Medication Error Reporting Systems

(MERSs)

Oleh: Kelompok 11

Latar belakang
PATIENT SAFETY
Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil

Tujuan

Terciptanya
budaya
keselamatan
pasien (KP) di
RS

Meningkatnya
akuntabilitas RS
terhadap pasien
dan masyarakat

Menurunnya
kejadian tidak
diharapkan
(KTD) di RS

Terlaksananya
programprogram
pencegahan
sehingga tidak
terjadi
pengulangan
KTD

The nine Patient Safety Solutions, WHO Collaborating

Centre for Patient Safety, 2 May 2007
1. Perhatikan nama obat yang rupa dan ucapan mirip
(look-alike, sound-alike medication names).
2. Pastikan identifikasi pasien.
3. Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan pasien.
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang
benar.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated).
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan
pelayanan.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube).
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

Langkah-langkah pencapaian Patient Safety

menurut Hasting G, 2006:
Mengembang
kan pemimpin
keselamatan
pasien kelas
atas
Libatkan
pasien
dalam upaya
keselamatan

Build
implementati
on
knowledge

Memfokuskan
kembali pada
keselamatan

Patient
safety

Use
systemswide
approaches

Think small and

make the right
thing easy to do

Mendorong
pelaporan
yang terbuka

Membuat
data
mengambil
prioritas

Mengapa MERSs penting ?

1.
2.

Menurunkan insiden ME

Meningkatkan mutu pelayanan

3.

Memonitor upaya pencegahan terjadinya

kesalahan

4.

Mendorong dilakukannya investigasi lebih

lanjut

MERSs
Medication Error Reporting Systems
(MERSs) / Sistem Pelaporan Medication Error
pada saat ini jarang dilakukan dalam sistem
pelayanan kesehatan.
Beberapa negara telah mengadakan sistem
pada level lokal maupun nasional untuk
mempelajari faktor-faktor yang berhubungan
dengan medication error dan untuk mengambil
tindakan untuk mencegah terjadinya kesalahan.

Peran MERSs
Sistem pelaporan medication error
bertujuan
memberikan
kemungkinan
perlindungan keselamatan pasien terbaik
dengan membantu semua yang terlibat
mengetahui tentang:
Resiko potensial
Error yang sebenarnya
Penyebab kesalahan
Pencegahan pengulangan kesalahan

Tujuan MERSs
Institute of Medicine (IOM), 1999 menjabarkan ada
2 tujuan utama program pelaporan :
Mempertahankan
tanggung
jawab
penyedia
jasa
kesehatan
dalam
pelaksanaan kewajiban dan keselamatan
pasien
Tujuan

Menyediakan informasi untuk pedoman

pengembagan
pengetahuan
dan
peningkatan keselamatan pasien.

Akan tetapi, banyak rumah sakit yang menentang

dikarenakan ketakutan ADEs akan tersingkap di
hadapan publik.

Tambahan
fitur yang akan memfasilitasi
penggunaan sistem pelaporan dan akan membantu
dalam perolehan informasi yang diperlukan termasuk:
kemudahan penggunaan
ketersediaan bentuk elektronik dan kertas
standard taxonomy
keparahan hasil
data yang dapat dicari dan didapat kembali
laporan secara berkala
analisis sumber penyebab.

Tipe MERSs
Berdasarkan
ruang lingkup
pelaporan

Berdasarkan
media pelaporan

National

Paper

Institutional

Elektronik

USP-ISMP Medication
Errors Reporting
Program (MERP)

FDA-MedWatch

1. National
Medmarx
CMIRPS
(Canadian Medication
Incident Reporting and
Prevention System)

1. NASIONAL
A. USP-ISMP Medication Errors Reporting Program
(MERP)
Program pelaporan ME di USP bekerja sama
dengan ISMP MERP dapat:
Menentukan penyebab kesalahan dan mencari solusi

karena independen dengan lembaga lain.

Menganalisis laporan untuk memberikan informasi
tentang jenis, penyebab, dan pencegahan kesalahan.
Melakukan investigasi individu dan tindak lanjut karena
memiliki sejumlah laporan.

