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POLICITEMIA

POLICITEMIAS
POLICITEMIA, POLIGLOBULIA O ERITROCITOSIS

Hb
> 18.5 g/dl
> 16.5 g/dl
Masa o volumen eritrocitario
hasta 36 ml/kg. o 1486 ml/m
hasta 32 ml/kg. o 1167 ml/m

CLASIFICACIN
1.
2.
3.

Seudoeritrocitosis o eritrocitosis relativa


Eritrocitosis primarias o congnitas
Eritrocitosis secundarias o adquiridas

En:
Quemados
Deshidratacin
Uso de diurticos

PSEUDOERITROCITOSIS

100%

100%

55%

45%

NORMAL

MICROCITOSIS

DESHIDRATACION S. de GAISBK
(Estrs, HTA)

ERITROCITOSIS

E. PRIMARIA
Mutacin heredada o adquirida

E. SECUNDARIA
ERITROCITOSIS VERDADERA
Estmulo excesivo apropiado o
inapropiado de la eritropoyesis
Por hiperproducc
adecuada de EPO

ERITROCITOSIS VERDADERA
Policitemia vera

Por hiperproducc Exceso de otros


inadecuad de EPO estimulantes de la
eritropoyesis

ETIOLOGA: E. SECUNDARIA
Por hiperproduccin
adecuada de EPO

Exceso de otros
estimulantes
de la eritropoyesis

Hipoxia sistmica:
Altura
Hipoxia renal
Carboxihemoglobina Estenosis de a. renal
Metahemoglobina
Trasplante renal

EPOC, hiperventilacin Pielonefritis


Cardiopatas shunt D-I Rin poliqustico
S. de Parkinson
Hidronefrosis
Apnea del sueo
Sndrome de Pickwick
Distrofias musculares
2,3 DPG mutasa

Por hiperproduccin
inadecuada de EPO o
defecto en su degradacin

Andrgenos

Corticoides

Neoplasias, tumores
Anomalas genticas en la
va del sensor de O

Enfer Von hipple - POLIGLOBULIA DE CHUVASH (X)


VHL R200W
Frecuencia gnica: 0.032 Recesiva
Heterocigota: presin selectiva
positiva
Homocigota (1/1)
Haplotipo
Universal (12-50 aos)
Turqua (1/familia)
Patogenia
Epo (activacin varios genes)
Precursores eritroides
hipersensibles a Eritropoyetina

Sobrevida
65 aos: 30-64 %
Curva de mortalidad difiere a 25a
Complicaciones
ACV
Eventos trombticos
HTP
Hemangiomas
Hipoglucemia
A1c baja
Rp/ sntesis Epo inhibidores
de HIF

POLICITEMIA VERA

Pltora
Sudoracin
nocturna
Baja de peso

lcera gstrica
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Meteorismo
Estreimiento

Hemorragias

Gingivorragia
Equmosis
Congestin
ocular, visin
borrosa

Viscosidad
sangunea:
cefalea,
desconcentraci
n, mareos,
acfenos,
cansancio
Trombosis:
arterial (infarto,
eritromegalia)
Trombosis
venosavenosa
(mesentricas,
suprahepticas)

CLNICA

DIAGNSTICO
NEOPLASIAS MIELO PROLIFERATIVAS
BCR-ABL (+): philadelfia
Leucemia mieloide crnica
BCR-ABL (-): no philadelfia
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis

HC, examen fsico


Hemograma
Dosaje de eritropoyetina
Curva de disociacin de la Hb
Estudios de funcin plaquetaria
AGA
Ecografa o TAC
Examen del fondo de ojo
Biopsia de MO
Cultivos in vitro MO
Estudio citogentico de MO:
mutacin JAK 2

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterio mayores
M: Hb > 18.5 / F: Hb > 16.5
Mutacin JAK2
Criterios menores
Pancitosis
Eritropoyetina normal
Crecimiento in vitro de colonias eritroides
2 MAYORES + 1 MENOR
1 MENOR + 2 MAYORES

LABORATORIO

Pancitosis
Acido rico: gota
DHL

POLICITEMIA
VERA

POLICITEMIAS
SECUNDARIAS

Eritrocitosis

Leucocitosis

Trombocitosis

FAL

MO

Panhiperplasia

Hiperplasia
eritroide

Eritropoyetina

Crecimiento in vitro
de colonias
eritroides

NO

Esplenomegalia

NO

Saturacin de O2

Alterada

Jak2

NO

TRATAMIENTO

EVOLUCIN

1. Fase policitmica
2. Fase de agotamiento Mielofibrosis

Sangria

3. Leucemia mieloide aguda

ASA

PRONSTICO

Hidroxicarbamida (QT)

Fosforo radioactivo
Anagrelide
Interfern alfa
Roxulitinib

Causa de muerte ms comn: trombosis


Sobrevida media sin tto: 2 aos
Sobrevida media con tto: 10 a 15 aos

ANEMIA APLSICA

RMN

ANEMIA APLSICA
APLASIA MEDULAR
Ausencia de tejido hematopoytico en MO que se sustituye por grasa
Fallan las clulas Stem

Causa congnita:
anemia de Fancon

Causa adquirida:
idioptica 50%

Hipocelularidad (by grasa) Eritroblastopenia


Pancitopenia
Falla central (MO):
F, B12
Mielofibrosis
SMD
TBC
Micosis

Destruccin perifrica:
Hiperesplenismo
Destruccin autoinmunitaria
de clulas progenitoras

ANEMIA APLSICA
MUY GRAVE
Granulocitos < 500
Plaquetas < 20,000
Reticulocitos < 0.1%
MO < 25% cl totales

ETIOLOGA

TRATAMIENTO

Congnita: anemia constitucional de


Fancon (ausencia de MO)
Toxinas ambientales: benceno, gomas
Frmacos: cloranfenicol, quinina, sales
de oro, antiepilpticos
Radiacin ionizante
Hepatitis No A,B,C
Infecciones: Epstein Barr, VIH
Embarazo
Trastornos inmunitarios: LES

P
P

P
P

1. Suspender causa de origen


2. Soporte hematologico:
- Paquete globular
- Plaquetas
- Plasma
- Crioprecipitados (FC8 hemofilia adq,
FC13, fibringeno CID)
- No GB
3. Antibioticoterapia de amplio espectro:
betalactmicos c/s aminoglucsido EV
4. Si hay fiebre, pero cultivo es (-):
antifngico (anfotericina B)
5. Inmunomoduladores: >40a
6. Globulina antitimoctica (ATG) +
ciclosporina A + esteroides.
7. Factores de crecimiento hematopoytico
8. Trasplante de clulas hematopoyticas
progenitoras Stem

Clasificacin:
ERITROBLASTOPENIAS:

Eritrocitos: anemia
Eritroides
Reticulocitos
Eritropoyetina

Congnitas
Anemia de Blackfan Diamond
- Eritrognesis imperfecta
- Muerte eritroide acelerada (apoptosis)
- Antes 18 meses BB
- Tiene trastornos cromosmicos y fsicos
- Sndrome anmico
- Hepatoesplenomegalia compensadora
- Tto: esteroides / transfusiones

Adquiridas
Idiopticas
Secundarias: neoplasias, conectivopatas, infecciones,
frmacos, timoma (tto: timectoma, esteroides,
inmuno supresores).

ANEMIA MACROCTICA

ANEMIA MACROCTICA
Anemia macroctica:
Enfermedades que tienen VCM
Anemia megaloblstica: by
(Dx: responde a tto B12 + F)
Dficit de c flico y/o vitamina B12

MO: trastornos morfolgicos en los


eritroblastos

VCM: megaloblastosis

TIPOS DE ANEMIA MACROCTICA


1. Anemia macroctica no
megaloblstica: 5%
Con o sin megaloblastos
No responde a tto B12,F
2. Anemia macroctica megaloblstica:
95%
Con megaloblastos
Responde a tto B12,F

Anemia megaloblstica debe


responder al suplemento de B12 o
folatos: criterio diagnstico

VCM = 80-100

Los megaloblastos no son exclusivos de


anemia megaloblsticas

B12: CARACTERSTICAS

B12: METABOLISMO

Necesidad diaria: 2-5 ug


Dieta: 3-30 ug
Depsito heptico: 2-5mg / se
agotar en 3-4 aos
Fuentes: carnes, vsceras
No existe en vegetales
Cobalamina: foma el ncleo de la
B12, nicamente en alimentos
animales

B12 + alimento (comida)


HCl
B12 + haptacorrina (saliva)
lipasa pancretica
B12 + FI (estmago leon)
cubilinas
B12 (clulas plasma)

B12 + TC (II transporta; I,III fijan)

B12 + TC II transcobalamina

B12 en clulas

B12: CONVERSIN DE...


1.

Homocistena metionina
Sintetiza precursores para ADN (mtTP dtTP)
Dficit de B12 no se da la conversin trampa de folato
(catalizador)
MetilTHF THF
Sintetiza precursores para ADN
Dficit de B12 no se da la conversin trampa de folato**
Si no hay conversin S-adenosilmetionina (precurores de la
mielina) no se forma mielina (desmielinizacin) sndrome
neurolgico

2.

