una “zona discriminatoria”, revoluciono el abordaje diagnostico.  1000 a 2000 UI/l,  en ocasiones la obesidad, la configuracion uterina, miomas pueden impedir una interpretación segura.

Usg transvaginal
 Embarazo -

-

anormal: Saco gestacional con saco vitelino, extrauterino. La presencia de una masa anexial compleja o la presencia de liquido libre aumenta la sospecha, mas no es diagnostica. Linea media endometrial, no concluyente. Pseudosaco.

Evaluación inicial.
 Con

independencia de la cifra de subunidad beta, la presencia de un saco intrauterino descarta realmente el diagnostico de embarazo ectópico; la excepción es el embarazo heterotopico. encima de la zona discriminatoria, la ausencia de saco intrauterino, es una prueba sólida de embarazo ectópico.

 Por

Evaluación inicial.
 Nivel

mínimo discriminatorio mayor en embarazo múltiple, tener en cuenta en las TRA. debajo de la zona discriminatoria, la ausencia de saco gestacional no es concluyente, y los signos clínicos, (inestabilidad hemodinamica), síntomas (dolor), y otros datos ecográficos (saco gestacional extrauterino, masa anexial compleja, liquido en fondo de saco) deben guiar el tratamiento medico.

 Por

Evaluación inicial.
 En

algunas mujeres, las circunstancias clínicas exigirán un diagnostico quirurgico inmediato y definitivo. resto precisara seguimiento estrecho y evaluación adicional adicional hasta poder excluir un embarazo ectopico.

 El

Evaluaciones posteriores.
 Tras

la determinacion inicial, la tendencia de las concentraciones sericas de b-hCG resulta mas informativa que la cifre absoluta.
normal ectopico

Aborto.

progesterona
 

Generalmente menores que en un embarazo normal. La produccion de progesterona por el cuerpo luteo esta regulada por la sub unidad beta. Las cifras sericas de progesterona asociadas a embarazos intrauterinos normales y anormales iniciales y a gestaciones varian notablemente y presentan solapamiento. No obstante, las cifras mayores de 20 mg/ml, son indicativas de un embarazo intrauterino. Cifras menores de 5 ng/ml, pueden ser sometidas a legrado con seguridad en busca de vellosidades coriales, que pueden distinguir entre aborto y ectopico. (intervencion inadecuada menor al 0.3%).

Legrado uterino.
 

Cuando la ecografia no es concluyente. Cifras de b-hCG por arriba de la zona discri minatoriam, se elevan en forma anormal o disminuyen, la posibilidad de un embarazo intrauterino viable se descarta con facilidad. LUI, si recupera vellosidades coriales, excluye ectopico, pero no uno heterotopico. Cuando se supone que existe un embarazo ectopico, sinpracticar legrado utrerino se realiza un diagnostico erroneo en hasta el 40% de las mujeres.

 La

biopsia con pipelle es inaceptable por su baja capacidad de detectar vellocidades de 30 al 60%.

culdocentesis
 Para

determinar la presencia o ausencia de sangre no coagulada enla cavidad peritoneal formaba parte integral de la evaluacion diagnostica, pero ya no es asi.

Tratamiento
 Expectante. -

-

En solo algunas pacientes seleccionadas, vigilancia cuidadosa de sintomas Seguimiento con subunidad beta y USG Para mujeres en que el usg no es concluyente y subunidad beta por debajo de la minima discriminatoria. La probabilidad de éxito es de casi el 70 %.

tratamiento
 Medico: -

metotrexate, cloruro de potasio, glucosa hiperosmolar, actinomicina D, prostaglandinas, como agentes topicos. Actualmente en situaciones especiales (heterotopico) o localizaciones especiales (abdominal, interticial o cervical).

-

tratamiento
 Medico:

Tratamiento sistemico: metotrexate. - Antagonista del acido folico, que inactiva la enzima dihidrofolatoreductasa, por lo que agota los depositos disponibles de tetrahidrofolato, cofactor escencial en la sintesis de ADN y ARN,durante la multiplicacion celular.
-

tratamiento
 -

Indicadores pronosticos: Tamaño del saco 3 cm Presencia de latido cardiaco embrionario Concentraciones sericas de b-hCG < 1000 98 % 1000 – 1999 93 % 2000 – 4999 92 % 5000 – 9,999 87 % 10,000 – 14,999 82 % Mas de 15000 68 %

Regimen de tratamiento con metotrexate.
        

Dia 1,

subunidad beta serica

PFH, plaquetas, QS

Metotrexate 1 mg/kg/ im Dia 2, acido folinico 0.1 mg/ Kg / IM Dia 3 metotrexate 1 mg/kg/ im Dia 4 acido folinico IM y subunidad beta. Dia 5metotrexate 1 mg/kg/ im y subunidad beta dia 6 acido folinico IM y subunidad beta. Dia 7metotrexate 1 mg/kg/ im y subunidad beta Dia 8 acido folinico IM y subunidad beta. PFH,

Todas las semanas subunidad beta hasta que se negativice.

Regimen de dosis unica
 Metotrexate

50 mg /m2 SCT im  Dia 4, subunidad beta serica  Dia 7 subunidad beta serica BH, PFH, QS.  Todas las semanas subunidad beta hasta (-)

Indicaciones del metotrexate
 -

Absolutos: Estabilidad hemodinamica Ausencia de hemorragia intraabdominal Compromiso formal a respetar la atencion de seguimiento. Ausencia de contraindicaciones Sintomas leves o ausentes Concentraciones sericas menores de 10,000. Ausencia de actividad cardiaca embrionaria Masa gestacional ectopica que mide menos de 4 cm.

contraindicaciones para el uso de metotrexate
 Lactancia  Estados

de inmunodeficiencia  Alcoholismo o pruebas de hepatopatia cronica  Nefropatia  Anomalias hematologicas  Sensibilidad conocida  Neumonia activa  Enfermedad acido peptica.

Complicaciones del uso de metotrexate.
 Cinco

semanas.  Tedioso e incomodo  La cirugia es definitiva
 Aumento

del dolor (aborto tubarico ruptura),  Los efectos secundarios tambien suelen ser de poca importancia y transitorios, su prevalencia es algo mayor con el uso de dosis multiples que con dosis unicas.

Complicaciones del uso de metotrexate.
 Elevacion  Nausea,  vomito  Estomatitis,  Alopecia,  diarrea-.

de las transaminasas,

Complicaciones del uso de metotrexate.
 Neumonitis,  Mielosupresion  Hepatotoxicidad

Complicaciones del uso de metotrexate.
 La

ruptura tubarica durante el tratamiento y de hecho, sucede, a pesar de niveles bajos de subunidad beta.

uso de metotrexate.
 Inyeccion

directa:

1 mg/kg dosis unica,

Resultados iguales que el tratamiento sistemico…….

Profilaxis con inmunoglobuinas anti Rh.
 Pruebas

debiles que lo respaldan  Se recomienda aplicar 50 mg inmunoglobulina anti – D.

Tratamiento quirurgico.
    -

Salpingostomia lineal en el ampular. Expresion de la salpinge solo cuando los restos se asoman por ellas. Istmico, reseccion mas anastomosis. Salpingectomia si: Paridad satisfecha Hemorragia no controlada Lesion tubarica extensa Recidivancia en la misma trompa.