B. FDA-MedWatch
FDA mempunyai program MedWatch yang menangani
pelaporan adverse drug reaction (ADR)
Tujuan:
Untuk
mengizinkan
profesional
kesehatan
dan
masyarakat melaporkan ME dan produk-produk medis
yang berbahaya.
Menyediakan informasi tentang peresepan, obat-obatan,
peralatan
medis,
produk-produk
nutrisi
seperti
suplemen makanan, dan kosmetik

C. Medmarx
Dibuat pada tahun 2000
Aplikasi database yang anonim dan berbasis

internet yang dirancang untuk melaporkan dan

mendeteksi pelaporan adanya kesalahan
pengobatan melalui internet
Dirancang untuk penggunaan di Rumah sakit

D. CMIRPS
Dirancang untuk mengurangi biaya-biaya akibat
kesalahan pengobatan melalui usaha kolaboratif antara industri,
tenaga kesehatan dan pasien.
Tujuan:
untuk mengidentifikasi kejadian ME
untuk mengedukasi tenaga kesehatan
Pelaporan ME ini diharapkan dilakukan secara baik dan
efektif sehingga dapat digunakan untuk menemukan akar
penyebab kesalahan.
Untuk belajar dari kesalahan, para profesional kesehatan
yang terlibat dalam pelaporan seharusnya diberikan umpan balik
sebagai hasil dari analisis kesalahan. Pelaporan ME sebaiknya
dibuat semudah mungkin untuk memastikan tidak ada kesalahan
yang tidak dilaporkan.

Anonymous selfreports

Incidents reports

2. Institusional
Critical-incident
technique

disgused
observation

2. INSTITUTIONAL
A. Anonymous self-reports
Dalam sistem ini, seseorang yang menemukan atau
melakukan kesalahan dapat melaporkannya tanpa
memberitahu namanya. Hal ini bertujuan untuk
menghindari resiko bagi si pelapor sehingga ada
peningkatan pelaporan kesalahan yang terjadi.
Meskipun hal ini menguntungkan tetapi ada juga
beberapa kasus ME yang tidak dilaporkan khususnya
pada kasus kategori C (tidak menyebabkan bahaya bagi
pasien).

B. Incidents reports
Merupakan suatu sistem pelaporan yang
paling sering digunakan. Dalam sistem ini,
kesalahan-kesalahan ditulis sebagai laporan resmi
dan sering digunakan untuk memenuhi kebutuhan
the Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO). Dalam sistem
ini, kesalahan yang tidak dilaporkan cukup tinggi.

C. Critical-incident technique
Teknik ini menggunakan observasi dan
wawancara terhadap profesional yang terlibat dalam
ME untuk menganalisis dan mengidentifikasi
kelemahan dari sistem. Metode ini menggunakan
laporan kesalahan oleh sistem lain sebagai usaha
untuk memberikan solusi bagi masalah penggunaan
obat yang ada.

D. Disgused observation

Bukan
mengandalkan
individu
untuk
melaporkan kesalahan, metode ini menempatkan
si pengamat di antara profesional kesehatan untuk
mengamati kejadian kesalahan. Tujuan observasi
ini tidak diketahui oleh profesional kesehatan
kemudian kesalahan direkam dan dilaporkan.
Metode ini lebih dipercaya daripada metode yang
lain, tetapi metode ini memakan banyak waktu dan
mahal.

1. Paper

2. Elektronik
Melaporkannya secara online.
contoh:
www.nccmerp.org
Medicationreport.online
Contact information for MedWatch:
Fax: 1-800-FDA-0178
Phone: 1-800-FDA-1088
Internet: www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm

Form pelaporan ME nasional

malaysian MERS form.docx
indonesia MESO form.docx

IOM merekomendasikan
pelaporan ME yaitu:

dua

program

Mandatory
Program
Program
Voluntary
Program

Di Amerika saat ini, kedua progam pelaporan

ini di operasikan.