Metilmalonil-coa succinilmalonil-coa
Dficit de B12 no se da la conversin acumulacin de
metilmalonil excresin urinaria de cido metilmalnico aciduria
metilmalnica

C FLICO: CARACTERSTICAS

F: METABOLISMO

AF (yeyuno)
hidrlisis
Monoglutamato (5-metil THF) (cl)
enz dihidrofolatorreductasa
Metil THF + albmina (plasma)
transporte facilitado
Poliglutamato

Necesidad diaria: 50-100 ug


En gestacin: 200-300 ug
Dieta: 2000-4000 ug
Depsito heptico: g / se agotar
en 3-6 meses
Fuentes: vsceras, carnes,
vegetales, granos, bacterias
intestinales
Forma activa: THF
Son muy lbiles: por eso estn en
vegetales crudos

B12: quita el metil para formar S-adenosilmetionina


DIHIDRO-FOLATO-REDUCTASA: transforma metilTHF a THF

MetilTHF
(pasa ala circulacin)

THF
(forma activa de b12)

C FLICO: CARACTERSTICAS
MetilTHF THF
Sintetiza precursores para ADN
(dUMP dTMP)
B12 participa en esto
Anemias megaloblsticas:
Es importante determinar la
administracin exacta de AF en
dficit de B12
Porque se soluciona el problema
hematolgico, pero a la vez
enmascara porque, por el
B12 causar secuelas
neurolgicas
B12 puede darse n falta de ambos
c flico no debe darse sin saber

Bloqueo de dihidrofolatorreductasa:
Por metotrexate*, trimetropin
No: MetilTHF THF
No: Homocistena metionina
No: B12, F
Solucin: dar F

FRMACOS QUE ALTERAN F

Etanol
Cicloserina
Barbitricos
Anticonceptivos
Metotrexate
Trimetropin

ANEMIA MEGALOBLSTICA

ETIOLOGA
Trastorno hematopoytico por dficit B12 y/o AF en la hematopoyesis

Alteracin de la sntesis del ADN

Discordancia en la maduracin nuclear y citoplasmtica, del eritroblasto:


antes que el eritoblasto se termine de dividir, la hemoglobina ya se form

Eritoblasto queda grande para tal Hb, porque no hace mitosis


Macrocitosis eritrocitaria
Pancitopenia: puede afectar las tres series
Los elementos formes macrocticos tienen problemas para atravesar los
sinusoides medulares

Se lisan antes de salir a la circulacin o hacen apoptosis

Hematopoyesis ineficaz

ETIOLOGA

A. M. NO MEGALOBLSTICA

Lisis se da por:
Tamao celular
Disminucin de la viabilidad
celular por el trastorno
madurativo.

eritropoyesis normal:
Hemlisis crnica
Anemia posthemorrgica (
reticulocitos)

Diagnstico diferencial:
Sndrome mielodisplsico
Donde la imagen medular revela
un trastorno madurativo
indiferenciable de la anemia
megaloblstica

superficie eritrocitaria:
Hepatopata crnica
Ictericia obstructiva
Sndromes mielodisplsicos
Hbitos txicos: tabaco, OH
Hipotiroidismo: pq la tiroides da
velocidad a la maduracin
EPOC
Artefactos de recuento
Idioptica

ETIOLOGA A.M. MEGALOBLSTICA


1. DEL DFICIT DE FOLATO, BY:
ingesta de folato:
Causa ms comn
requerimiento de folato:
Gestacin
Fenitona, tetraciclina
Hemlisis crnica
Hemodilisis
Malaabsorcin:
Frmacos: difenilhidantohna
Etanol: alcoholismo crnico
Parasitosis: giardiasis
Esprue
Reseccin quirrgica).

3. OTRAS CAUSAS, BY:

Eritroleucemia
Trastorno de sntesis de ADN por
frmacos:
TMP-SMX
Metotrexate
Antagonistas de purina y
pirimidina
Dfecit combinado: F+B12
Enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn

ETIOLOGA A.M. MEGALOBLSTICA


2. DEL DFICIT DE B12, BY:
Malaabsorcin
Es la causa ms comn, por
dficit del FI
Cuanti: gastritis crnica
atrfica, anemia perniciosa,
gastrectoma, ing de custicos
Cuali: alteracin del medio
cido prdida de la
afinidad por el receptor intes

Alteraciones de la mucosa del leo


Esprue
Enfermedad celaca
Reseccin quirrgica
TBC intestinal
Linfoma

Alteracin de la luz del leo


Aclorhidria xHCl xFI
Insuficiencia pancretica xLipasa
Snd asa ciega: competencia
Parsitos: botriocfalo, uncinarias

Hemodilisis,
Prdidas urinarias
Veganismo
Dficit neonatal por madres con dficit
de cobalamina

ETIOLOGA A.M. MEGALOBLSTICA


DFICIT DE ABSORCIN DE B12 SIN
CLNICA. No da tanta deficiencia
Causas gstricas:
Gastritis crnica simple
Sndrome de Zollinger-Ellison
Uso de inhibidores de bomba
de protones
Causas entricas:
Enteropata por gluten
Pancreatitis crnica severa
Infeccin por VIH
RT

FISIOPATOLOGA
Dficit vitamnico

Trastorno madurativo de la
hematopoyesis

Alargamiento de la fase S del ciclo


celular
MO: eritroblastos grandes con
cromatina fina megaloblasto

Asincrona madurativa ncleocitoplasma:


Desarrollo normal de citoplasma
Retraso madurativo nuclear
Produccin normal de hemoglobina
Presencia de megaloblastos
ortocromticos,

ALTERACIONES MORFOLGICAS

FROTIS PERIFRICO
VCM: >100fL
Ovalocitosis/macroovalocitosis
Inclusiones intraeritrocitarias:
Cuerpos de Howell-Jolly
Anillos de Cabot.
Normoblastos circulantes:
Hemates nucleados
Ncleo picntico
Neutrfilos con
hipersegmentacin nuclear:
Polisegmentacin
Pleocariocitosis

HOWELL - JOLLY

NORMOBLASTOS

ALTERAC BIOQUMICAS

ALTERAC NO HEMATOLGICAS

LDH y Bilirrubina
eritropoyesis ineficaz
F y/o B12 sricos ***
Folato intraeritrocitario *

Alteracin de clulas con alto


ndice de recambio celular:
Epitelio epidrmico (se pela la
piel de las manos)
Mucosas
Epitelio gastrointestinal
Queilitis
Queilosis

Lesiones atrficas.

CLNICA
Sndrome anmico crnico
Ms comn
De intensidad variable
Trastornos neurolgicos
Por dficit solo de B12
Precede a la anemia
Parestesias, espasticidad
motora y sensitiva
Prdida de equilibrio
Neuropata perifrica
desmielinizacin de cordones

Trastornos trficos:
Comisuras labiales: queilitis,
queilosis
Boca: lengua despapilada
lengua geogrfica glositis
atrfica
Vitligo, melanodermia
Coexistencia de anemia
perniciosa y trombocitopenia
ANEMIA PERNICIOSA
Anemia megaloblstica por
dficit de B12 causada por
anticuerpos anti Fi

DIAGNSTICO
1. DETERMINAR SU NATURALEZA *

2. DETERMINAR EL ORIGEN *

Hemograma:
(con constantes
corpusculares)
VCM: *
Anemia variable
Pancitopenia
Estudio de sangre perifrica:
Naturaleza megaloblstica
Mielograma
Pruebas bioqumicas:
LDH:
Bilirrubinas):

Dosaje:
Srico: F y B12
Intraeritrocitario: F
Anticuerpos: anti-FI
Test de Schilling:
Descartar anemia perniciosa vs.
malaabsorcin de otra naturaleza
(no se hace en Per)
Anlisis:
Endoscopia con biopsia:
evaluar mucosa gstrica
Jugo gstrico: evaluar
aclorhidria

DIAGNSTICO
3. RESPONDER AL TTO *

OTRAS PRUEBAS
Endoscopa con biopsia*
gastritis atrfica
Anlisis de grasa en heces
Descarte de parsitos intestinales

TRATAMIENTO
1. TTO DE REPOSICIN
Se da cuando no hay mayores
condiciones para demostrar la
naturaleza de la anemia
Respuesta rpida, recuperacin
del hemograma.
Se repone lo que falta, pero si no
hay, ambos
F: se puede dar tto preventivo
Objetivos
Corregir la anemia y los
trastornos extrahematolgicos
Prevenir trastornos neurolgicos
Repletar depsitos de F y B12.