1. Mandatory Reporting Program

Biasanya

dijalankan oleh departemen kesehatan

negara
Profesional kesehatan dan sistem kesehatan jarang
menerima umpan balik
Departemen kesehatan biasanya membuat beberapa
temuan publik tetapi melindungi informasi rinci dari
penemuan hukum
Organisasi dapat mengecilkan untuk menghindari
hukuman, tindakan hukuman , dan pengawasan hukum
dan publik

2. Voluntary Reporting Program

Voluntary systems umumnya lebih berhasil daripada mandatory
systems karena :
Laporan datang dari praktisi garis depan yang dapat menggambarkan
kondisi yang menyebabkan kejadian tersebut dan memberikan informasi
rinci.
Kesimpulan bisa ditarik tanpa menunggu banyak laporan Informasi, yang
berguna untuk segera membuat rencana untuk perbaikan.
Ada kepercayaan antara pelapor dan penerima.
Sistem dianggap kredibel.
Pendekatan non-hukum yang mengakui bahwa kesalahan manusia tidak
bisa dihindari.
Analisis berorientasi pada sistem atau proses dari pada hasilnya.
Upaya pengurangan kesalahan tidak ditargetkan pada individu tetapi ke
arah penguatan sistem untuk mengurangi kemungkinan kesalahan.

Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien

(KP) di rumah sakit (Internal)

insiden
(KNC/KTD/Kejadian
Sentinel)

Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden

( isi formulir dan
diserahkan ke APA)

Tim KP RS
menganalisis lagi
hasil investigasi dan
laporan insiden

Dilihat hasil
investigasi dan
dilaporkan ke tim KP
di RS

APA memeriksa
laporan ( melakukan
grading risiko)

Tim KP RS menganalisis lagi

hasil investigasi dan laporan
insiden

Untuk grade kuning/merah,

Tim KP di RS akan
melakukan Root Cause
Analysis (RCA)

Hasil Root Cause Analysis

(RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan
kepada direksi

Tim KP di RS akan membuat

laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa:
petunjuk/safety alert

Rekomendasi untuk
Perbaikan dan
Pembelajaran diberikan
umpan balik kepada instalasi
farmasi

APA akan membuat analisis

dan tren kejadian di satuan
kerjanya, monitoring dan
evaluasi perbaikan oleh Tim
KP di RS

Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal)
Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar

masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan

oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke
KKPRS dengan mengisi formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir
ke alamat Sekretariat KKP-RS.

Tindakan yg dilakukan setelah diketahui

tingkat dan bands risiko
Ekstrim (sangat
tinggi)

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari.

Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampa
ke direktur.

High (tinggi)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari

kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen.

Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana,

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko.
Low (rendah)

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana,

paling lama 1 minggu, diselesaikan dengan
prosedur rutin.

Panduan Penyusunan Sistem Pelaporan yang

efektif
Institute for Safe Medication Practice (ISMP) memberikan
beberapa prinsip sebagai panduan dalam menyusun sistem
pelaporan ME yang efektif:
pelaporan bersifat sukarela
melibatkan partisipasi aktif dari para profesional kesehatan dan
konsumen
menyediakan pilihan anonim bagi pelapor
secara jelas tidak memberikan hukuman dalam hal pelaporan
meyakinkan pelaporan baik kesalahan potensial
maupun
kesalahan sebenarnya serta cedera yang dialami pasien atas
kesalahan yang dilakukan
ada umpan balik dari analisis kesalahan dan memberikan
rekomendasi dari waktu ke waktu.

Hambatan dalam pelaporan ME

Budaya menyalahkan

Kebiasaan menyalahkan harus diubah demi keselamatan

pasien,
dengan
mendorong
pelaporan
kesalahan
pengobatan baik yang disertai kerugian atau tidak.
Kurangnya kepemimpinan
Farmasis menyadari kebutuhan terhadap pelaporan ME
dan kesediaan untuk memperbaiki diri untuk perbaikan
sistem. Tujuan ini tidak dapat dicapai tanpa adanya
kepemimpinan dan dukungan organisasi. Staf administrasi
dan staf medis senior harus memberikan kepemimpinan
yang dibutuhkan untuk memastikan komitmen dan
menyediakan dukungan infrastruktur untuk menciptakan
dan mempertahankan keselamatan pasien.

 Kurangnya perlindungan hukum

Di Kanada, banyak provinsi tidak memiliki perlindungan hukum untuk

laporan internal rumah sakit dan peer-review. Hal ini telah
menghambat praktisi dan rumah sakit dalam pelaporan kesalahan.
Di AS, beberapa negara memiliki keterbatasan institusi perlindungan
peer-review. Laporan Institute of Medication (IOM) yang pertama
meminta dorongan legislatif untuk memperpanjang perlindungan peerreview terhadap informasi termasuk dalam sistem pelaporan sukarela,
sehingga para pelapor akan dilindungi.
Pembandingan kesalahan
Tingkat ME berdasarkan pelaporan tidak memberikan ukuran valid
terhadap keselamatan pasien. Tingkat kesalahan yang tinggi bisa
menunjukkan baik praktek yang tidak aman, atau adanya suatu
kebiasaan organisasi yang mendorong pelaporan kesalahan. Demikian
pula, tingkat kesalahan rendah bisa menunjukkan baik keberhasilan
dan keamanan praktek, atau adanya hambatan terhadap pelaporan
kesalahan.

 Takut terhadap konsekuensi / tuntutan hukum

Kurangnya waktu untuk melaporkan kesalahan

pengobatan
Kurangnya pelatihan bagi para profesional kesehatan
dalam pelaporan ME
Pandangan bahwa kesalahan adalah kegagalan dan
hanya dibebankan pada satu orang saja
ketakutan bila dilakukan pelaporan akan mengungkap
keburukan personil atau tim dalam suatu sarana
pelayanan kesehatan
kurangnya sumber daya
ketakutan laporan disebarluaskan untuk tujuan
merugikan
pelaporan tidak memberi manfaat langsung bagi pelapor
kurang jelas batasan dan kapan laporan dibuat

Hambatan pribadi Praktisi dalam Pelaporan ME

Hal lain yang menyebabkan sistem pelaporan ME tidak dapat
terlaksana dengan baik adalah habatan pribadi dalam diri praktisi, di
antaranya:
Rusaknya reputasi
Ketakutan akan hukuman dari pasien maupun keluarga pasien
Ketakutan tidak terjalinnya komunikasi yang baik
Ketakutan harus menghadapai emosi, baik dari pihak yang
menerima maupun dari dalam diri sendiri
meyakini keterbukaan dengan pasien maupun keluarga pasien
tidaklah perlu
Keyakinan yang tidak berdasar bahwa mereka tidak memiliki kaitan
terhadap kejadian kesalahan tersebut
Keyakinan yang tidak berdasar bahwa kejadian kesalahan tersebut
tetap akan terjadi

Solusi
Dilakukan
meliputi:

sesi

debriefing.

Edukasi

staff yang

Menggunakan istilah yang sesuai dan bahasa yang positif.

Aktif mempelajari halangan/ hambatan komunikasi yang
berkaitan dengan medication error.

Konseling pribadi untuk memberi dukungan terhadap

seluruh staf yang terlibat dalam ME yang terjadi
Budaya aman harus dibentuk oleh semua
pemimpin/pelopor yang mendukung pelaporan ME
Jaminan keterbukaan terbukti merupakan tantangan
karena para praktisi masih waspada keterbukaan
kepada kolega atau atasan merupakan kesalahan,

Kesimpulan
Jika terjadi suatu kesalahan dalam
pengobatan kita sebagai profesional
kesehatan maupun sebagai pasien harus
melaporkannya untuk mencegah atau
mengurangi
terjadinya
kesalahan
pengobatan yang sama pada waktu yang
berbeda. Walaupun kesalahan tidak bisa
dihindari tetapi bisa dicegah atau dikurangi
dengan melakukan sistem pelaporan ME.