TRATAMIENTO
Dosis de B12:
1 semana:
HIDROXICOBALAMINA o
CIANOCOBALAMINA 1000g/24h
(EV/IM)
2semana: ver rpta
reticulocitos en la 2 semana
(hacer ndice de reticulocitos
corregidos)
Al mes debe finalizar el tto
Si requiere: dar mantenimiento si
1000g/1-3v/sem
Dosis de F: 3pastillas/da
F 0.5-1.5mg /24h (VO) o
5mg/mL (IM)
Ht/ desaparicin de sntomas

En casos irreversibles reposicin de


por vida:
1000g HIDROXICOBALAMINA c/
3 meses, o
1000 g de CIANOCOBALAMINA
c/ mes

En pacientes con tto citosttico


(Metotrexate, cotrimoxazol)
FORMIL-THF (cido folnico:
leucovorn)
Ya que, por los frmacos, no se
puede realizar la conversin de
DHF a THF.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: OTROS

2. TTO PALIATIVO

Iniciar tto

Tengo que ver la rpta a la semana

Reticulocitosis: crisis de reticulocitos


corregidos

Si hay rpta: continuar por un mes


Si hay anemia ferropnica: por ms
tiempo

Hemoterapia:
En anemia o citopenias mltiples
severas
Riesgo de descompensacin
hemodinmica
Objetivo:
recuento celular deficitario
solucionar la descompensacin
para dar tiempo a que el
tratamiento surja efecto
Dosis
Depende de la presentacin
clnica

Reposicin de sangre + B12

Casos urgentes y no hay rpta al tto

COMPLICACIONES

RECOMENDACIONES

Del dficit de vitamina b12:


Dficit neurolgico: puede
preceder a la anemia y puede ser
ser irreversible
Cncer gstrico: en anemia
perniciosa y atrofia gstrica

Hiperconsumo en:
Nios
Gestantes
Ancianos
Hemodilisis
Sospecha de dficit
Anemia hemoltica crnica
Gestantes con antecedentes de
malformaciones fetales del TN:
dosis 5mg/da antes y durante la
gestacin

Del dficit de cido flico:


Alteraciones del crecimiento fetal
Alteraciones del tubo neural

Dosis recomendada:
0,2-0,5mg/24h (VO)

ANEMIA FERROPNICA

EPIDEMILOGA

Per: prevalencia del 50% de anemia en nios menores de 5 aos (2005)


Per: prevalencia del 43% de anemia en gestantes y 40% no gestante (2005)
Se consume ms hierro de origen vegetal que animal
Anemia en <3 aos: ha mejorado en la costa, pero no sierra y selva (2012)
Cada peruano le cuesta al estado: 116.14 soles para tratar su anemia. Esto multiplicado por la
poblacin = 3 363mill
El presupuesto del estado para la salud es 5 000 mill, entonces en solo anemia se ira ms de
la mitad del presupuesto
Todos los pases mejoran menos Per y Guyana
En mujeres frtiles hay mucho ms anemia entre 15-30 aos porque en esa edad hay ms
gestantes
Los ancianos tienen ms anemia
Grupo poblacional anemia ferropnica: nios, mujeres gestantes, ancianos
La anemia ferropnica es microctica, pero en ancianos no siempre es as
prevalencia en ancianos: mujeres 37%, varones 34%

ANEMIA FERROPNICA: ETAPAS


Anemia ferropnica pierdo: 1 Fe, 2 ferritina, 3 VCM, 4 Hb
Para recuperar: 1 Fe, 2 ferritina, 3 Hb, 4 VCM

NORMAL

FERROPENIA
LATENTE

ERITROPOYESIS
FERROPNICA

ANEMIA
FERROPNICA

>12

>12

= 12

< 12

84 97

80 90

< 80

< 75

Eritrocitos
(morfologa)
Hemoglobina
VCM

La disminucin del VCM es el primer


signo hematolgico de ferropenia y
aparece mucho antes que la anemia

ANEMIA FERROPNICA: ETAPAS

ERITROPOYESIS
FERROPNICA

FERROPENIA LATENTE

Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (-)
Microcitosis: (-)

Clnica: fatiga, calambre

Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (-)
Microcitosis: (+)

Clnica: pica, depresin,


irritabilidad, fatiga, cada
del cabello, hipersomnia.

ANEMIA FERROPNICA

Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (+)
Microcitosis: (-)

ETIOLOGA

Anemia materna
Prematuridad
Bajo W al nacer
Dieta sin Fe a los 6m
Introduccin de la leche
de vaca
Divertculo de Meckel
Parasitosis
Malformaciones
vasculares
Infecciones.
Competicin con otros
minerales (cobre o plomo)

Dieta insuficiente
Taninos
Competicin con otros
minerales (cobre o plomo)
Disfuncin de los
enterocitos
Reseccin intestinal
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Menstruacin (se pierde
250cc/mes)
Diverticulosis
Hemorroides
Gastritis/ lcera pptica.
Ciruga baritrica
Tumores

Pobre ingesta
Drogas (quelantes de Fe)
Gastritis crnica
Competicin con otros
metales (magnesio y
calcio)
Disfuncin de los
enterocitos
Cirugas
Hemorroides
Cncer
Infecciones crnicas
ICC

ETIOLOGA

Contribuye o
es la causa
principal de
ferropenia

MANIFESTACIONES CLNICAS

Piel seca
Coiloniquia, platoniquia
Efluvio telgeno
Rinitis
Cabello quebradizo
Melasma, cloasma,
manchas (piel)
Signo de la bandera
Queilitis, queilosis

Disfagia
Sndrome de la boca
urente
Pica
Queilitis
Sndrome de Plummer/
Vinson
Gastritis
Ictericia
Esplenomegalia

Fatiga crnica
Sndrome de Piernas
Inquietas
Hiperactividad
Parestesias
DCVI isqumico
Depresin
Cefalea
insensibles

SNDROME DE PLUMMER/ VINSON

APARICIN DE SEUDOMEMBRANAS EN EES EEI

MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS
Coiloniquia

Glositis
atrfica

Queilitis
angular

Melasma

MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS

EFLUVIO
TELGENO

Tricofagia

PICA
En latn urraca

GEOFAGIA
*** tierra
con humus

Pagofagia

Xilofagia

PIROFAGIA
*** hombres,
picante

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
Fe formacin de neuronas de sistemas: dopaminrgicos y gabargicos

Receptores DOPAMINA

GABA
Trastornos del comportamiento
(irreversible)

Disminucin del aprendizaje


Disminucin de actividad motora fina
(irrevesible)

DFICIT SICOMOTOR

FENILALANINA

SEROTONINA

Aumento de su concentracin

Aumenta la 5-HT

Disminucin del aprendizaje secundario

Somnolencia y disminucin de la atencin

(reversible)

(reversible)

CONSECUENCIAS EN EL NIO
Dficit
psicomotor no
corregible*
(hiperactivo)

Cambios
conductuales y
menor
rendimiento
escolar *

Aumenta la
mortalidad
infantil ***

Retraso del
crecimiento?*

Alteraciones de
la memoria
visual y espacial

CONSECUENCIAS EN LA GESTACIN
Mortalidad
materna

- Depresin post parto


- Menor secrecin de leche
- Rechazo de la madre al hijo

Pre eclampsia

Prematuridad

Bajo peso al
nacer

CONSECUENCIAS EN EL ADULTO MAYOR


Aumento de
enfermedad
coronaria e ICC
Aumento de la
dependencia
funcional

Aumento
del riesgo
Demencia

Aumento del riesgo


de delirio

Aumento de la
mortalidad

Aumento
del riesgo
de cadas

ANEMIA FERROPENICA

DIAGNSTICO
VENTAJAS

DESVENTAJAS

PRUEBAS DE DESPISTAJE
Hemoglobina

Barata y disponible

Baja sensibilidad y especificidad

Saturacin de Transferrina

Barata y disponible

Baja especificidad y variacin


circadiana (se confunde con
prueba confirmatoria)
No evaluar

VCM

Barata y disponible

Indicador tardo y de baja


especificidad

Protoporfirina Zinc

Costo asequible y fcil de realizar


en campaas

No discrimina intoxicacin por


plomo

HB Reticulocitaria

Indicador precoz y especfico

Solo en algunos hospitales

PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Ferritina srica

Receptor de Tf srico
Hemosiderina

Estandarizada y cuantitativa

Afectada por inflamacin y


hepatopatas
Evalua el Fe que hemos
consumido en los ltimos 3-6m

Cuantitativa y no se altera por


inflamacin

No estandarizada

Patrn de oro

Instrumentada y dependen del observador


Evalua el Fe que hemos consumido hace 6m para

HEMOSIDERINA
(M. O.)
De 6m para atrs
FERRITINA
De 3-6m

ANEMIA
FERROPENICA

ANEMIA
MEGALOBL.

AUSENTE

AUSENTE

ANEMIA
ENF. CR.

HIERRO
SERICO
De ltimas 48h

AUSENTE

T. I. B. C.
No evaluar

SATURACION
TRANSFERRINA
No evaluar

VAR

VAR

Tincin de Pearls para


Hemosiderina (verde)

La anemia ferropnica cursa con


trombocitosis*****

Nios: 35 % cursa con trombocitosis.


Adultos: 50 75 % cursa con
trombocitosis

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCTICAS


Anemia microctica (VCM < 80 fL)
Ferritina srica
BAJA

NORMAL o ALTA
Hierro srico + Tf

Ferropenia
DISMINUIDAS

NORMAL o ALTA
Dosaje Hb A2 + HbF

Anemia por inflamacin crnica

NORMAL
Mielograma

AUMENTADAS
Talasemia-

SIDEROBLASTOS
Anemia Sideroblstica

NORMAL
Rasgo Talasemia-

ANEMIA FERROPNICA

TERAPIA ETIOLGICA
Hb; VCM; Saturacin Tf,
Ferritina; Receptor de TF srico

Plan de Trabajo Inicial:

Nios y
Embarazadas

Mujeres jvenes

Historia mdica y
ginecolgica detallada
(mestruacin).
Bsqueda de sangre oculta

NEGATIVOS

Tratamiento de
reposicin de
hierro

SIN RESPUESTA

Ac. anti endomisio.


Ac. anti Helicobacter pylori
Ac. anti clulas parietales
Dosaje de gastrina

Varones; Mujeres
Post Menopasicas

POSITIVOS

Ampliar estudios
gastrointestinales
SIN HALLAZGOS

TERAPIA SINTOMTICA
OBJETIVO
Normalizar el nivel de Hb y
restaurar los depsitos de
hierro

Una dosis diaria debe aportar


entre 100 a 200 mg de hierro
elemental x 1-2m, hasta 36m (grave)

RESPUESTA FAVORABLE
Aumento de reticulocitos a
partir del 4to da de
tratamiento y persiste por 12
das
1 reticulocitos
2 Hb
3 VCM

AUMENTO DE LA Hb
Idealmente debe aumentar
0,15 gr/ dL por da y debe
alcanzar sus valores
normales luego de 4 a 10
semanas de tratamiento

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
Debe mantenerse los
suplementos de hierro
durante 3 a 6 meses como
mnimo

TERAPIA SINTOMTICA

CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA A LA TERAPIA ORAL

Persistencia de la hemorragia
Intolerancia a los preparados orales
Toma irregular de la medicacin
Causa oculta de malabsorcin
Diagnstico errneo
Sndromes inflamatorios crnicos
Insuficiencia renal o heptica o DMII o hipotiroidismo
Enfermedades malignas
Consumo de quelantes de hierro

ANEMIA FERROPNICA: TERAPIA PREVENTIVA


FORTIFICACIN DE LA HARINA DE TRIGO

Desde
el
2005,
se
increment la concentracin
de sulfato ferroso a 55 mg/
Kg y se agreg cido flico (1
2 mg/ Kg)
Los nios consumen poca
harina de trigo: < 1 ao:18 gr
y los > 1 ao: 45 gr. El
promedio en la poblacin
general es 110 gr.
(Sanabria H. Anal. Fac. Med. UNMSM. 2007;68(2):185-92)

ANEMIA FERROPNICA: TERAPIA PREVENTIVA


CHISPITAS NUTRICIONALES

MINSA
ESQUEMA PREVENTIVO
DESUPLEMENTACIN

6 23 meses: 1 mg hierro elemental/ Kg por


6 meses por 2 periodos con un intervalo de 6
meses entre cada uno.
Nios con bajo peso al nacer (< 2 500 gr): 2
mg hierro elemental/ Kg desde los 3 hasta los
12 meses
Madres: Durante todo el embarazo hasta el
tercer mes post parto

REQUERIMIENTOS DE HIERRO
USA FDA 2001 (no viene en examen, pero si para enam )
REQUERIMIENTOS
SIN ANEMIA (PO)

REQUERIMIENTOS
CON ANEMIA (PO)

Varones adultos

8 mg

150 300 mg/ da

Mujeres > 50 aos

8 mg

Mujeres 19 50 aos

18mg

Adolescentes

11 15 mg

Nios 7 10 aos

7 10 mg

Embarazadas
Infantes a trmino
Infantes pre termino

15 hasta 27 mg
0, 27 mg
2 -4 mg/ Kg/ da

3 6 mg/ Kg/ da

HIERRO EN LA DIETA

CARNES
CRUDO
(Hierro en mg/ 100 mg)

COCIDO
(Hierro en mg/ 100 mg)

Sangre de Pollo

29,50

27,30

Bazo

28,70

Rellena

16,90

Bonito (pulpa negra)

8,66

Cabeza de Res

0,60

Pota
Camarones

0,50
0,08

0,25

0,10

Pechuga de Gallina

0,80

Mondongo

0,90

Cojinova

1,11

Hot Dog

1,30

Jamonada

1,51

HIERRO EN LA DIETA

VEGETALES
CRUDO
(Hierro en mg/ 100 mg)

COCIDO
(Hierro en mg/ 100 mg)

Maca silvestre

49,90

31,70

Mua seca

22,40

Alfalfa

5,40

Lentejas grandes

4,80

Espinaca

4,60

Nabo

0,10

Lechuga

0,10

Col

0,10

Maz morado

0,20

Papa blanca

0,50

Betarraga

0,80

0,08

0,08

ADMINISTRACIN
DIETA

En teora si es
recomendable con
jugo de naranja, pero
en la prctica no

ADMINISTRACION
MITO 1

Vitamina C: Para mejorar la absorcin del


hierro requiere una dosis mnima de 500
mg con cada dosis de hierro y solo mejora
un 10%, la absorcin.
Por qu? Por que cada naranja contiene
en promedio 69,69 mg de vitamina C. Se
requieren de 7 naranjas como mnimo por
cada dosis.
No se recomienda de manera rutinaria.

ADMINISTRACION
MITO 2

Los EXTRACTOS
La alfalfa trae 35 mg de Fe/ 100 gr PERO tiene
TANINOS (2 5%; suficientes para quelar > 1 gr de
hierro).
Contiene canavanina: reactiva colagenopatas.
Espinaca: Trae 2,7 mg de Fe/ 100 gr. NO tiene ms
hierro que el perejil, acelga, etc.
Contiene cido oxlico: quelante.
La acelga tiene ms hierro PERO .

ADMINISTRACION
MITO 3

LECHE y HIERRO

ADMINISTRACIN
LECHE y HIERRO: no sirve y estorba

Las frmulas tiene ms Fe


s, pero solo se absorbe el
4%, en cambio la leche
materna se abrobe el 50%

TRATAMIENTO
SULFATO FERROSO (VO)
Feo, estrie, gastrolesivo
VO es la mejor va
Va parenteral: se ha retirado
Va EV: cuando hay intolerancia oral

LEUCEMIAS

CLULAS
LINFTICAS

CLULA
MADRE

CLULAS
MIELOIDES

CLASIFICACIN

AGUDAS
Expansin clonal en das
Proliferacin inmadura
>20% blastos

Leucemia linfoblstica aguda


Leucemia no linfoblstica (mieloblstica)
aguda

CRNICA
Expansin clonal en ms tiempo
Proliferacin madura
<20% blastos

Leucemia mieloide crnica


Leucemia linfoctica crnica

LEUCEMIA AGUDAS

LEUCEMIAS AGUDAS
Proliferacin clonal de:
CLULAS HEMATOPOYTICAS INMADURAS, TIPO BLSTICAS (BLASTOS)

Insuficiencia de la mdula sea

Cncer by:
Activacin de oncogenes (1 par)
clonas neoplsicas
Prdida de genes supresores (2
pares) deleccin prdida de la
heterocigoticidad
Factores endgenos
Mutaciones en clulas germinales 5%
Epigentica del cncer 15%
Factores exgenos 80%

Factor a atacar:
ANGIOGNESIS

Mejor pronstico en nios

Diagnstico diferencial:
SD. Mononucleosis infecciosa
Patologa osteoarticular: artritis aguda, osteomielitis, AR dolores seos

FACTORES
PREDISPONENTES

EPIDEMIOLOGA

Son 10% de cncer


Incidencia: 2-3/100000

Nios: Neoplasias
1: leucemias
2: linfomas
3: nm cerebrales
Linfoma: 85% nios

Factores genticos: down


Anomalas cromosmicas: Filadelfia
Inmunodeficiencias congnitas
Radiaciones ionizantes
Frmacos mielotxicos
Enfermedades inmunolgicas
Virus: retrovirus HTLV I (leucemia,
linfoma), HTLV II (leucemia crnica)

L. AGUDAS: (FAB) MORFOLOGA

L. AGUDAS: (EGIL)
INMUNOFENOTPICA
L. MIELOBLSTICAS A.
L. LINFOBLSTICAS A.
L. BIFENOTPICAS A.

LINFOBLSTICAS

L1

Cl pequeas

L2

Cl pequeas y grandes

L3

Leucemia o linfoma de Burkitt


MIELOBLSTICAS

M0

L. AGUDAS (OMS)
L. MIELOIDES A.
L. LINFOIDES A.
- De precursor de cl B
- De precursor de cl T
- De Burkitt
- Bifenotpicas

Mnimaly diferenciada

M1

Sin maduracin (20%) 2

M2

Con maduracin (30%) 1

M3
M4

Promieloctica mejor rpta tto 4; asoc a CID


Mielomonoctica (20%) 3

M5

Monoblasticas

M6

Eritroleucemia

M7

Megacarioblastica

BLASTOS: Leucocitos con ncleos hipercrmicos irregulares

LC o LI 5%

LMA 15%

Leucemia comn en adultos


Incidencia: 3-5/100 mil
Sexo M5:3F
Mediana de edad: 60
Mal pronstico
Dolor seo y articular 25%
El compromiso de LCR es raro
Mielograma:
relacin mieloide/eritroide >1

LLA 80%

Leucemia comn en nios (2-10a)


Rpta a tto 90%, buen pronstico
Adenopatas
Masa mediastnica 10%
Dolor seo infiltracin periostio
Infiltracin meninges y testculos 50%

CLNICA
Sntomas constitucionales:
Prdida peso, sudoracin nocturna, fiebre, astenia, debilidad,
Sntomas por infiltracin de MO: pancitopenia
S. roja anemia: palidez
S. blanca neutropenia: fiebre ( 50%), infecciones
S. plaquetar plaquetopenia: sangrado, petequias, gingivorragia
Sntomas por infiltracin de rgano o tejido:
Hepatoesplenomegalia 60% infiltracin (LLA)
Linfoadenopatas
Dolor seo o articular 40%
Hipertrofia gingival plaquetopenia
Infiltracin piel, mediastino y SNC

Hemograma:
Pancitopenia, bicitopenia
GR: mielocitos, metamielocitos
GR: leucopenia, blastos
P: plaquetopenia severa
Frotis sanguneo:
<20% blastos: leucemia crnica, sndrome mielodisplsico
>20% blastos: leucemia aguda
5-20%: sndrome displsico
Estudios de MO:
Mielograma: blastos >20%dx definitivo
Citoqumica de MO: dx preciso con todos los dems
Citometra de flujo: tipificar la leucemia B o T
Citogentica o inmunofenotpico

LABORATORIO

1 TRATAMIENTO INICIAL
1. Soporte hematolgico
Crioprecipitado
Paquete globular
Plasma
Plaquetas

P
P

P
P
LMA

2. Profilaxis
Ceftriaxona + aminoglucsido
Por la leucopenia infecciones
3. Control de alteraciones metablicas:
hiperuricemia.
Mantener diuresis
Alcalinizacin urinaria
Allopurinol
Hemodilisis en: lisis tumoral,
hiperuricemia o hipercalcemia

LLA

2 TRATAMIENTO ESTNDAR
LMA

LLA

Anticuerpos monoclonales

Frmacos encapsulados en liposomas:


DOXORUBICIN o
DAUNORUBICINA LIPOSOMAL

Inhibidores de proteosoma

Antimetabolitos

Inhibidores de FLT3

Inhibidores de la tirosincinasa: INATIMIB

Inhibidores de histonas deacetilasas

Inhibidores de la gamma secretasa

Inhibidores de farnesyltranferasa

Anticuerpos monoclonales

Frmacos antiangiognicos: BEVACIZUMAB


Oligonucletido antisentido BCL2

TRATAMIENTO: LLA ***


Induccin, (4-6 sem)

Vincristina, prednisona

Profilaxis neuromengea

Metotrexato

Consolidacin

Metotrexato, ciclofosfamida, etc


COMBINACIONES

Mantenimiento, (2-3 aos)

Metotrexato

2 TRATAMIENTO ESTNDAR
LMA
Tto estndar:
70% adultos: rpta completa
40% adultosM: rpta completa
Curacin:
<40% adultos
<10% adultos mayores

LLA
Sobrevida:
Nios en 5 aos: 80%
Sobrevida de adultos: 30%

MARCADOR B:
CD10
CD19
CD22
TDT

MARCADOR T:
CD2
CD3
CD5
CD7
TDT

Tto leucemia promieloctica M3:


ACIDO ALL- TRANS-RETINOICO (ATRA)
Induce la diferenciacin de los blastos promielocticos restauracin de la hematopoyesis
normal
ATRA controla CID y disminuye las complicaciones hemorrgicas.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Edad

LAM

LAL

> 60 aos

<1 o >10 aos

Estado gral

Malo

Evolucin

SMD, NMP

Crisis blstica (LMC)

Afectacin

Snc, piel

Snc, testculo

Leucocitosis

> 20 mil

> 20 mil

M0, M5, M6, M7

L2, L3

Lenta, ERM

Lenta, ERM

FAB
Rpta al tto

LEUCEMIA CRNICAS
MED 5

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

GENERALIDADES
Sndrome mieloproliferativo:
intensa proliferacin granuloctica
Hay leucocitosis inmadura
(mielocitos, metamielocitos)
Otros sndromes
mieloproliferativos:
Policitemia vera
Trombocitosis escencial
Leucemia mieloide crnica

EPIDEMIOLOGA

15% de todas las leucemias


Mediana edad: 45 55 aos
Sexo M2:1F
Incidencia: aumenta con la edad

CLNICA
50% Asintomticos:
por eso el diagnstico se hace por
una hemograma de rutina;
esplenomegalia
50% Sintomticos
Sndrome constitucional
Dolor abdominal esplenomegalia
Dolores seos infiltracin sea

EXAMEN FSICO
Esplenomegalia 50%
Dolor en hipocondrio izquierdo
Dolor abdominal

LABORATORIO
Leucocitosis:
Neutroflica 50 200 mil
Extensin de sangre:
serie mieloide inmadura
(mielocitos y metamielocitos)
Trombocitosis (1 mill)
Fosfatasa alcalina leucocitaria

CITOGENTICA
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Estudio citogentico: (mdula)
Cromosoma Filadelfia: cromosoma 22
con translocacin del cromosoma 9
95% mutado en LMC
PCR o FISH: (sangre, mdula)
Gen ABL-BCR: producto del
reordenamiento de genes del
cromosoma Filadelfia; tiene actividad
de Proteina tirosin kinasa

FASES
1 Fase crnica:
95% pacientes debutan en esta fase
Blastos: 5%
2 Fase de aceleracin:
Sndrome constitucional, esplenomegalia, dolores seos
Blastos en sangre perifrica: 5 - 15%
Blastos en mdula sea: 10 - 20%
3 Fase blstica, o de transformacin a leucemia aguda, o terminal:
Blastos en sangre perifrica: >15%
Blastos en mdula sea: >20% blastos
Blastos + pro mielocitos > 30%: en sangre perifrica
Blastos + pro mielocitos > 50%: en medula sea
Infiltracin blstica extramedular: periostio, ganglios, SNC

TRATAMIENTO

IMATINIB: Cp. 100mg, comp. 400mg VO


Inhibidor de la Protena tirosinkinasa (BCR/ABL)
Tto de primera lnea a todo tipo de pacientes
Indicacin en las tres fases
Condiciona momento adecuado para el alotransplante
Se debe monitorizar el hemograma y la funcin heptica
TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNICA:
nico tratamiento curativo
Solo en <45 aos
HIDROXIREA: Cp. 500mg
Reduccin de leucocitos
Tto de eleccin en pacientes mayores
Dosis de ataque: 30-60 mg/Kg/ d
Dosis mantenimiento: 15-30 mg /Kg/d

PROLIFERACIN LINFOCTICA
INMADURA

LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA

GENERALIDADES
Proliferacin y acumulacin de
linfocitos B de aspecto maduro,
no funcionales
(NCI) Linfocitosis >5x109/L, que
expresan CD5, CD19 y CD23 por
citometra de flujo.

Primera causa de morbilidad y


mortalidad en LLC: Infecciones
Por disminucin de inmunidad
humoral y celular
Por Hipogamaglubulinemia
Agentes: herpes zoster 10%, s.
neumone, s. aureus, h.
influenzae, p. jiroveci

EPIDEMIOLOGA

30% de todas las leucemias


0.8% de todos los canceres
Mediana de edad: 60
Sexo: M2:1F
nica leucemia no relacionada
con radiaciones, agentes
qumicos y citostticos
Incidencia: ms en
inmunodeficiencia

CLNICA

EXAMEN FSICO

25% Asintomtico: por eso el


diagnstico se hace por una
hemograma de rutina

Linfadenomegalia indolora: 40%


Simtrica
Consistencia elstica.

Hepatoesplenomegalia tarda

Esplenomegalia
Hemorragias
Disminucin de peso
Anorexia
Infecciones***

Afectacin renal:
Uropata obstructiva
Pielonefritis
Hiperuricemia

LABORATORIO
Leucocitosis:
Linfocitosis absoluta >15mil
Linfocitosis 5x10 a la 9

CITOGENTICA
Aberraciones genticas, 80 % de
los casos. Ms frecuentes:
11q DEL


Anemia: <11
En 20% de casos
Por hemlisis, infiltracin medular
sea, eritroblastopenia selectiva,
hiperesplenismo
Trombocitopenia: 100mil
Pruebas de funcin heptica y renal
Rx de trax, TAC TAP

13q DEL:
55%
17p DEL


Donde se localiza el gen de
p53
Refractariedad a regmenes
de poliquimioterapia
estndar
Citometra de flujo: CD5,19,23

CLASIFICACIN DE RAI: CORRELACIN DEL


VALOR PRONSTICO DE LLC
ESTADIO

CRITERIOS

SUPERVIVENCIA

Linfocitosis absoluta

> 10 aos

E0 + Linfadenopatas

7 aos

II

EI + Hepatoesplenomegala

7 aos

III

EII + Anemia

0.75 a 4 aos

IV

EIII + Trombopenia

0.75 a 4 aos

CLASIFICACIN DE RAI: CORRELACIN DEL


VALOR PRONSTICO DE LLC

ESTADIO

CRITERIOS

SUPERVIVENCIA

< 3 reas linfoides

12 aos

> 3 reas linfoides

7 aos

Anemia y/o trombopenia

2-4 aos

5 REAS LINFOIDES
Hgado / bazo / ganglios cervicales / axilares / inguinales
Independiente de si la afectacin es unilateral bilateral

2. PARA INICIAR TTO: LINFOCITOSIS + 1 ENFERMEDAD ACTIVA:


Evidencia de enfermedad medular: progresiva
TRATAMIENTO
Esplenomegalia: progresiva o sintomtica.
Adenopatas: masivas progresivas o sintomticas.
Linfocitosis: progresiva, aumento de >50 % en dos meses
Anemia autoinmunitaria y/o trombocitopenia: que responde pobremente
corticoides.
1. FASE ASINTOMTICA:
Hay linfocitosis
Regmemes de monoterapia: CLORAMBUCILO
Observacin del paciente,
sin realizar tto
En pacientes mayores
En anemia y tromcopenia autoinmunitaria CORTICOIDES
Regmenes de poliquimioterapia: FCR (fludarabina-ciclofosfamida-rituximab)
En pacientes jvenes
Rituximab: ab monoclonal anti CD20
Monoterapia: ALEMTUZUMAB (ab monoclonal anti CD20)
En 17p DEL
No responden bien a FC

LINFOCITOS B: maduros, no
funcionales

MIELOMA MLTIPLE
MED 6

DEFINICIN

ETIOLOGA

Neoplasia con proliferacin de clulas


plasmticas linfocitos B de diferenciacin
tarda
Caracterstica: lesiones lticas seas
Enfermedad incurable

Diagnstico diferencial
GMSI
Linfoma maligno
Carcinoma metastsico
Macroglobulinemia de Waldenstrm

Causa exacta no conocida


Radiacin
Inflamacin crnica
Infeccin: VHS-8
Ambientales/Ocupacionales
Causas genticas: clulas plasmticas
anormales

PATOGENIA DE LESIONES OSTEOLTICAS


Clulas plasmtica normal

Proliferacin de linfocitos B

GMSI
(forma de inicio de todo MM)

Mieloma intramedular

Mieloma extramedular

Mieloma mltiple

(no todo GMSI es MM)

CLNICA

C - Hipercalcemia:
Confusin, somnolencia,
estreimiento, nauseas, sed
Evaluar en funcin de la albmina
R - Falla renal:
ERC por cadenas ligeras
Regresan de ERC
A- Anemia
B - Lesiones lticas seas:
Fracturas patolgicas
Dolor seo: principally columna
* Clnica pobre

DIAGNSTICO
Hemograma:
GR: anemia
VSG: , hiperviscosidad
Laboratorio:
Ca: Hipercalcemia
Hiperuricemia: falla renal
(pedir depuracin de creatinina)
Proteinuria de Bence Jones:
Normal: albmina>globulina
Inversin: albmina<globulina
Depsitos de cadenas ligeras (KyL) IRA
Frotis sanguneo
Fenmeno de Rouleaux
(autoaglutinacin)
Imgenes:
Rx: Survey seo
TAC, TH
RMN
SPECT

Mielograma:
>10 a 90% clulas plasmticas
Estudio de Inmunoglobulinas:
IgG, IgA
Normal: albmina > Ig
Inversin: albmina < Ig
Protenograma electrofortico:
Pico gamapata monoclonal (80%)

Inmunofijacin
Mieloma no secretor: 1% de los casos

GAMMAPATAS MONOCLONAL
Proliferacin de linfocitos B clulas
plasmticas que producen:
Inmunoglobulina completa, o
Cadena ligera
Puede detectarse en:
Sangre: Ig completa
Orina: Ig completa, cadena ligera

La gammapata monoclonal no es propia de MM:


1. GMSI: gammapata monoclonal de
significado incierto GMSI 65%
2. Mieloma Mltiple: 15%
Mieloma smouldering
Mieloma no secretor
Mieloma osteoesclertico (POEMS)
Plasmocitoma seo solitario
Plasmocitoma extramedular
3. Leucemia de clulas plasmticas
4. Macroglobulinemia de Waldenstrm
5. Amiloidosis primaria
6. Enfermedad de cadenas pesadas

ESTADIAJE MM
ETAPA

CRITERIO

SUPERVIVENCIA

2m < 3.5 mg/L


Alb > 3.5 g/dL

5a

II

No I ni III

2a

III

2m > 5.5 mg/L

1a

GMSI

MM

<10% CP

>10% CP

ASINTOMTICO

SINTOMTICO

NO CRAB

CRAB

OBSERVACIN

TTO

TRATAMIENTO (COMPLEJO Y MULTIDISCILPINARIO)


1.

2.

3.

Citotxico o quimiteraputico +
Ciclofosfamida
Talidomida
Bortezomib
Corticoides: dxt, pred
(destruccin de blastos)
Inmunomoduladores +
Talidomida
(antiangiognicos) (teratognico)
Lenalidomida
(antiangiognicos) (no teratognico)
Pomalidomida
(antiangiognicos) (no teratognico)
Inhibidores de proteosomas
Bortezomib
(primera lnea) (para transplantes)

Manejar y prevenir:
Nefropata
Osteopatas
Dolor
Infecciones
Neuropatas hipercalcemia
Hiperviscosidad

4.
5.

Interfern
Trasplante MO
Autlogo: by hno
Alognico: txico

TRASTORNOS DE LA
COAGULACIN

DEFECTOS ADQUIRIDOS DE LA
COAGULACIN

DEFECTOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

Trastornos hemorrgicos adquiridos ocasionados por trastornos no congnitos

Trastornos de la coagulacin:
Congnitos: se afecta un solo factor
Adquiridos: se afectan varios factores

Son de tipo: cualitativos y cuantitativos

Por eso el sangrado de


ambos es diferente

PREVENCIN

Dficit de vK en neonatos: administracin parenteral temprana de vK FITOMENADIONA


Alimentacin balanceada de vK: alimentos verdes, hgado
Ausencia de trastornos inflamatorios intestinales que alteren la absorcin y reabsorcin de vK
El resto de casos no son prevenibles: hemofilia adquirida, hepatopatas

ETIOLOGA
DFICIT DE
VITAMINA K

DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN

TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)

INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC

Dficit nutricional: comn en neonatos y ancianos


Trastornos de absorcin de vK: alteraciones intestinales
(dficit de flora bacteriana antibiticoterapia de amplio
espectro) / trastornos de enzimas pancreticas (pancreatitis
crnica)
Trastornos del transporte de vK: hipertensin portal
Hiperconsumo de Vk: cirrosis biliar primaria
Inhibidores de vK: cumarnicos (warfarina), heparina
Dficit de sntesis de protenas de la coagulacin
Hiperfibrinlisis
Hipofibrinogenemia: insuficiencia avanzada, cirrosis, CID
Alteraciones anatmicas pro-hemorrgicas: vrices
esofgicas
Trombocitopenia

Primarios: idiopticos 50%


Secundarios: 50%
- Cncer: neoplasias linfoplasmocitarias (infoma, leucemia)
- Hemoterapia: hemoderivados y hemocomponentes
(plasma y crioprecipitado)
- Enfermedades dermatolgicas inflamatorias
- Gestacin

FISIOPATOLOGA
DFICIT DE
VITAMINA K

DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN

TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)

Falla en la carboxilacin de: FC vKdep

Inhibicin de activacin de:


FC vKdep (II, VII, IX, X)
Protenas S y C (anticoagulantes naturales)

1. Disfuncin hepatocelular dficit de FC:


Hemostasia secundaria defectuosa
2. Formacin de FC anmalos:
Hemorragia, trombosis, mala sntesis de anticoagulantes
naturales
Asimismo hay tendencia a mayor fibrinlisis, con mayor tendencia
hemorrgica.

FC von Willebrand: grupo de protenas y glucosa; VN,0,5-1,0


mg/dL; sntesis en: clulas endoteliales y los megacariocitos
INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC

Infrecuentes, pero con importancia clnica


FC ms afectado: VIII hemofilia adquirida
FC afectado: von Willebrand enfermedad von Willebrand adq
FC afectados: II, V, IX, X, XI

CLNICA

Snd coaguloptico: sangrado a nivel de tejidos


profundos (msculos, articulaciones, vsceras
huecas)

Snd purprico (concomitante):


hemorragia en piel

Hemartrosis (inusual)

Petequias (inusual) trombocitopenia

Sangrado retroperitoneal hemofilia adq


(inusual, mal pronstico)

Hemofilia adqurida
Hemorrgicas en mucosas profundas

DIAGNSTICO

Identificar factores de riesgo para dficit de Vk (etiologa)

Perfil de coagulacin bsico:


(medir la hemostasia, tiempo de sangra)
TP: prolongado
TT: podra ser normal
TTPa: prolongado
Fibringeno srico: podra ser normal,
salvo casos graves

Si presentahiperesplenismo por HTP


trombocitopenia
Dmero-D normal + TT : sugiere
disfibrinogenemia

TT: tiempo de trombina


11-13.5 seg

tiempo de conversin
de fibrinogeno
fibrina (by: trombina)

TP: tiempo de protrombina


12-14 seg

Tiempo de coagulacin
(va extrnseca)

TTPa: tiempo de
tromboplastina activado
20-40 seg

Tiempo de coagulacin
(va intrnseca, va
comn)

HEMOFILIA ADQUIRIDA

TP: normal
TT: normal
TTPa: prolongado
Sin correccin del TTPa en la prueba de mezcla

Prueba de mezcla: me sirve para saber si hay dficit


de FC o inhibidores de FC (doc habla un montn
sobre esto: importante para revisar otro da)

TRATAMIENTO
DFICIT DE
VITAMINA K

DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN

TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)

INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC

vK puede usarse como


antdoto de cumarnicos
VITAMINA K
Sin trastornos de absorcin:
Con trastornos de absorcin:
D.mn: 1mg, 5mg VO
D. mn: 5mg
D.mx: 10mg VO
D.mx: 10mg
Accin: en 24h
EV: 20mg, accin: en 8h
No usar IM
HEMOCOMPONENTES
Plasma fresco:
- Tiene todos los FC
- Dosis: 5-10 ml/kg peso; 1 o 3 unid (1uni=200ml) en 60kg
Plasma residual:
- Disminucin de TP y TTPa mejora clnica
Crioprecipitado:
- En dficit de VIII, hipo o disfibrinogenemias
- 6U/d 70kg, fibring <100mg/dl

Sobrecargar al paciente del factor que esta inhibido


Factor VII
Corticoides e inmunosupresores no sirven

COMPLICACIONES

DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN

DFICIT DE
VITAMINA K

Resistencia a cumarnicos dosis excesiva de vK respuesta


Trombosis venosa profunda

TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)

Hiperfibrinolisis: ms sangrado y sangrado mixto


Reacciones transfusionales
CID

INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC

Sangrado a nivel de mucosas gstrica y urinaria


Sangrado retroperitoneal

PREVENCIN
Dficit de vK en neonatos: administracin parenteral
temprana de vK fitomenadiona
Alimentacin balanceada de vK: alimentos verdes,
hgado
Ausencia de trastornos inflamatorios intestinales que
alteren la absorcin y reabsorcin de vK
El resto de casos no son prevenibles: hemofilia
adquirida, hepatopatas

CONCLUSIONES
Las coagulopatas adquiridas son un grupo de etiologa heterognea que
tienen en comn la ditesis hemorrgica coaguloptica por la deficiencia
cuantitativa de factores de coagulacin o inhibidores adquiridos de la
coagulacin
La hepatopata crnica es la causa ms comn de dichas coagulopatas,
siendo el dficit de vitamina k la nica causa reversible, y la presencia de
inhibidores de factores de coagulacin la de peor pronstico.
El diagnstico implica definir la causa probable de la enfermedad, con el
fin de tratar de revertir el cuadro o tratarlo lo ms eficientemente posible;
parte del tratamiento puede ser la hemoterapia, con sus riesgos
inherentes.

COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA

GENERALIDADES

TIPOS

Trastorno de la hemostasia, de
trombosis hemorragia (causa
de acudir al hospital), by:
1. CID propiamente dicha:
A nivel de microcirculacin
Por activacin de las vas de
coagulacin por diferentes
causas
2. Coagulopata:
By consumo de factores de
coagulacin, y
By fibrinlisis: clnica
inicial, complicacin
hemosttica ms peligrosa*

1. CID clsica o aguda:


Clnica aparatosa hemorrgica
Curso rpido, fulminante
2. CID de baja intensidad o crnica:
En trastornos inflamatorios con
baja secrecin continua de
factores procoagulantes
En: neoplasias
La diferencia est en la velocidad
e intensidad de liberacin de
factores de coagulacin
microtrombos:
1: velocidad galopante, no para

Neoplasias:
ETIOLOGA
Leuc promieloctica aguda***
Adenocarcinomas
Trastornos inflamatorios:
Otras leucosis no-LPA: leucemia
Sepsis
mieloblstica, linfoblstica,
mieloide cr
Traumas/les de tejidos blancos:
Trastornos inmunitarios:
Fracturas masivas
Reaccin aguda transfusional, de
Ciruga traumatolgica y neuroqx
transplante, injerto contra husped
Quemaduras extensas
Enfermedad de Kawasaki
Trombocitopenia heparina
Rabdomiolisis
Frmacos:
Trastornos vasculares:
Antifibrinolticos
Enf de Kassabach-Merritt
Aprotinina
Aneurisma vasos grandes (Ao)
Cumarnicos
Complicaciones obsttricas:
Complejo protrombnico
Drogas: anfetaminas
Embolia de lquido amnitico
Hepatopatas:
Desprendimiento de placenta
Cirrosis, esteatosis
bito fetal)
Falla heptica fulminante
Aborto sptico
Otros:
Txicos:
Shock (choque), SIDR
Transfusin masiva
Veneno de serpiente/abeja

1. CID AGUDA
Estmulos de la etiologa

Generacin de trombina, by zonas


del continente vascular

Alteran el equilibrio hemosttico

Condicin protrombtica difusa

Microtrombosis difusa en vasos


pequeos (arteriolas y vnulas)
En algunas condiciones se
bloquean los mecanismos
anticoagulantes naturales: en
leucemia promieloctica,
endotoxinas bacterianas

Microtrombos: plaquetas + fibrina


organizada (trombo blanco):
Sistema fibrinoltico sobreestimula a:

Fibrina (de microtrombos)

Fibrinolisis masiva, y da:

Grandes cantidades de productos de


degradacin de fibrina (PDF)

Problemas para activacin de


anticoagulantes naturales

Problema galopante

Isquemia transitoria / Dao orgnico

Microtrombosis

Microangiopata trombtica***

1. CID AGUDA
Microtrombosis

Sistema fibrinoltico sobreestimulado

Fibrinolisis masiva

Activa la formacin de fibrina

Causa consumo de fibrina


(consumo de FC)*

Hemorragia difusa o purprica en


rganos vitales
Circulo vicioso

Poiquilocitosis: clulas crenadas,


esquistocitos
Dx diferencial:
Prpura trombtica
tromcitopnica
Uremia hemoltica
En 33% de CID aguda

Complicacin:
Shock
Trombosis de grandes vasos
Embolia cerebral
Peor si hay neoplasia
Mortalidad: 30-80%

2. CID CRNICA
Llamada tambin de baja
intensidad o compensada leve
Solo se da en ciertas
circunstancias:
Snd de muerte fetal
Enf de Kassabach-Merrit
Cnceres slidos, metstasis
La estimulacin de la coagulacin
es insidiosa, a diferencia del
cuadro agresivo de la CID aguda
Se dan la mayora de eventos
fisiopatolgicos de la CID aguda,
pero en menor intensidad y en
ms tiempo

Cuadros isqumicos por


microtrombos: inusuales
Cuadros hemorrgicos tipo
prpura: comn
El consumo de FC y la
trombocitopenia son menos
severas
Cifras de las pruebas de
coagulacin (TP, TTPa, TT,
fibringeno, recuento
plaquetario) no se alteran o se
alteran levemente
Dx: por sospecha, por
trombocitopenia persistente y
progresiva (signo precoz de CID
crnica)

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Por identificacin de los


fenmenos fisiopatolgicos
Por signos y sntomas de:
Ditesis hemorrgicas
purpricas
Coagulopticas
Hiperfibrinolisis

CID y Hepatopata crnica:


Dx diferencial complicado
Laboratorio similar (menos
con CIDa, valores variados)
Clnica*similar (ms con CIDc)
Microangiopatas trombticas:
prpura trombtica
trombocitopnica (PTT)***
Alteracin, consumo Fc: rara
(TT, TTP: no alterado)
Sindrome urmico hemoltico:
Agudo y agresivo como CIDa
Alteracin, consumo Fc: rara
Hiperfibrinolisis: rara
Estos dos ltimos que son
comunes en CIDa, lo
diferencian

LABORATORIO
No hay una prueba nica diagnstica
CID aguda
Prolongacin de los tiempos de
coagulacin (TP, TTPa, TT)
Trombocitopenia (< 100000/cc)
Dmero-D
Productos de degradacin de
fibringeno/fibrina (PDF)
Lmina perifrica: poiquilocitosis,
burr-cell, esquistocitos, clulas
cremadas
Hipofibrinogenemia: inusual;
comn en CID aguda agresiva
antitrombina,
plasmingeno: < 60% normal

CID crnica:
TP, TTPa: normales o elevadas
Dmero-D y PDF
Trombocitopenia: rara
Poiquilocitosis: raro
Sospecha clnica de CID + sin
alteracin de laboratorio
repetir c/ 6-8h evidenciar la
progresin del cuadro (CID
crnica ms discreta que la
aguda)

TRATAMIENTO

1. TTO ANTIHEMORRGICO

1.

Trombocitopenia
En: trombocitopenia severa,
hemorragia activa (<100mil)
Se da: transfusin de plaquetas
simples o afresis
Dosis: 1U de plaquetas
simples/kg peso; hasta 2U

Tto antihemorrgico:
Tto con hemoterapia
(hemocomponentes y
hemoderivados) dirigido a:
Trombocitopenia
Alteracin o consumo de FC

2.

Tto antitrombtico
Tto anticoagulante

2.

Tto de la condicin de fondo que


genera la CID

Coagulopata (mal FC)


(1) En: TP >1.5 veces el basal
Se da: plasma fresco
Dosis: 10-20 mL/kg peso
No usar factores purificados
(complejo protrombnico,
concentrado de factor VIII)
porque no suplementan todos los
factores perdidos
(2) En: hiperfibrinolisis o
hipofibrinogenemia
Se da: crioprecipitado
Dosis: 10U/2-3U plasma fresco

2. TTO ANTITROMBTICO
1. HEPARINA NO FRACCIONADA***
Tratamiento anticoagulantes
Usar solo en CID causadas por:
Leucemia promieloctica
Tumor slido
Trombosis
CyD??
bito fetal
Hemangioma gigante
Prpura fulminante
Dficit congnito homocigoto
de protena C
No dar en CID con otra etiologa

Dosis:
Baja: 5-10 U/Kg/h (EV)
Comparada con: dosis
antitrombtica en TVP
(18U/Kg/h)
Se usa HNF porque tiene un
antdoto seguro: protamina (en
caso de sobredosis)
2. ANTIFIBRINOLTICOS
(EACA, cido tranexmico)
Aplicacin limitada, ms en:
Leucemia promieloctica
Enferm de Kassabach-Merrit
CID crnica.

COMPLICACIONES
Shock
Trombosis de grandes vasos
Embolia cerebral

CONCLUSIONES
Trastorno complejo de la hemostasia donde coexisten cuadros
hemorrgicos y trombticos; originado por una sobreestimulacin no
controlada de la coagulacin; asociada a alguna condicin o enfermedad
de fondo, o complicacin de un cuadro definido.
La microtrombosis diseminada conduce a consumo de factores de
coagulacin con el consiguiente desarrollo de hemorragia tipo purprica
en mltiples puntos.
Dependiendo de la causa desencadenante y de la intensidad de la
estimulacin de la coagulacin, la mortalidad puede alcanzar el 30 a 80%
de casos
El diagnstico consiste en determinar: i) trombocitopenia; ii) trastorno de
la coagulacin, reflejado en la prolongacin de los tiempos de coagulacin
in vitro; iii) hiperfibrinolisis, con el aumento de dmero-d y pdf, y
eventualmente hipofibrinogenemia
El tratamiento consiste en compensar la hemorragia, suprimir la cascada
trombtica cuando sea posible, y eliminar el factor desencadenante

TROMBOCITOSIS
>450mil ?

TROMBOCITOSIS ESENCIAL o PRIMARIA

TROMBOCITOSIS REACTIVA o SECUNDARIA


(la mayora)

por neoplasia

por inflamacin

ETIOLOGA

ETIOLOGA
SEUDO

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOSIS

PRIMARIA

SECUNDARIA

Crioglobulinemia

S. mieloproliferativos:
trombocitosis esencial

Fragmentos citoplasmticos
Inclusiones eritroides
circulantes (Howell-Jolly)

Infecciones crnicas
Inflamaciones crnicas

S. mielodisplsicos:
trombocitosis hereditaria

Hemorragia crnica

Anemia hemoltica
Ag biolgicos circulantes;
equistoc, parsit, grmen
Micropartculas circulantes

Fallas de laboratorio

Neoplasias avanzadas
Frmacos: corticoides,
vincristina, epinefrina

TROMBOCITOSIS ESENCIAL

TROMBOCITOSIS REACTIVA

NO

NO

S (ferrop)

S O N

Trombosis o Hemorragia

Anemia

Leucocitosis

Trombocitosis

Esplenomegalia

NO

Displasia de megacariocitos

NO

Mutacin de JAK2

NO

Requiere TTO

NO

Protena C Reactiva

IL-6 srica

Morfologa Plaquetaria

ANOMAL
NO AGREGA

NORMAL
AGREGA

TROMBOCITOSIS
450mil 1mill

no implica que est ms o menos grave


si tiene ms o menos trombocitosis

TROMBOCITOS
>1mill

Es malo Ya no coagula

Hemorragia

SEUDO ENFERMEDAD DE VON WILLERBRAND

La trombocitosis est captando todos los factores von


willberbrand

Hemorragia
(esta trombocitosis hace como paradoja la hemorragia)

CASOS
Paciente mujer de 65 aos, que acude por presentar prurito generalizado y cefalea pulsatil y
epistaxis a repeticin. Antecedente de HTA no controlada. Hemograma: Hb: 14,5 gr/ dL; VCM: 90
fL; Leucocitos: 16 000/ mL (Abastonados: 5%; Segmentados 80%; Linfocitos: 10%; Monocitos:
5%). Plaquetas: 1 200 000/ Ml

TROMBOCITOSIS ESENCIAL O PRIMARIA

Paciente varn de 65 aos, con cuadro de cefalea, irritabilidad emocional, parestesias y


calambres de manos y piernas. Hemograma: Hb: 8,5 gr/ dL; VCM: 75 fL; Leucocitos: 10 000/ mL
(Segmentados 85%; Linfocitos 15%); Plaquetas: 500 000/ mL.

TROMBOCITOSIS REACTIVA O SECUNDARIA

TROMBOCITOPENIAS

<100mil

SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL


Bazo
Hgado
Linfticos

ETIOLOGA

De origen:

MEDULAR

Vida plaquetaria: normal


Megacariocitos: disminuidos o ausente

Causas:
Depresin medular frmacos, txicos, radiaciones, infecciones
Infiltracin medular infiltracin: mieloptisis
Insuficiencia medular congnita

PERIFRICA

Vida plaquetaria: normal


Megacariocitos: elevados o normales

Causas:
Inmunolgicas: PTI trombocitopenia inmunolgica o autoinmune
Hiperconsumo: hiperesplenismo (hepatopata crnica), microangiopatas
(PTT prpura trombtica trombocitopnica), CID, HD

Trastorno adquirido

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
O INMUNOLGICA (PTI)

Primaria a:
Factores autoinmunes:
autoanticuerpos plaquetarios

Secundaria a:
LES, VIH, VHC, Hp, VH
Sndrome fosfolipdico
Anemia hemoltica coombs+
Sndrome de Evans
Frmacos
Neoplasia

No liberacin de
plaquetas del
megacariocito ???

PTI

Aguda (sangrado activo): en nios

PTI
Crnica (sangrado pasivo) : adultos

Destruccin plaquetaria

APLASIA MEDULAR
POR FRMACOS

CLNICA

Sangrado visible:
Petequias, equmosis
Colecciones
Epistaxis, gingivorragia
Hemorragia rectal, conjuntival
Hematemesis, hemoptisis, melena
Hemorragias mucocutneas*

Sangrado no visible:
Dolor abdominal sbito
Sangrado retroperitoneal: dolor lumbar
Equmosis en flancos, periumbilical

DIAGNSTICO
Laboratorio:
GR: normal
GB: normal
P: plaquetopenia
Autoanticuerpos plaquetarios
Haptoglobina: normal

TRATAMIENTO
1.

2.

Buscar infeccin por VIH y VCH


No hacer aspirado de MO

1.

2.

PRIMERA LNEA
PTI con sangrado; agudo:
Dexametasona
A pulsos 40mg/da/3-4d
Alterno: metilprednisolona
PTI sin sangrado; crnico:
Prednisona
1-2mg/kg/da/21d
Inmunoglobulina
En: contraindicacin de corticoides
+ corticoides en: hemorragia cerebral
SEGUNDA LNEA
Esplenoctoma
Pq es el rgano que destruye
En: no rpta a anteirores
Estimulacin de trombopoyetina
Con Romyplostin

Es una MICROANGIOPATA
Emergencia
Pronstico malo
Formacin de trombos plaquetarios en microcirculacin

PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA

Congnita: Sn de Upshaw-Schulman
Idioptica o primaria
ADAMS-13
Adquirida: Adultos

PTT
Secundaria
ADAMS-13 normal

Infecciones: coli, VIH


Neoplasias
Enfermedades del tejido conectivo
Frmacos

CLNICA

A = Anemia hemoltica microangioptica


T = Trompocitopenia perifrica
T = Trastornos neurolgicos
F = Falla renal aguda
F= Falla cardaca
F = Fiebre

EQUISTOCITOS

GLOMRULOS MALOS

DIAGNSTICO
Laboratorio:
GR: anemia (reticulocitos, equistocitos)
GB: leucopenia o no
P: trombocitopenia
Haptoglobina

ADAMS-13:
Normal en plasma 50-170%
Detecta autoAb IgG

Ruptura de multmeros del factor VW

ADAMS (<50%) en PTT

Hemorragia
Cuando el paciente mejora ADAMS

Lmina perifrica:
Equistocitos
Otros:
rea y electrolitos
Troponina
DHL
Screening de auto anticuerpos
Test de funcin tiroidea
Hemostasia: normal

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Emergencia mdica
Dx clnico, fsico
Laboratorio, frotis
Iniciar tratamiento con recambio plasmtico
Serolgicas VIH, VHB VHC, test de embarazo
Muestras pre-tratamiento medir actividad
ADAMTS13 y anti-ADAMTS13

TRATAMIENTO
1. Plasma fresco congelado (5,7,8,9,10,11)

2. Crioprecipitado (VIII)

3. Pulsos de Metilprednisolona

4. Paquete globular depende de la anemia

5. Heparina (noxaparina) para prevenir trombosis si el paciente sali de la crisis

En mujeres, descartar que no sea sindrome de /jelt/, preeclampsia, higado graso gestante